Benigne focale leverafwijkingen (solide)

Benigne focale leverafwijkingen (solide)

Hepatocellulair adenoom

Dit is een benigne afwijking bestaande uit normale levercellen welke gerelateerd is aan het gebruik van hormonen, zoals orale anticonceptiva en anabole steroïden. Het is een zeldzame afwijking die meestal (95%) bij vrouwen voorkomt. In 30% zijn er meerdere laesies aanwezig. Klachten treden meestal niet op tenzij er een complicatie zoals een bloeding of ruptuur optreedt. Het pil-adenoom kan in grootte afnemen door het staken van de anticonceptiva. De laesie kan echter ook spontane in regressie treden. Zwangerschap kan de groei stimuleren en de risico’s hiervan dienen besproken worden.

De diagnostiek bestaat uit echografie, meerfasen CT-scan en evt. MRI. Differentiatie met FNH kan moeilijk zijn. Er bestaat een kans van 5% op maligne ontaarding zodat bij een diameter >5 cm geadviseerd wordt tot resectie, met een krappe marge. Ook bij klachten zoals pijn of bloeding kan een resectie overwogen worden. Transarteriele embolisatie is de voorkeursbehandeling indien in een adenoom een bloeding ontstaat. Ook wordt deze techniek steeds vaker gebruikt om adenomen te doen slinken.

Focale nodulaire hyperplasie(FNH)

Dit een benigne afwijking van de lever waarbij geen kans bestaat op maligne ontaarding. Slechts in 20% van de patiënten bestaan er klachten zoals pijn in de bovenbuik. Middels meerfasen CT-scan of MRI kan de diagnose meestal gesteld worden. Karakteristiek hierbij is de ‘central scar’ die als een stervormige fibrotische kern zichtbaar is. Een enkele keer kan met nucleaire geneeskunde de diagnose bevestigd worden. De trias hypervascularisatie, normale of verhoogde opname van colloïd en normale of verlaagde opname met vertraagde uitscheiding van HIDA zou typisch zijn voor een FNH. Er bestaat geen indicatie voor chirurgie indien er geen klachten (mmestal pijn) bestaan en als de diagnose vaststaat. Differentiatie tussen FNH en adenoom kan moeilijk zijn. Indien aan de diagnose getwijfeld wordt dient histopathologisch onderzoek te worden verricht.

Hemangioom

Het hemangioom van de lever is een goedaardig proliferatie van dunwandige bloedvaten dat meer bij vrouwen dan mannen voorkomt. De meeste hemangiomen in de lever zijn asymptomatisch en worden bij toeval gevonden. Zij behoeven dan ook geen behandeling. De kans op bloedingen of ruptuur is waarschijnlijk minder dan 1% en rechtvaardigt geen preventieve behandeling. Alleen indien er klachten bestaan van pijn in de bovenbuik of compressie van maag en duodenum dient resectie overwogen te worden. Door de trage bloedstroom in het hemangioom geeft dit een karakteristieke aankleuring op CT scan en MRI na contrasttoediening. Soms worden calcificaties in de laesie gevonden die met echografie gezien kunnen worden waargenomen. Differentiatie met ander soorten laesies is meestal niet moeilijk. Hemangiomen komen frequent multipel voor (20%).

Focale steatose en non-steatose

Steatose is een verhoogde stapeling van triglyceriden in de lever welke vooral gezien wordt bij adipositas, alcoholmisbruik, ontregelde diabetes, dyslipidaemie, chemotherapie en het gebruik van coticosteroïden. Meestal is de steatose homogeen verdeeld maar soms ontstaan gebieden met steatose (focale steatose) of worden juist gebieden gespaard (focale non-steatose). Soms kan het moeilijk zijn deze gebieden te differentiëren van andere laesies zoals hemangiomen en metastasen.

Benigne focale leverafwijkingen (cysteus)

Levercyste (niet parasitair)

