LAPAROSCOPISCHE
CHOLECYSTECTOMIE
Indicatie
< Symptomatische cholelithiasis,
behalve bij contra-indicaties.
< Bij ASA I en II patiënten dient lap.
cholecystectomie in dagbehandeling te worden verricht.
Relatieve contra-indicaties
< levercirrose (ernstig i.v.m.
bloedingen)
< grote buikwand breuken
< biliodigestieve fistels of Mirizzi
Type 2
Absolute contra-indicaties
< porselein galblaas
< verdenking galblaascarcinoom (direct
conversie naar open bij verdenking tijdens laparoscopie)
Algemene regel
Bij complicaties tijdens de operatie
d.w.z. bloeding, verdenking op darmletsel, moeilijke dissectie, onduidelijke
anatomie: lage drempel voor conversie tot laparotomie.
Best practice in verband met de techniek
van laparoscopische cholecystectomie (Critical View of Safety [CVS] in 7
stappen) namens de Werkgroep Endoscopische Chirurgie van de Nederlandse
Vereniging voor Heelkunde (J.F.
Lange, L.P.S. Stassen, December 2005)
Patiënteninformatie
De patiënt dient voor de operatie
mondeling en schriftelijk te worden ingelicht over de operatie indicatie, de
operatieve techniek m.i.v. de conversiekans en de potentiële risico’s. Hoewel
het risico van galwegletsel (<2%) daar niet toe verplicht, wordt aanbevolen
het eventuele galwegletsel in de preoperatieve informatie te benoemen.
Pre-ambule 1
Voor de meeste stappen van deze best
practice bestaat slechts het laagste nivo van bewijs. De best practice richt
zich op praktische stappen van de operatie waarnaar slechts weinig
gerandomiseerd onderzoek is gedaan. De aanbevelingen berusten op consensus
onder endoscopisch chirurgen in Nederland, welke vastgesteld is in een aantal
landelijke bijeenkomsten en aanvullende becommentariëring. Waar een hoger nivo
van bewijs bestaat is dit vermeld.
Pre-ambule 2
De techniek van voorkeur is die van het
volledig overzien van de driehoek van Calot en met nadruk niet de techniek van
het slechts vermoeden van de overgang van de ductus cysticus naar de hals van
de galblaas, zoals te doen gebruikelijk in de beginjaren ‘90 (‘infundibular
technique’) (15). De driehoek van Calot is echter zonder zorgvuldig prepareren
niet overzichtelijk: de driehoek van Calot is een door een peritoneale
enveloppe om de ductus cysticus, arteria cystica en galblaashals
(infundibulum), al dan niet versterkt door fibrose t.g.v. ontsteking, naar het
galblaasbed (van de lever) toe samengetrokken anatomisch gebied, dat pas
adequaat kan worden overzien, indien na het openen van het peritoneum aan beide
zijden van de peritoneale enveloppe en het ontwikkelen (ontplooien) van de
driehoek van Calot een maximale oppervlakte van de driehoek is verkregen. Dit
begrip van de chirurgische ontplooiing van de driehoek van Calot is de essentie
van de zgn. Critical View of Safety (CVS)-techniek van Strasberg, die door
S.A.G.E.S. (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) sterk
wordt aanbevolen (11, 16).
Pre-ambule 3.
De volgende in 2006 te verschijnen “Best
practices Nederlandse Vereniging voor Heelkunde/Werkgroep Endoscopische Chirurgie”
worden bekend verondersteld:
-‘Het aanleggen van een pneumoperitoneum’
-‘Electrochirurgie tijdens endoscopische
chirurgie’
-‘Endoscopisch instrumentarium en
apparatuur’
Stap 1 Voorbereiding op
de operatie: positionering van de patiënt en het operatieteam, maagsonde,
antibiotica
Positionering
Er zijn twee voorkeursposities. De in
Nederland meest gebruikelijke positie is die, waarin de patiënt met de benen
gesloten ligt, de operateur aan de linkerzijde van de patiënt en de assistent
aan de rechterzijde. Een alternatief is de zgn. “French position”, waarbij de
patiënt met de benen gespreid ligt, de operateur hiertussen staat en de
assistent aan de linkerzijde van de patiënt..
Na het inbrengen van de trocars wordt de
patiënt in anti-Trendelenburg positie en naar links gekanteld.
