MAAGCARCINOOM

Het cbo heeft in 2001 richtlijnen opgesteld voor de behandeling van het maagcarcinoom. Deze zijn terug te vinden via links op het internet (www.cbo.nl of www.oncoline.nl). Voor patiënten met een GE junctie of cardia tumor verwijzen wij naar hoofdstuk 28. Deze patienten zullen veelal een transhiatale oesofagus cardia resectie ondergaan (Siewert type II). Voor de GE junctie tumoren die minder dan 1 cm in de oesofagus ingroeien (Siewert type III) geldt dat zij in aanmerking komen voor een totale maagresectie, indien er sprake is van een in opzet curatieve behandeling. Voorwaarden hiervoor zijn: stadium pre-operatieve analyse maximaal T3 en geen metastasen op afstand (zie hiervoor pre-operatieve work-up).

Voor de corpus of distale maag tumoren geldt dat een palliatieve resectie of gastro intestinale bypass (gastro-enterostomie) een optie is.

Palliatie / Inductie

􀂾 Bij T4 tumor of grote truncale lymfklierpaketten kan gekozen worden voor inductie-chemo therapie (down staging van de tumor)

􀂾 Bij proximale tumor brachytherapie of stenting

􀂾 Bij distale tumor gastro-enterostomie of palliatieve resectie

Pre-operatieve analyse

􀂾 analyse operabiliteit (ECG, X-thorax, lab; icc cardioloog/longarts op indicatie)

􀂾 endoscopie + bioptie

􀂾 eventueel endosonografie ter beoordeling GE junctie bij proximale carcinomen

􀂾 echo of CT lever (metastasen?)

Pre-operatieve voorbereiding

􀂾 epidurale pijnstilling

􀂾 antibiotica tijdens inleiding, zo nodig herhalen na enige uren (zie hoofdstuk 2.2)

Neo-adjuvante behandeling

􀂾 n.a.v. de recente onderzoeken van Cunningham et al. en Mc Donald et al. waarbij gunstige effecten zijn aangetoond van neoadjuvante therapie bij het maagcarcinoom zal binnenkort gestart worden met een fase-2 onderzoek naar het effect van neo-adjuvante chemo-radiotherapie in deze patiëntengroep (MAGIC Trial).

Operatieve techniek bij partiële maagresectie

􀂾 Omentum majus afprepareren van colon transversum.

􀂾 Onderbinden a. gastro-epiploïca dextra.

􀂾 Onderbinden a. gastrica dextra.

􀂾    Klieven duodenum tussen klemmen (voor BI anastomose).

􀂾    Klieven duodenum met stapler (voor BII anastomose of Roux-Y).

􀂾    Onderbinden van descenderende tak van a. gastrica sinistra.

􀂾 Verzorgen van curvatura major en minor.

􀂾 Plaatsen van stapler op plaats van resectie; klem distaal op maag. Staplernaad overhechten.

􀂾 Zo mogelijk BI anastomose met doorlopend PDS 3 x 0.

􀂾 Gastrojejunostomie volgens BII of Roux-Y; lis in principe retro-colisch omhoog brengen (antecolisch in geval van irradicaliteit of palliatie).

􀂾 Maagrest fixeren aan mesocolon transversum.

􀂾 lymfklier dissectie langs a hepatica, a lienalis en a gastrica sinistra (“R1,5” resectie). Een formele R2 resectie (met medeneming van milt en pancreasstaart) blijkt geen langere overleving te geven en gaat gepaard met een significant hogere postoperatieve mortaliteit (Bonenkamp et al, Lancet 1995).

Operatieve techniek bij totale maagresectie

􀂾 Als bij partiële maagresectie.

􀂾 vrijprepareren distale oesofagus t.p.v. de hiatus

􀂾 Mobiliseren curvatura major

􀂾 Klieven van alle vasa brevia.

􀂾 Onderbinden van a. gastrica sinistra en vena coronaria aan basis. (lymfklierdissectie langs de a. hepatica, a. lienalis tot aan a. gastrica sinistra)

􀂾 Oesofago-jejunostomie (end to side), doorlopend met PDS 3x0 (eventueel met circulaire stapler). Roux-Y reconstructie (side to side jejuno-jejunostomie; 40 cm waterslot ter preventie gallige reflux)

􀂾 naaldjejunostomie

Postoperatieve maatregelen

􀂾 postoperatief neussonde (snel verwijderen)

􀂾 bij een partiële maagresectie kan na verwijderen van maagsonde de orale voeding liberaal worden uitgebreid zonder slikfoto

􀂾 bij een totale maagresectie met oesofagojejunostomie eerst slikfoto (7^de of 8^e dag) alvorens orale voeding. Voeden via naaldjejunostomie

Follow-up

􀂾 1^e jaar: elk kwartaal

􀂾 2^e-5^e jaar: elk half jaar

Anamnese en lichamelijk onderzoek. Diagnostiek alleen op indicatie.

Verder dient onderzoek gedaan te worden bij het optreden van klachten of symptomen die zich lenen voor behandeling, zoals passagebelemmering voor voedsel, pijn of anemie, bij een patiënt die nog in staat is behandeling te ondergaan (cbo 2001).