Maligne focale leverafwijkingen (primair)

 

Hepatocellulair carcinoom (HCC)

Het primaire levercelcarcinoom komt meestal (70-80%) voor in een cirrotische lever en komt in Nederland relatief weinig voor terwijl het wereldwijd een van de meest voorkomende tumoren is. Het α-foetoproteÔne is een bekende tumormaker maar een lage waarde hiervan sluit HCC niet uit omdat het slechts bij 50% van de patiŽnten verhoogd is. Hoewel niet in gerandomiseerd onderzoek bevestigt lijkt screening van cirrotische patiŽnten zinvol omdat kleine laesies beter te behandelen zijn en een betere prognose hebben na therapie. Periodieke echografie (sensitiviteit 71%, specificiteit 93%, PPV 14%) is hiervoor een beter middel dan α-foetoproteine bepalingen (sensitiviteit 39-64%, specificiteit 76-91%, PPV 9-32%). Toch zijn de meeste patiŽnten (75%) bij presentatie al inoperabel. Grote resecties zijn alleen mogelijk in een niet cirrotische lever en bij Child A kunnen alleen segmentresecties worden verricht omdat ernstige postoperatieve leverinsufficientie kan optreden (Child-Pugh Score). Portale hypertensie geeft bij deze patiŽnten een verhoogd risico op postoperatieve problemen. Om de mate van cirrose te bepalen moet een biopt van het resterende leverdeel genomen worden hetgeen verricht kan worden tijdens de diagnostische stagerings-laparoscopie.

Orthotope levertransplantatie lijkt bij deze patiŽnten een goed alternatief voor resectie maar geeft alleen survival winst (5 jaars overleving 70%) bij een HCC <5 cm of maximaal 3 laesies ≤ 3 cm (De zogenaamde Milaan-Criteria). Gezien het donortekort bestaat helaas een lange wachttijd zodat de tumor eerst behandeld dient te worden met een locaal ablatieve techniek. Voor anders irresectabele tumoren is de prognose na levertransplantatie met een 2 jaars overleving van 20% te slecht om deze therapie te rechtvaardigen. Als chirurgie geen optie is wordt gekozen voor een van de percutane ablatieve technieken zoals alcohol injecties of moderner de radiofrequente ablatie (RFA). Bij tumoren < 3 cm wordt in 80% succes bereikt met alcohol injectie. Tumoren > 5 cm kunnen alleen met resectie in opzet curatief behandeld worden en de mogelijkheden zijn afhankelijk van de leverfunctie en de ligging van de tumor. Er zijn geen gerandomiseerde studies die deze behandeltechnieken vergelijken. Recidief komt bij resectie in vergelijkbare mate voor als na percutane behandeling (50% na 3 jaar en 70% na 5 jaar), maar er zijn aanwijzingen dat de survival na chirurgie beter is (Level 3 bewijs). De overleving na resectie van het HCC is ong. 35% na 5 jaar. Hoewel het HCC niet gevoelig is voor systemische chemotherapie kan wel met chemo-embolisatie (TACE) tumor regressie worden bereikt.

Follow up dient te geschieden middels 3 maandelijkse α-foetoproteÔne bepalingen en halfjaarlijkse echografie of MRI.

Fibrolamellair hepatocellulair carcinoom (FLHCC)

Dit is een minder vaak voorkomen variant van het HCC die een betere prognose heeft. De 5 jaars overleving is ongeveer 60%. De tumor produceert meestal geen α-foetoproteÔne. De behandeling bestaat uit partiele resectie of levertransplantatie. Indien dit niet mogelijk is dan kan alleen lokale behandeling gegeven worden.

Intrahepatisch cholangiocarcinoom

Het cholangiocarcinoom onstaat meestal in de extrahepatische galwegen (70-80%) zodat het perifeer (intrahepatisch) ontstane cholangiocarcinoom een zeldzame tumor is. PatiŽnten met primair scleroserende cholangitis (PSC) hebben een verhoogd risico op het krijgen van een cholangiocarcinoom. Het intrahepatische cholangiocarcinoom presenteert zich meestal als een focale levertumor, terwijl icterus pas een laat symptoom is. Dit in tegenstelling tot het extrahepatisch cholangiocarcinoom. De behandeling bestaat uit radicale leverresectie maar de prognose van cholangiocarcinomen is slecht.