Maagsonde
Met het oog op optimale exposure kan een
maagsonde worden ingebracht, die direkt na de operatie weer verwijderd wordt.
Antibiotica
Er is geen indicatie voor routinematige
antibiotica-prophylaxe (level 2: 3, 4, 7, 9, 17). Deze wordt in het algemeen
traditioneel alleen gegeven bij omstandigheden met een verhoogd risico op
gecontamineerde gal zoals bij hoge leeftijd van de patiënt, acute cholecystitis
of status na interventie aan de galwegen (level 4: 4, 8).
Stap 2 Het inbrengen van
de trocars
De optische trocar
De meest gebruikte toegang is die juist
caudaal van de navel of in de onderrand van de navel. Voorkomen moet worden dat
het optiek teveel parallel aan de driehoek van Calot wordt gericht. Dit probleem
dreigt bij adipositas met een relatief caudaal gesitueerde navel. Hierdoor kan
het optiek niet meer onder een voldoende grote hoek op de driehoek worden
gericht en neemt de kans op CVS af. Op ruime indicatie moet daarom toegang
craniaal van de navel overwogen worden: 12-15 cm caudaal van de processus
xyphoideus.
De epigastrische trocar
Deze wordt in het algemeen 2 vingers
caudaal van de processus xyphoideus ingebracht, met betrekking tot het
peritoneum pariëtale rechts van de ligamenta teres hepatis en falciforme.
Indien de trocar te veel naar craniaal wordt ingebracht kan het prepareren ter
hoogte van de galblaas, zeker in geval van adipositas (steatosis hepatis),
bemoeilijkt worden. Tevens moet er voor worden gewaakt dat de op ongeveer 3cm
lateraal van de linea alba verlopende arteria en (2) venae epigastrica superior
niet gelaedeerd worden.
De overige trocars
Doorgaans worden nog twee werktrocars
ingebracht en wel ter hoogte van de rechter bovenbuik.
Infiltratie van port sites en/of
intraperitoneale instillatie van locaal anaestheticum
Overwogen kan worden, voorafgaand aan de
incisies, infiltratie van de incisiegebieden met een locaal anaestheticum toe
te passen, evenals intraperitoneale instillatie van een locaal anaestheticum
aan het einde van de ingreep (level 3: 2, 12).
Stap 3 Exploratie van de
buikholte
In het bijzonder wordt gelet op de
toestand van de galblaas (adhesies, acute en/of chronische ontsteking) en de
lever (steatose, cirrose).
Het is behulpzaam de sulcus van Rouvičre te
identificeren (5). Dit is een in 60% van de patiënten aanwezige sulcus aan de
rechterzijde van de galblaas, tussen de segmenten V en VI van de lever.
Structuren, dorsaal van deze sulcus gelegen, mogen niet geclipt en doorgenomen
worden, omdat hier sprake is van de centrale structuren van het ligamentum
hepatoduodenale.
Eén en ander betekent overigens niet dat
alle structuren, ventraal van de sulcus gesitueerd, per definitie wčl
doorgenomen mogen worden, daar de ductus choledochus en de ductus hepaticus communis
gemakkelijk tot ventraalwaarts van de sulcus van Rouvičre ‘opgetent’ kunnen
worden.
Stap 4 Openen van de peritoneale
enveloppe
Het opspannen van de galblaas
Om de peritoneale enveloppe te openen
moet de galblaas adekwaat opgespannen worden. Meestal gebeurt dit met behulp
van twee atraumatische klemmen. Eén van deze twee ( ‘fundusklem’) trekt de
fundus van de galblaas craniaalwaarts enigszins over de lever heen. Met behulp
van de andere klem wordt de galblaas, na plaatsing op het infundibulum (hals,
zakje van Hartmann), caudo-ventraalwaarts aangespannen.
Plaats van openen van de peritoneale
enveloppe
Zowel aan de linker- als aan de
rechterzijde van de galblaas wordt het peritoneum pal op de galblaas geopend .
Het principe van ‘blunt meticulous dissection’ met gemitigeerde coagulatie of
ultrasone dissectie (cave thermisch letsel van galwegen en vaten) wordt steeds
aangehouden. Voorzichtig wordt het peritoneum van de galblaas afgeschoven. Hoe
dichter op de galblaas gebleven wordt des te kleiner is de kans op letsel van
de structuren in het ligamentum hepatoduodenale.
