CAROTIS-ENDARTERIËCTOMIE

Algemene principes

Atherosclerose van de carotisbifurcatie kan leiden tot obstructies of tromboembolieën in het stroomgebied van de a. carotis met blijvende ('stroke') of voorbijgaande ('Transient Ischemic Attack's = TIA's) neurologische verschijnselen. Carotis-operaties betreffen vrijwel steeds endarteriectomieën ter voorkoming van cerebrovasculaire accidenten (CVA's).

Indicatiestelling

Onderzoek heeft aangetoond dat patiënten met een TIA of CVA dat genezen is met weinig restverschijnselen, bij een 70 - 99% carotisstenose belangrijk voordeel kunnen hebben bij een endarteriëctomie. De indicatie tot carotischirurgie wordt steeds gesteld in samenspraak met de neuroloog na een standaard pre-operatieve analyse. Ieder patiënt dient besproken te worden op de multidisciplinaire vaatbespreking. Het AMC participeert in de International Carotid Stenting Study (ICSS trial). In deze trial wordt carotisendarteriëctomie vergeleken met PTA/stent. De CHIVO regelt de coördinatie rond deze trial. In principe worden in het AMC geen patiënten met een asymptomatische carotisstenose geopereerd wegens het te hoge NNT (rond de 18).

Een carotis endarteriëctomie gaat gepaard met ongeveer 5% peri-operatieve complicaties (ernstige neurologische uitval in 2%).

Onderstaande tabel geeft de globale NNT ter voorkoming van een CVA binnen 2 jaar na een carotisendarteriectomie.

% Stenosering NNT

Symptomatische stenose 70 - 99 % 8

50 - 69 % 20

< 50 % 67

Preoperatieve analyse en regelingen

De speciële preoperatieve analyse geschiedt door de neuroloog. Omdat het voordeel van een interventie snel minder wordt naarmate de tijdsspanne tussen het event en de interventie langer wordt bestaat er een semispoedindicatie voor behandeling. Bij voorkeur wordt patiënt binnen een paar weken behandeld.

Naast de neurologische bevindingen is het volgende van belang:

< duplex (vaatcentrum). NB. Op de dag voor de operatie of PTA dient nog een controle duplex te gebeuren om te beoordelen of de a. carotis nog open is. Bij een (asymptomatische) occlusie vervalt namelijk de indicatie voor een interventie.

< een groot deel van de patiënten kan op basis van duplex gegevens worden geopereerd. Ter aanvulling wordt echter vaak nog een CTA gemaakt. De combinatie van beide onderzoeken maakt de indicatiestelling, die erg afhangt van de mate van stenosering, met name voor ‘borderline’ letsels nauwkeuriger.

< ruim voor de operatie moet de peroperatieve EEG bewaking met de afdeling neurofysiologie zijn geregeld, indien geen EEG bewaking beschikbaar is wordt peroperatief met een carotisshunt gewerkt.

< Indien de patiënt participeert in de ICSS trial en heeft geloot voor PTA/stent, dan dient de patiënt voor de interventie op de afdeling 75 mg Plavix te krijgen en gaat hier 3 maanden mee door. De PTA geschiedt op de interventiekamer van de radiologie onder anesthesiologische bewaking wegens de serieuze kans op bradycardieën tijdens de PTA.

Operatie

Operatie-omstandigheden:

< Algehele anesthesie

< Per-operatieve EEG monitoring.

< Arterielijn voor per-operatieve drukmonitoring.

Techniek:

< Vrijleggen van de carotisbifurcatie via lengte-incisie vóór langs de m. sternocleido-mastoïdeus. Klieven van v. facialis. Teugeling van a carotis communis, a carotis interna en a carotis externa met 'vessel loops'. Sparen van n. vagus en n. hypoglossus.

< Om prikkeling van sinus carotis (baroreceptor!) te vermijden, niet prepareren in de hoek tussen a. carotis interna en a. carotis externa

< Na optimale expositie van de bifurcatie systemisch hepariniseren (100 U heparine / kg lichaamsgewicht).

< Proefafklemming gedurende 3 minuten van a. carotis communis en a. carotis externa om de noodzaak voor een tijdelijke shunt vast te stellen. Tijdens de afklemming continue EEG bewaking door neurofysioloog.

< Indicatie voor gebruik van intraluminale shunt: ischemische EEG veranderingen binnen 3 minuten na proefafklemming.

< Na definitieve afklemming van a. carotis communis (met vaatklem) en a. carotis externa en distale a. carotis interna (met 'bulldog') lengte arteriotomie over bulbus vanaf a. carotis communis tot voorbij de lesie in de a. carotis interna. Zo nodig nu inbrengen van intraluminale shunt.

< Endarteriëctomie van a. carotis interna geheel à vue en (blinde) endarteriëctomie van de oorsprong van de a. carotis externa.

< Sluiten van arteriotomie, afhankelijk van diameter van de bulbus primair of met een veneuze of kunststof patch. Een veneuze patch wordt meestal uit de lies gehaald (VSM). Tevoren zorgvuldig retrograad 'flushen' met name vanuit de a. carotis interna om cerebrale luchtembolie te voorkomen. Uitnemen van eventuele shunt uit a. carotis interna met open, terugbloedende, a. carotis interna vlak voor het afknopen van de geheel vóórgelegde hechtingen. Eventueel de heparine (partieel) antagoneren met protamine.

< Separaat sluiten van peri-arterieel weefsel, platysma en huid met (eventuele achterlating van Redon drain).

Post-operatief beleid

< Op recovery: controle neurologische status van de patiënt.

< Let op zgn. hyperperfusiesyndroom. Hyperperfusie kan leiden tot een cerebrale bloeding en kan tot enkele dagen na een carotis operatie optreden. Het eerste symptoom is vaak hevige éénzijdige hoofdpijn na de operatie en oplopende bloeddrukken. Epileptische insulten en een bloeding kunnen onderdeel zijn van het hyperperfusie syndroom. Patiënten met een subtotale stenose die eerder een stroke hebben doorgemaakt lopen een hoger risico. Het achterliggende mechanisme is mogelijk hersenoedeem en uiteindelijk bloeding t.g.v. hyperperfusie van een capillair bed dat aan een low-flow state gewend is. De behandeling bestaat uit bedrust, analgetica, stoppen antistolling en agressieve behandeling van eventuele hypertensie.

< Controle duplex scan van de geopereerde kant afspreken voor 3 maanden na de operatie, dit combineren met een polikliniekbezoek op dezelfde dag. Indien de controles op de polikliniek goed zijn, bestaat er geen indicatie om patiënt te blijven controleren daar dit momenteel geen consequenties heeft. Naar huidig inzicht Ascal 100 mg. levenslang continueren. Patiënten met een PTA/stent vallen in het ICSS follow-up protocol.

Referenties:

o Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, Taylor DW, Mayberg MR, Warlow

o CP, Barnett HJ; Carotid Endarterectomy Trialists' Collaboration. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet. 2003;361:107-16.

o Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJ; Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet. 2004;363:915-24.

o Chambers BR, Donnan GA. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. Review.

o Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD001923.

o van Harten B, van Gool WA, Legemate DA. Cerebral hyperperfusion syndrome following carotid endarterectomy. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:2461-4.