DIVERTIKELS

ALGEMEEN

Divertikels van het sigmoïd komen op oudere leeftijd veel voor, doch geven lang niet altijd aanleiding tot klachten. De chronische intermitterende vorm dient zoveel mogelijk conservatief behandeld te worden met regulering van de begeleidende obstipatie (lichaamsbeweging, voldoende drinken, zemelen en eventuele metamucil medicatie).

Ongecompliceerde diverticulitis, dat wil zeggen zonder tekenen van perforatie of onderbuiksperitonitis: conservatief behandelen. Afhankelijk van ileusverschijnselen: maagzuigdrainage of niets per os en bedrust. Antibiotica worden in het algemeen wel gegeven (level IV evidence). Lang niet iedereen die een episode van acute diverticulitis heeft doorgemaakt hoeft een sigmoïdresectie à froid te ondergaan!

De gouden standaard voor de diagnostiek van acute diverticulitis is een CT scan, eventuele abcessen kunnen direkt percutaan gedraineerd worden.

Operatie indicatie

a. acuut

< Tekenen van perforatie en/of onderbuiksperitonitis. Niet op conservatieve maatregelen reagerende acute diverticulitis.

b. electief

< Recidiverende perioden met objectieve bevindingen van diverticutis (koorts, CRP, BSE!) in het algemeen geldt er een operatie indicatie indien meer dan tweemaal doorgemaakte heftige diverticulitis, zeker op jongere leeftijd. Chronisch heftige klachten, stenose van het sigmoïd, fistelvorming of bloeding.

Voorbereiding

< Bij electieve sigmoïdresectie: colon-inloop foto, CT scan en eventueel sigmoïdoscopie.

< fosfaat klysma

Sigmoïdresectie

Er is veel discussie of acute sigmoid resectie gevolgd moet worden door een primaire anastomose al dan niet met een proximaal ontlastend dubbelloops ileostoma(level IV evidence) dan wel een Hartmann procedure dienen te ondergaan. Het voordeel van een primaire anastomose is dat patiënten later niet een reconstructie van hun Hartmann procedure hoeven te ondergaan die met veel morbiditeit gepaard gaat. Bovendien komt een grote groep niet in aanmerking voor opheffen van hun Hartmann procedure.

a. acuut sigmoid resectie

< altijd het zieke sigmoïd reseceren, alleen aanleggen van een ontlastend stoma is obsoleet!

< mobilisatie van rectosigmoïd met infiltraat, vaak is "finger fracture" techniek nodig om het geheel los te krijgen van de blaas / uterus

< identificatie van de linker ureter

< inknippen van het peritoneum en onderbinden van de a. mesenterica inferior

< skeletteren van het mesosigmoïd

< het rectosigmoïd in een soepel gedeelte doornemen met de TA stapler

< het proximale sigmoïd met de lineaire stapler doornemen

b. electieve sigmoïd resectie

< techniek als bij acute resectie

< spanningsloze primaire anastomose in één laag na eventuele mobilisatie van de linker flexuur

Nabehandeling en follow-up

Geen specifieke maatregelen. Neussonde kan bij electieve colonchirurgie in het algemeen direct verwijderd worden. Indien de histologie benigne is, dan is een éénmalige poliklinische controle na 6 weken meestal voldoende.