Stap 5 Mobilisatie van
het infundibulum en Critical View of Safety (CVS)
De eerste stap van het verkrijgen van CVS
bestaat uit het mobiliseren van het infundibulum (hals) van de galblaas voor
ongeveer 1/3 van de galblaaslengte uit het galblaasbed van de lever; dit is
ventraalwaarts tot ruim voorbij de inmonding van de arteria cystica in de
galblaas (10, 16, 19).
De vermoede ductus cysticus en de arteria
cystica worden circumferentiëel vrijgelegd. Een 60°-gebogen prepareerklem kan
hierbij handig zijn.
Pas na deze twee stappen, waarbij twee
‘windows’ zijn verkregen (‘two window-techniek’) is CVS bereikt. Eerder mogen
de ductus cysticus en de arteria cystica niet worden geclipt. Soms kan een
beter zicht op het infundibulum en daarmee beter CVS verkregen worden door de
optiek tijdelijk te introduceren door de epigastrische trocar.
Wanneer onvoldoende overzicht over de
anatomie verkregen wordt en CVS niet bereikt is, moet worden geconverteerd. De
waarde van peroperatieve cholangiografie met betrekking tot de identificatie
van de anatomische structuren en het voorkomen van galwegletsel is onduidelijk.
Beeldvorming en CVS
Het wordt aanbevolen beeldregistratie te
verzorgen van CVS, voorafgaand aan de transsectie van de arteria cystica en de
ductus cysticus. Dit kan digitaal, door middel van een foto of een video-opname
(14). Beeldregistratie van de anatomie, juist voorafgaand aan de transsectie
van de ductus cysticus, is van belang voor verslaglegging en voor het begrijpen
en behandelen van eventuele complicaties. Het is tevens een zeer nuttig leermiddel
in de opleidingsituatie.
Stap 6 Doornemen van de
arteria cystica en de ductus cysticus
Arteria cystica
De arteria cystica (diameter < 1mm)
wordt bij voorkeur geclipt en doorgenomen voorafgaand aan het clippen en
doornemen van de ductus cysticus. Door deze maatregel wordt het overzicht over
de driehoek van Calot (toename van de oppervlakte van de driehoek met 20%) nog
eens vergemakkelijkt.
Indien de ductus cysticus voorafgaand aan
het clippen en doornemen van de arteria cystica wordt doorgenomen, bestaat door
tractie aan de galblaas het risico van afscheuren van de arterie.
Ductus cysticus
De ductus cysticus wordt geclipt en
doorgenomen na ten tweede male controle van CVS en de sulcus van Rouvičre. Met
betrekking tot de centrale stomp dient een ruime manchet (minstens 1mm),
perifeer van de clips, aanwezig te zijn om de kans van afglijden van de clips
te beperken.
Stap 7 Retrograde cholecystectomie
en termineren van de procedure
Bij het verwijderen van de galblaas uit
het galblaasbed van de lever is het van belang hemostatisch te werken en
galblaasperforatie (gal- en steenspill) te voorkomen.
Eventuele spill en daarop ondernomen aktie
worden in het operatieverslag gemeld. Juist voorafgaand aan het volledig
losmaken van de galblaas kan door optrekken van het galblaasbed met behulp van
de opgespannen galblaas een laatste inspectie van het galblaasbed worden
toegepast. Om postoperatieve schouderpijn te voorkomen valt te overwegen de
buikholte met behulp van warm fysiologisch zout te spoelen en CO2-gas boven de
lever af te zuigen (level 3: 1).
De fascie van trocarposities met een doorsnede
groter dan of gelijk aan 10 mm worden bij voorkeur gesloten ter preventie van
littekenbreuken (level 4: 18).
Addendum: complicaties
Bloeding
Door de vergrotingsfactor lijkt een
bloeding meestal erger dan deze in werkelijkheid is. Direkt coaguleren of
clippen, meestal ‘blind’, is zeer gevaarlijk. Door tamponneren met behulp van
een gesloten instrument, de galblaas zelf of een gaasje, kan de bloeding
meestal tot staan gebracht worden.