Een eenvoudige levercyste is een benigne afwijking die bekleed is met galgangepitheel terwijl er meestal geen verbinding (meer) bestaat met de galwegen. De incidentie wordt geschat op 2-5% van de populatie. De cystes kunnen multipel voorkomen, soms in het kader van polycysteuse leverziekte en bij de ziekte van Caroli. Hoewel steeds vaker een CT scan of MRI vervaardigd wordt is echografie meestal voldoende als diagnosticum en met name bij kleine laesies (<1 cm) gevoeliger om te differenteren tussen andere focale afwijkingen. Alleen symptomatische cysten behoeven therapie, waarbij percutane punctie met sclerosering met alcohol of tetracycline de voorkeur geniet. Bij falen hiervan of recidievering kan de cyste chirurgisch worden gedecapiteerd. Deze operatie kan laparoscopisch uitgevoerd worden waarbij het dak van de cyste wordt verwijderd zodat de inhoud in de buikholte wordt opgenomen. Van belang is de cyste ruim te openen om de recidiefkans zo klein mogelijk te maken. Eventueel kan omentum in de holte gebracht worden. Bij multipele cysten moeten de tussenschotten worden gekliefd waarbij gedacht moeten worden aan de mogelijkheid dat zich hierin bloedvaten en galtakken kunnen bevinden.

Maligne degeneratie is extreem zeldzaam maar onderscheid moet gemaakt worden met het zeldzamere cystadenoom welke wel maligne kan ontaarden tot een cystadenocarcinoom. Deze tumor gaat uit van de intrahepatische galwegen en kenmerkt zich door een dikkere onregelmatige wand. De therapie van deze laesies bestaat uit een radicale resectie waarna de prognose goed is.

Echinococcuscyste (hydatide cyste)

Deze parasitaire infectie komt in Nederland vrijwel uitsluitend bij immigranten uit Marokko en Turkije voor. De mens is een tussengastheer waarbij het larvestadium cysteuze lesies in de lever kan veroorzaken. De cyste bestaat uit een dunne buitenste laag en een binnenste kiemlaag (endocyste) waarin zich de scolices (larven) bevinden waaruit nieuwe dochtercysten kunnen ontstaan. De cyste wordt omgeven door een pericyste bestaande uit bindweefsel van de gastheer. Complicaties zijn ruptuur naar de buikholte of galwegen waarna secundaire infectie van de cyste kan volgen.

De indirecte hemagglutine-test (IHAT) en de ELISA hebben beide een sensitiviteit van 89% bij het aantonen van leverechinococcen. Echografie kan de diagnose in 75% goed stellen, zeker in combinatie met serologie (93%). Echografie speelt ook een belangrijke rol bij het vervolgen na therapie. De behandeling van deze parasitaire infectie bestaat uit langdurige therapie met Albendazol (2x dd 400 mg), welke in 75% succesvol de parasiet doodt. De behandeling van de symptomatische cyste kan chirurgisch of met de PAIR-methode (Punctie/Aspiratie/Instillatie/Reaspiratie) gebeuren. Bij deze laatste methode wordt de cyste onder echografische controle percutaan aangeprikt en leeggezogen. Vervolgens wordt de cyste enige tijd gevuld met alcohol of hypertoon zout (10% NaCl) om sclerosering (en doden van de parasiet) te bewerkstelligen. Uit prospectief vergelijkend onderzoek is gebleken dat deze methode even effectief is als chirurgie, maar dat er minder complicaties (32% vs 84%) optreden en derhalve de therapie van eerste keuze is. Als de PAIR methode niet mogelijk is doordat er te weinig ‘bedekkend’ leverweefsel op de punctie plaatst aanwezig is of omdat de cyste verbinding heeft met de galwegen zal chirurgische therapie noodzakelijk zijn. Deze bestaat uit resectie, pericystectomie (excisie cystewand) of endocystectomie indien de wand infiltreert in grote bloedvaten zoals de vena cava. Aangezien spill van de cyste-inhoud de parasitaire infectie kan verspreiden of zelf een anafylactische shock kan veroorzaken dient spill te allen tijden vermeden te worden. Om deze complicaties te voorkomen kan het operatiegebied met in hypertoon zout gedrenkte gazen afgeschermd worden en dient de cyste eerst leeg gepuncteerd te worden om vervolgens gespoeld te worden met hypertoon zout. De operatie gebeurt onder Albendazol bescherming (4 dagen voor tot 4 weken na operatie).

Leverabces (bacterieel)

Leverabcessen ontstaan in de westerse wereld meestal door infecties verspreid via de galwegen (t.g.v. biliaire obstructie, cholangitis, biliodigestieve chirurgie, biliaire stentplaatsing) en via de hematogene weg (vena portae) bij complicaties van intra-abdominale infecties zoals appendicitis of diverticulitis. De diagnose wordt meestal gesteld door een kliniek met infectieuze parameters en beeldvorming middels echografie of CT scan. De behandeling bestaat uit drainage (bij voorkeur percutaan) met gerichte antibacteriële therapie gedurende 6 weken (waarvan 2 weken intraveneus).