PARTIËLE PANCREATODUODENECTOMIE (WHIPPLE; IN PRINCIPE PYLORUSSPAREND)

Indicaties

< Maligne duodenum tumor

< Papilcarcinoom, distaal choledochuscarcinoom

< Pancreaskopcarcinoom

< Cysteuze pancreaskop tumoren (cystadenoom/adenocarcinoom)

< (Trauma)

< Uitzonderlijk: chronische pancreatitis.

Pre-operatieve voorbereiding

< Screeningsonderzoek volgens ASA-classificatie

< Stollingsonderzoek (zie hoofdstuk 1.5)

< Vitamine K minimaal 2 x per week bij aanwezigheid icterus

< Pre-operatief avond voor operatie subcutaan octreotide

< Profylactisch antibiotica. (Zie: schema antibioticaprofylaxe)

< Pre-operatieve galwegdrainage alleen bij ernstige obstructie (bilirubine > 250 mmol/l).

Operatietechniek

1^e deel: PARTIËLE RESECTIE MAAG / DUODENUM / PANCREASKOP

< Dwarse bovenbuiksincisie ruim naar lateraal verlengd, doornemen van het lig. teres hepatis. Inspectie buik voor metastasen op afstand.

< Allereerst wordt middels een Kocherse manoeuvre het duodenum gemobiliseerd.

< De pre-aortale klieren worden verwijderd; eventueel vriescoupe onderzoek.

< Identificeren van de a. hepatica, de a. gastroduodenale en de v. portae in het ligament. Verder vrijprepareren van de choledochus naar het duodenum toe. De vena portae verder vrijprepareren tot onder het pancreas. Al het weefsel retroperitoneaal gelegen ventraal van de vena cava inferior valt binnen het resectiepreparaat.

< Identificeren van de a. gastroduodenalis, doornemen en ligeren waarna het duodenum verder naar caudaal gemobiliseerd kan worden.

< De grote curvatuur van de maag wordt niet geskeletteerd: De bursa omentalis wordt vanuit de rechter zijde geopend er zorgvuldig op lettend dat de a. gastroepiploïca dextra niet geledeerd wordt.

< Identificeren van de v. mesenterica superior. Deze vervolgen tot ver onder de pancreas

< Nu kan definitief de resectabiliteit beoordeeld worden: Confluens ligt los, a. mesenterica superior kan (vrij van de tumor) gepalpeerd worden. Overgegaan wordt tot resectie:

< Vrijprepareren galblaas. Vrijprepareren en vervolgen van de choledochus rondom en dwars klieven waarna de duodenale zijde van de choledochus wordt gesloten. Een circulaire cuff wordt ingestuurd voor vriescoupe-onderzoek en een infuus-systeem wordt ingebracht in de ductus hepaticus, of een bulldog geplaatst

De a. gastro-epiploica dextra wordt nu op de pancreaskop doorgenomen Het duodenum wordt een drietal centimeters voorbij de pylorus rondom vrijgelegd en met behulp van de lineaire stapler doorgenomen zodanig dat ongeveer 2 cm van het duodenum blijft staan.

< Indien mogelijk het duodenum vanuit de rechter zijde mobiliseren en met de stapler klieven aan de rechter zijde. Klieven van het pancreas. Evt. stapsgewijs de takjes van v. portae en v. mesenterica superior doornemen en ligeren. De vena portae zo kaal mogelijk achterlaten. De v. portae nu naar links houden waardoor de processus uncinatus zichtbaar wordt. Identificeren en vrijleggen van de a. mesenterica superior. Vervolgens wordt het retroperitoneale weefsel zo ruim mogelijk verwijderd tussen klemmen waarmee de resectie geschied is.

< Het preparaat wordt gemarkeerd met kralen bij de v. portae, de a. en v. mesenterica superior, de choledochusstomp en het pancreas-resectievlak.

Indien pylorussparende procedure niet mogelijk is wordt een partiële 2/3 maagresectie verricht (standaard Whipple-procedure)

2^e deel: RECONSTRUCTIE VAN DE TRACTUS DIGESTIVUS

< De opgehaalde jejunumlis wordt isoperistaltisch gehecht aan de ductus pancreaticus en vervolgens aan de ductus hepaticus doorlopend met PDS 3 x 0. Eventueel kan een galwegdrain worden ingebracht, die uitgeleid wordt via de lever of via de jejunumlis en door de hepatico-jejunostomie wordt gelegd.