Gal- en steenspill
Verloren galstenen worden zoveel mogelijk
verwijderd om de kans op infectieuze complicaties te voorkomen. Het
gemakkelijkst is de stenen in een zakje te verzamelen en deze ‘en masse’ te
verwijderen (level 3: 13).
Galwegletsel
De waarneming van gal zonder evidente
galblaasperforatie kan duiden op een galwegletsel. Bij vermoeden van
galwegletsel moet in het algemeen worden geconverteerd, tenzij er (in het
operatieverslag te vermelden) argumenten zijn om de operatie endoscopisch voort
te zetten.
Post-operatief beleid
< Indien neussonde aanwezig deze
direct na extuberen verwijderen.
< Indien drain is achtergelaten, deze
de volgende ochtend verwijderen, behalve bij enorme productie (gal!).
< De patiënt mag direct na de operatie
vrij drinken evt. eten en dezelfde dag met ontslag.
< Indien 48 uur na operatie geen
volledig herstel is bereikt, zie beleid verdenking galwegletsel.
Literatuur
1) O’Boyle CJ, de Beaux
AC, Watson DI, Ackroyd R, Lafullarde T, Leong JY, Williams JA, Jamieson GC. Helium carbon dioxide gas insufflation with or
without saline lavage during laparoscopy; Surg Endosc 2002; 16: 620-5
2) Gupta A. Local anaesthesia for pain relief after laparoscopic cholecystectomy. A systematic review.
Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005; 19: 275-92
3) Higgins A,
4) den Hoed PT,
Boelhouwer RU, Veen HF, Hop WC, Bruining HA. Infections and bacteriological data after laparoscopic and open
gallbladder surgery. J Hosp Infect 1998; 39:
27-37
5) Hugh TB, Kelly MD, Mekisic A. Rouvičre’s sulcus: a useful
landmark in laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1997; 84: 1253-4
6) Hugh TB. New strategies to prevent laparoscopic bile duct injuries.
Surgery 2002; 132: 826-35
7) Illig KA, Schmidt E, Cavanaugh J, Krusch D, Sax HC. Are prophylactic antibiotics required for
elective laparoscopic cholecystectomy? J Am Coll Surg 1997; 184: 353-6
8) Kanafani ZA, Khalife N, Kanj SS, Araj GF, Khalifeh M, Sharara AI. Antibiotic use
in acute cholecystitis: practice patterns in the
absence of evidence-based guidelines. J Infect 2005; 51: 128-34
9) Koc M, Zulfikaroglu
B, Kece C, Ozalp N. A prospective randomized study of prophylactic antibiotics in
elective laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2004; 18: 565
10) Lange JF, Kleinrensink GJ. In:Surgical Anatomy of the
abdomen. Elsevier 2002; Ch10 p 107: The gallbladder and bile ducts.
11) Kuwada T. Conference report. Highlights of
the Society of American gastrointestinal and Endoscopic
Surgeons 2005 Annual Meeting april 13-16, 2005 Ft
12) Louzios AA, Hadzilia
SJ, Leandros E, Kouroukli
IK, Georgion LG, Bramis JP.
Postoperative pain relief after laparoscopic cholecystectomy:
a placebo-controlled double-blind randomized trial of preincisional
infiltration and intraperitoneal instillation of levobupivacain. Surg Endosc 2005; 19: 1503-6
13) van der Lugt JC,
de Graaf PW, Dallinga RJ, Stassen LP. Abscess formation due to lost stones at
laparoscopic cholecystectomy. Ned Tijdschr
Geneeskd 2005; 149: 2683-6
14) Plaisier PW, Pauwels
MMA, Lange JF. Quality control in laparoscopic cholecystectomy:
operation notes, video or photoprints. HPB 2001; 3:
197-9
15) Strasberg SM. Avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy.
J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002: 9: 543-7
16) Strasberg SM, Hertl
M,
An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy.
J Am Coll Surg. 1995;180:101-25
17) Tocchi A, Iepre
L, Costa G, Liotta G, Mazzoni
G, Maggiolini F. The need for
antibiotic prophylaxis in elective laparoscopic cholecystectomy.
A prospective randomized study. Arch Surg 2000; 135: 67-70
18) Tonouchi H, Ohmori
Y, Kobayashi M, Kusunoki M. Trocar
site hernia. Atrch
Surg 2004; 139: 1248-56
19) www.websurg.com Leroy,
Marescaux; lap chol.