COLITIS ULCEROSA

ALGEMEEN

Colitis ulcerosa is in tegenstelling tot de ziekte van Crohn tot het colon / rectum en de mucosa beperkt. Er is eigenlijk altijd sprake van een pan-colitis, hoewel bepaalde segmenten in meer of mindere mate kunnen zijn aangedaan. Om die reden is er zelden een indicatie voor een partiële resectie en dienen patiënten vrijwel altijd een proctocolectomie te ondergaan. Mogelijkheden daarna zijn: aanleggen van een definitief ileostoma, aanleggen van een continent ileostoma en een ileoanale pouch-reconstructie. Patiënten met een colitis die langer dan tien jaar bestaat hebben een sterk verhoogde kans op coloncarcinoom.

CONSERVATIEVE THERAPIE

Voor de medicamenteuze behandeling van colitis ulcerosa wordt gebruik gemaakt van aminosalicylaten of afgeleide verbindingen, corticosteroïden, thiopurinen, ciclosporine en infliximab. Bij de behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen het induceren van remissie bij actieve ziekte en onderhoudsbehandeling.

Remissie inductie

Voor het induceren van remissie bij licht tot matig actieve colitis ulcerosa kan worden gestart met 5-aminosalicylzuurpreparaten in een dosis van meer dan 3 gram per dag. Belangrijk is de keuze van het preparaat in relatie tot de lokalisatie van de ziekte. Bij een distale colitis ulcerosa verdient toediening van medicatie via een klysma de voorkeur. Bij een pancolitis zal orale medicatie de voorkeur genieten, bij voorkeur een preparaat met een gereguleerde afgifte in het colon.

Bij onvoldoende reactie of een meer ernstige colitis ulcerosa wordt behandeld met een oraal 5-aminosalicylzuurpreparaat in combinatie met een corticosteroïde.

Prednisolon wordt gegeven in de vorm van een stootkuur. Doseringsschema´s variëren sterk per behandelaar. In het AMC wordt een schema gehanteerd van 2 weken 40 mg prednisolon per dag, gevolgd door 2 weken 30 mg per dag, waarna de dagelijkse dosis elke week met 5 mg moet worden afgebouwd. Zolang de duur van de kuur onder de 12 weken blijft kan preventie van osteoporose dmv bisphosphonaten achterwege blijven. Wel wordt geadviseerd om calciumcarbonaat (1000mg/dag) en vitamine D3 (400ie/dag) tijdens een stootkuur voor te schrijven.

Bij steroïderefractaire en steroïde-afhankelijke patiënten of bij patiënten die na afbouwen van prednisolon op korte termijn een exacerbatie krijgen, is behandeling met azathioprine of 6-mercaptopurine geïndiceerd. Azathioprine is een pro-drug van 6-mercaptopurine en wordt gegeven in een dosis van 2,5 mg/kg per dag tot een maximale dosis van 200 mg. Voor 6-mercaptopurine geldt een dosis van 1 mg/kg per dag. Bij het gebruik van deze middelen is regelmatige controle van bloedbeeld (beenmergdepressie) en leverenzymen (toxische hepatitis) geboden: bij opstarten van de medicatie elke 2 weken, later 1 keer per 3 maanden.

Bij een ernstige, steroïderesistente colitis ulcerosa kan worden gestart met infliximab 5 mg/kg, gevolgd door een onderhoudsbehandeling. Indien er contra-indicaties bestaan voor infliximab, of bij onvoldoende reactie, kan worden gekozen voor intraveneus ciclosporine voor een periode van tenminste zes dagen. Ciclosporine is evenals corticosteroïden vanwege de bijwerkingen niet geschikt als onderhoudsmedicatie. Na het aanslaan van de therapie, wordt in de praktijk de behandeling niet meer dan 3-6 maanden voortgezet, waarna veelal thiopurinen worden voorgeschreven.

Onderhoudsbehandeling

Voor de onderhoudsbehandeling van colitis ulcerosa zijn 5-aminosalicylzuurpreparaten de middelen van eerste keuze. Vaak zal de dosis gebruikt voor remissie inductie worden teruggebracht naar een dosis van 1,5 gram per dag. Ook onderhoudsbehandeling van distale colitis kan het beste worden gedaan met rectaal toegediende 5-aminosalicylzuur.

Bij frequente opvlamming van ziekte of tijdens een ernstige opvlamming van ziekte wordt azathioprine of 6-mercaptopurine gegeven. Deze medicatie wordt in deze gevallen doorgeven als onderhoudsmedicatie als de ziekte weer rustig is (controle bloedbeeld en leverfunctie)

Recent onderzoek heeft aangetoond dat infliximab ook effectief is als onderhoudsbehandeling gedurende 54 weken. Het middel is echter op het ogenblik nog niet geregistreerd voor de behandeling van colitis ulcerosa.

CHIRURGISCHE THERAPIE

Operatie indicatie

a. acute colectomie (met ileostoma en slijmfistel op rectosigmoïd)

< heftige bloeding

< perforatie

< toxisch megacolon

Criteria voor toxiciteit zijn uiteraard koorts en algemene malaise, doch tevens laag Hb, laag albumine, verhoogd aantal leukocyten en een verhoogde BSE. Op de X-BOZ een uitgezet colon met oedemateuze wand.