 

 

Maligne focale leverafwijkingen (secundair)

 

Colorectale levermetastasen

Levermetastasen komen frequent voor en zijn in Ī50% van de gevallen ontstaan uit een colorectaal carcinoom. Veertig tot 50% van de patiŽnten met een colorectale tumor ontwikkelen metastasen in de lever, waarvan het grootste deel (90%) binnen twee jaar na de darmoperatie optreedt. Levermetastasen worden daarom meestal gevonden tijdens follow-up na een colontumor gevonden d.m.v. echografie of een stijgend CEA gehalte.

Slechts 20% van de gevonden levermetastasen komt in aanmerking voor radicale chirurgie. Middels 4 fasen CT scan (of MRI) van de lever wordt de resectabiliteit bepaald. Tevens worden extrahepatische tumor localisaties uitgesloten middels CT scan van de thorax en de buik. Overigens geldt bij resectabele colorectale levermetastasen dat enkele (<4 stuks) resectabele longmetastasen geen directe contra-indicatie is voor radicale chirurgie.

Na radicale resectie wordt in 30-40% van de gevallen curatie bereikt. In het verleden werd alleen chirurgie verricht indien er niet meer dan 4 lesies waren. Tegenwoordig is het criterium dat een radicale resectie met een marge van 1-2 cm bereikt dient te worden met voldoende restlever. Bij te verwachten leverinsufficientie kan hypertrofie van de restlever verkregen worden door portale embolisatie preoperatief. De prognose wordt met name bepaald door het aantal metastasen en het interval na de primaire tumor.

Niet colorectale levermetastasen

Buiten de colorectale levermetastesen komen regelmatig levermetastasen voor ontstaan vanuit andere organen (pancreas, maag, mamma, brochus etc.). Hiervoor bestaat meestal geen indicatie tot resectie. Enkele uitzonderingen betreffen de metastasen van neuroendocriene tumoren (carcinoÔd, feochromocytoom, islet cell carcinoom), niercelcarcinoom, testistumoren en het mammacarcinoom. Deze laesies zijn vaker hypervasculair bij beeldvormende diagnostiek terwijl de colorectale metastasen meestal hypovasculair zijn. Uiteraard dient in alle gevallen een radicale resectie te worden nagestreefd. Alleen bij hormonaal actieve tumoren met klachten bestaat er een indicatie voor chirurgische debulking ter palliatie.

 

Diagnostiek en resectabiliteit

Het belangrijkste van de diagnostiek is bepaling van de aard en localistie van de laesies en daarmee de kans op resectabiliteit. Bij maligniteiten wordt tevens gestageerd op metastasering buiten de lever hetgeen de afwijking in meestal inoperabel maakt.

Aanvullende diagnostiek:

            - vier fasen CT-scan (evt. MRI)

            - Echografie (evt. met kleuren doppler)

            - Evt. diagnostische laparoscopie

            - Bij exploratieve laparotomie een peroperatieve echografie

            - Bij colorectale metastasen analyse naar lokaal recidief en andere metastasen (CT-scan Abdomen en Thorax, endoscopie)

            - Geen diagnostische punctie voor PA onderzoek bij resectabele laesies omdat hierbij kans bestaat op entmetastasen.

 

Operaties

Couinaud heeft de anatomie van de lever beschreven in 8 segmenten waardoor anatomische leverchirurgie mogelijk is geworden. Zie voor de internationale terminologie hiervan de guidelines op de IHPBA site.


 

Complicaties

De belangrijkste risicoís van leverresecties zijn bloedingen, gallekkage en leverinsufficientie.

De belangrijkste maatregel om bloedverlies bij leverchirurgie te beperken is het laag houden van de CVD. Ook kan (tijdelijk) de inflow van de lever beperkt worden door het afklemmen van het lig. hepatoduodenale (Pringle manoeuvre). Perifere gallekkage kan middels drainage en ERCP metstenting worden behandeld. Bij leverinsufficiŽntie wordt de eiwitbelasting verminderd door een eiwitbepert dieet, lactulose per os en per klysma. De mortaliteit van leverchirurgie is < 5%.

 

 

Interessante sites:

http://www.livertumor.org

http://www.erasmusmc.nl/leveraandoeningen

http://www.AHPBA.org†††††† American Hepato-Pancreato-Biliary Association

http://www.IHPBA.org†††††††† International Hepato-Pancreato-Biliary Association