APPENDICITIS ACUTA

Symptomen

< pijn aanvankelijk in de regio epigastrica, later zich verplaatsend naar de rechter onderbuik, anorexie, misselijkheid, braken, subfebriele temperatuur, peritoneale prikkeling (drukpijn en passief spierverzet) in de rechter onderbuik

< laboratoriumonderzoek: leukocytose, normale bloedbezinking, CRP

< bij twijfel over de diagnose kan aanvullend onderzoek verricht worden:

- echografie

- buikoverzichtsfoto, staand en liggend

- CT-scan bij aspecifiek verhaal en zieke patiënt

- gynaecologisch consult

- laparoscopie (evt. laparoscopische appendectomie)

< bij premenopauzale vrouwen waar de diagnose appendicitis wordt overwogen, is het sterk aan te bevelen eerst een diagnostische laparoscopie te verrichten. Dit reduceert het aantal verwijderde, niet ontstoken appendices in deze patiëntengroep.

Therapie

Bevestiging diagnose m.b.v. laparoscopie

< Bij appendix sana: géén appendectomie

< Bij appendicitis open of laparoscopische appendectomie naargelang de expertise van het operatie team

Operatie

OPEN APPENDECTOMIE

< Antibiotica bij inleiding.

< Palpatie rechter onderbuik. Indien groot infiltraat, conservatieve behandeling

< Huidincisie over McBurney: twee vingers (2-3cm) mediaal van de spina iliaca anterior superior dextra en loopt in de huidlijn, dus vrij horizontaal.

< De aponeurose wordt in de vezelrichting geopend.

< Vezels van de m. obliquus abdominis internus en m. transversus abdominis worden in hun vezelverloop gekliefd.

< Openen peritoneum.

< Hierna wordt het coecum geïdentificeerd (let op de taenia). Vervolgens wordt het coecum tussen duim en wijsvinger genomen en buiten het peritoneum geluxeerd en de appendix gemobiliseerd.

< Er wordt een klem geplaatst op de top van het mesenteriolum en de appendix wordt op deze wijze gestrekt.

< Skeletteren van de appendix aan de basis van de appendix over de coecum pool heen (kortste weg).

< Indien de appendix retrocoecaal is gelegen en is ingekapseld in verklevingen, kan de appendix eventueel antegraad werkende vanaf de basis verwijderd worden..

< Tabakszaknaad (=beursnaad) om de basis van de appendix in het coecum (facultatief).

< De basis van de appendix wordt van een ligatuur voorzien. Vervolgens klieven van de appendix.

< Instulpen stomp (facultatief).

< Buik sluiten in lagen. De huid met intracutaan monocryl

Geperforeerde appendix

In geval van een gangreneus ontstoken appendix of bij een perforatie wordt voor het sluiten van het peritoneum de buik gespoeld (cavum Douglasi) met warme fysiologische zoutoplossing totdat heldere vloeistof in de zuiger terugkomt.

Voorts:

< wordt de huid wordt niet gesloten

< therapeutisch geven van antibiotica

Carcinoïd van de appendix

Indien bij operatie de verdenking rijst op een carcinoïd van de appendix wordt een vriescoupe verricht. Is deze positief, dan wordt aansluitend overgegaan tot een ileo-coecaal resectie (indien tumor > 1 cm of niet radicaal te verwijderen). Is er twijfel over de diagnose of is de vriescoupe niet mogelijk, dan wordt een appendectomie verricht en de definitieve PA afgewacht.

Appendix sana

Wordt bij operatie een niet ontstoken appendix gevonden, dan volgt controle van het coecum en het laatste deel (ca. 100 cm) van het ileum. Gekeken wordt naar:

< Meckels divertikel

Dit behoeft niet gereseceerd te worden. Bestaat die noodzaak om een bepaalde reden wel, dan wordt het divertikel in de lengterichting van de darm gereseceerd en het defect wordt dwars gesloten met 1-rijïg doorlopend PDS 3 x 0

< Lymfadenitis mesenterialis

< Morbus Crohn (indien geen passagestoornis of ileus: geen acute resectie)

< Afwijkingen aan rechter adnex of uterus (consult gynaecoloog)

< Afwijkingen aan de galblaas

N.B.: 1. Appendix toch verwijderen bij wisselsnede op McBurney, echter niet bij laparoscopie.

2. Indien de coecumpool geïnfiltreerd is als gevolg van de appendicitis en geen zekere stompsluiting kan worden verkregen, kan men een coecumpool resectie of eventueel zelfs een ileocecaal resectie uitvoeren.