Meestal gebruiken deze patienten hoge doses corticosteroïden.

b. electieve proctocolectomie

< frequente exacerbaties van de colitis

< prednison afhankelijk, eventuele bijwerkingen van de prednison

< progressieve dysplasie of al coloncarcinoom

Voorbereiding

Voedingstoestand

Pre-operatief dient de voedingstoestand geoptimaliseerd te worden. Ondervoede patienten hebben een grotere kans op postoperatieve complicaties.

Darmvoorbereiding / prednison stress schema

In geval van acute colectomie geen specifieke darm voorbereiding. Correctie elektrolyten en circulatie. Perioperatief DAF schema (zie Morbus Crohn). In het algemeen is geen darmvoorbereiding geïndiceerd.

Laparoscopie

In de acute fase kan bij een patiënt zonder contra indicaties voor een laparoscopische benadering gekozen worden. In een latere fase kan dan proctectomie verricht worden en een pouch aangelegd worden via een pfannenstiel incisie.

Ook de proctocolectomie met ileo-anale pouch reconstructie kan laparoscopisch uitgevoerd worden (hand-assisted of volledig laparoscopisch). Wat betreft morbiditeit, ligduur en kwaliteit van leven zijn er geen verschillen tussen het soort benadering.

Colectomie

a. acute colectomie

< zie ook Crohn / colectomie

< belangrijk in verband met een toekomstige pouch-reconstructie is het sparen van het omentum majus, "opbergen" in de linker paracolische groeve

< ook de volledige arcade van de a. ileocolica sparen derhalve het colon ascendens krap skeletteren

< het aanleggen van een slijmfistel op het rectosigmoïd, hoe ziek ook, heeft de voorkeur boven een Hartmann-procedure. Bij een Hartmann-procedure is er geen controle van de zieke rectumstomp mogelijk terwijl het voordeel van een slijmfistel is dat het rectosigmoïd gespoeld en adequaat medicamenteus behandeld kan worden. Indien toch Hartmann-procedure: lange rectumstomp (a rect sup niet doornemen), de Douglas plooi mag niet geopend worden!. Aanleggen van een eindstandig ileostoma.

b. proctocolectomie met ileoanale pouch-reconstructie

< sparen van het omentum majus om later de presacrale ruimte mee te vullen

< colectomie: zie Morbus Crohn

< mobilisatie van het rectosigmoid door inknippen van de peritoneale dubbelplooi

< vrijprepareren van de a. mesenterica inferior en ligeren

< identificatie van de a. rectalis dorsalis, net dorsaal hiervan naar beneden vervolgen tot in het avasculaire presacrale vlak

< presacrale vlak vrij maken tot op de musculeuze bekkenbodem

< inknippen van de omslagplooi precies op het diepste punt

< dorsaal van de fascie van Denonvilliers vrij maken van het anterieure rectum tot op de bekkenbodem

< laterale ligamenten coagulerend dicht op het rectum doornemen

< plaatsen van een Satinsky klem en onder tractie het rectum intersfincterisch uit de musculeuse bekkenbodem vrijmaken

< na endoanale controle plaatsen van de TA stapler (30, heavy wire) ter plaatse van de anorectale overgang

< vrijmaken van het mesenterium tot op het pancreas

< constructie van een J-reservoir

< anastomose tussen reservoir en anale kanaal met de gebogen circulaire stapler nr. 29 of 31

< controle donuts en fietsband proef (of methyleen blauw)

< in principe geen ontlastend ileostoma (alleen bij: slechte voedingstoestand, hoge dosering corticosteroiden, ernstige ziekte-activiteit)

< omentum in presacrale ruimte brengen

< pouch en presacrale drain

Colectomie - laparoscopisch

a. acute colectomie

< pneumoperitoneum via troc-doc ingebracht onder navel

< mediale naar laterale benadering

< prepareren middels ultracision of Ligasure

< vaten doornemen met vaatstapler of clips (en ultracision/ligasure)

< voorts zelfde principes als bij open procedure

< resectie via wisselsnede of pfannenstiel incisie

b. proctocolectomie met ileoanale pouch-reconstructie

< pneumoperitoneum via troc-doc ingebracht onder navel

< mediale naar laterale benadering (ip eerst linker colon, daarna tranversum en rechter colon)

< doornemen colon tpv rectosigmoid en verwijderen preparaat via pfannenstiel

< proctectomie en distale stapling open via pfannenstiel.

< aanleggen pouch via pfannenstiel

< circulair gestapelde anastomose en eventueel aanleggen ontlastend ileostoma weer laparoscopisch

< overige principes (omentum, etc) als bij open chirurgie.

Nabehandeling en follow-up

Antibiotica : 2 x 250 mg Flagyl voor 6 weken. Presacrale drain na 2 dagen uit, de pouch drain uit bij rede-lijke productie (meer dan 250 ml) van darminhoud. Licht verteerbaar dieet. Op indicatie Imodium en metamucil.

Poliklinische controle na 6 weken. Colitis patiënten worden 1 à 2 jaar gecontroleerd afhankelijk van het beloop,