Algemeen

GALWEGLETSEL

Algemeen

Symptomatologie: (vroege symptomen) pijn, anorexia, ileus, misselijkheid, braken; doch iedere patiënt na laparoscopische cholecystectomie die niet binnen 24-48 uur klachtenvrij wordt, is suspect.

Late symptomen: temperatuur, icterus, sepsis.

Diagnostiek

< Echografie (vochtcollectie, evt. puncties en drainage)

< ERCP :

- afbeelding galwegen

- lokatie lekkage

- aantonen distale obstructie meestal stenen

- drainage door sfincterotomie en evt. stent

< PTC/ PTB indien totale stop bij ERCP

< "vroege" 2^delaparoscopie (inspectie cysticus stomp, galblaasbed en evt. drainage via drain trocart opening)

N.B.: Geen indicatie voor exploratieve laparotomie, zonder voorafgaande diagnostiek en behandelingsplan.

Classificatie galwegletsels

< type A letsel : ductus cysticus lekkage of lekkage galgangetje in galblaasbed

< type B letsel : zijdelingse laceratie d. hepato-choledochus / clip zijdelings op de d. hepato-choledochus

< type C letsel : stenose in tweede instantie (vanaf enkele maanden na cholecystectomie)

< type D letsel : transsectie / partiële resectie ductus hepato-choledochus

< type D1 letsel: transsectie / resectie extrahepatisch verlopende d. hepaticus meestal naar segment 6/7 soms naar 5/8

Behandeling

< "Acute" letsels tijdens operatie primair sluiten / defect over T-drain of zo mogelijk end to end anastomose overwegen. Indien defect, eventueel hepatico-jejunostomie, doch op een niet gedilateerd systeem: grote kans op strictuur.

< "Latere" letsels (tot 3 weken na operatie) gaan vaak gepaard met gal-lekkage, sepsis, icterus.

< Bij voorkeur eerst conservatief, d.w.z. endoscopische sfincterotomie en stent. Bij totale stop: percutane transhepatische stent.

< Tevens echo-geleide drainage van subhepatische vocht (gal) collecties.

< Indien cholangitis: 5 dagen antibiotica, daarna stoppen.

< Type A en B: stenting is meestal genoeg (meestal 6 weken endoprothese)

< Type C: primair wordt gekozen voor agressieve stenting (tot 5/6 stents) gedurende 1/2-1 jaar, wisseling elke 3 maanden. Indien stenose te stug wordt direct voor chirurgische behandeling gekozen. Indien stenose na 1 jaar nog aanwezig is of recidiveert: chirurgische behandeling

< Type D: altijd chirurgische behandeling als patiënt gestabiliseerd is zo nodig m.b.v. drainages. Het beste resultaat lijkt verkregen te worden als reconstructie " 3 maanden na het letsel uitgevoerd wordt. Indien de hilus geclipt is, en er geen sprake van gal-lekkage is, kan in een eerder stadium geopereerd worden.

N.B.: Een hepatico-jejunostomie in de acute fase tijdens sepsis, gal-lekkage en niet verwijde galwegen heeft een grote kans op (recidief) lekkage en / of stenose.

In ongeveer 50% van de gevallen gaat een galwegletsel gepaard met een letsel van de rechter arterie hepatica. Er bestaat een kans op een bloeding (pseudoaneurysma) waarvoor bij voorkeur embolisatie ondanks risico ischemie rechter leverkwab.