< Vervolgens wordt via een apart venster in het mesocolon transversum de gastro-enterostomie of de duodeno-jejunostomie aangelegd.

< Alleen bij ernstig preoperatief gewichtsverlies (>10-15%) wordt et t.b.v. de post-operatieve voeding wordt een naald-jejunumfistel aangebracht.

< Een abdominale drain wordt bursa omentalis achter de hepaticojejunostomie langs gelegd en via een aparte steekopening uit de buik geleid.

< Hierna wordt de buik in lagen gesloten. De huid intracutaan.

Post-operatief beleid

< Maaghevel wordt op geleide van productie verwijderd. Bij pylorussparende ingreep is dit vaak wat later den bij de standaard Whipple.

< Gedurende 7 dagen 3xdd 100 mg Octreotide s.c.

Drains

< galwegdrain verwijderen na minimaal 4 weken, evt. na contrastfoto via de drain.

< Abdominale drain verwijderen na 7e dag indien er geen amylase in drainvocht gevonden wordt.

Verdere opmerkingen

In het algemeen ontstaat er geen diabetes mellitus. Pancreasinsufficiëntie wordt meestal in de poliklinische fase bemerkt. Het is daarom niet noodzakelijk direct post-operatief extra pancreasenzymen toe te dienen.

Prognose

< Voor het ampullaire cacinoom: 5-jaars overleving 40 - 60%.

< Voor het distaal galwegcarcinoom en het pancreaskopcarcinoom:: 5-jaars overleving resp. 25% en 10-15%. Het streven is naar een partiële pancreatico-duodenectomie en slechts bij hoge uitzondering, indien de anastomose op de ductus pancreaticus werkelijk niet veilig te leggen is, een totale pancreatectomie.

< Bij een IMPT (intraductale muceuze pancreas tumor) is totale pancreatectomie te overwegen (afhankelijk aantal lesies)

HEPATICOJEJUNOSTOMIE + GASTRO-ENTEROSTOMIE + PLEXUS COELIACUS BLOKKADE

Indicatie

< Indien bij laparotomie metastasen op afstand worden aangetoond, dan wel locale tumor-doorgroei bestaat.

< Bij falende endoprothese c.q. optreden duodenumobstructie.

Techniek

Zie eerder in dit hoofdstuk.

LOCALE EXCISIE PAPIL VAN VATER

Indicaties

< Benigne papiltumoren, meestal adenomen. Cave: (perifeer) biopt, waarin epitheeldysplasie wordt gezien, sluit centraal carcinoom niet uit!

Procedure

< subcostale incisie rechts

< mobiliseren duodenum

< lokaliseren papil in verticaal gedeelte duodenum: meestal is de tumor door de wand heen te palperen; bij onzekerheid over lokalisatie kan (na cholecystectomie) een Fogarty balloncatheter via de d. cysticus worden opgevoerd door de d. choledochus en papil

< duodenum tussen teugels, in lengterichting openen

< hulphechting onder de tumor door de duodenumwand steken waarmee de papil kan worden opgetrokken

< mucosa diathermisch van de onderlaag losprepareren, craniaal beginnen, waarbij eerst de d. choledochus wordt tegengekomen. Met hechting aanhaken. Idem van distaal uit, waarbij de d. pancreaticus wordt vrijgeprepareerd. Door tractie kan het gehele papilgebied worden opgetrokken en geëxcideerd (met medenemen van 2 cm distale d. choledochus en d. pancreaticus) (altijd vriescoupe preparaat)

< stoma's d. choledochus en d. pancreaticus verbinden met aantal geknoopte vicryl 4 x 0 hechtingen (nieuw tussenschot)

< rondom inhechten in duodenumwand met geknoopt vicryl 4 x 0; mucosa aansluiten

< duodenum dwars sluiten.

< Indien middels vriescoupe toch een maligniteit wordt aangetoond volgt in dezelfde zitting een PPPD