ENTERITIS REGIONALIS (Morbus
Crohn)
ALGEMEEN
In principe
zijn bij de ziekte van Crohn een aantal hoofdvormen te onderscheiden op grond
van de lokalisatie in de tractus digestivus, namelijk de ileïtis terminalis, de
Crohnse colitis en de proctitis / perianale afwijkingen. De ziekte van Crohn
kan echter ook voorkomen in de mond, maag-duodenum en proximaal in de dunne
darm waarbij deze laatste vorm vooral wordt gezien na voorafgaande operaties.
Bij het bepalen van de chirurgische strategie moet er rekening mee worden
gehouden dat patiënten met een operatie niet "genezen" en dat daarom
geen "radicaliteit" moet worden nagestreefd.
CONSERVATIEVE
THERAPIE
Voor de
medicamenteuze behandeling van de ziekte van Crohn wordt gebruik gemaakt van
5-aminosalicylzuurpreparaten, corticosteroïden, thiopurinen, methotrexaat en
infliximab. Aminosalicylaten hebben een gering effect bij de ziekte van Crohn.
5-aminosalicyl-zuurpreparaten, corticosteroïden, azathioprine en infliximab
zijn voor de behandeling van de ziekte van Crohn geregistreerd. Bij de
behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen het induceren van remissie bij
actieve ziekte en onderhoudsbehandeling. De behandeling van peri-anale ziekte
komt apart aan bod.
Remissie
inductie
Corticosteroïden
zijn in de praktijk vaak nog de eerstekeuzemiddelen bij de
remissie-inductietherapie bij de ziekte van Crohn. Budesonide (1dd 9 mg) is
werkzaam voor de behandeling van actieve ziekte in de ileocecaal hoek. Indien
deze medicatie geen effect heeft of als er sprake is van een meer ernstige vorm
van de ziekte van Crohn is prednisolon geschikt voor de inductie van remissie.
Prednisolon doseringsschema´s variëren sterk per behandelaar. In het AMC wordt
een schema gehanteerd van 2 weken 40 mg prednisolon per dag, gevolgd door 2
weken 30 mg per dag, waarna de dagelijkse dosis elke week met 5 mg moet worden
afgebouwd. Zolang de duur van de kuur onder de 12 weken blijft kan preventie
van osteoporose dmv bisphosphonaten achterwege blijven. Wel wordt geadviseerd
om calciumcarbonaat (1000mg/dag) en vitamine D3 (400 ie/dag) tijdens een
stootkuur voor te schrijven.
Methotrexaat
kan een remissie induceren bij patiënten met de ziekte van Crohn (15 tot 25 mg
1x per week subcutaan in combinatie met 1dd 5 mg foliumzuur) Op dit moment
wordt het middel vooral voorgeschreven aan patiënten die intolerant zijn voor
thiopurinen of onvoldoende effect daarvan hebben.
Bij onvoldoende
respons op bovenstaande therapie wordt infliximab gegeven. Nadat een latente
tuberculose met een Mantoux-test en X-thorax is uitgesloten kan het middel
gegeven worden in een dosis van 5 mg/kg. Als remissie inductie worden vaak
infusen gegeven in een schema van een tweede en derde infuus respectievelijk
twee weken en vier weken na het initiële infuus (week 0, 2 en 6). In de
praktijk is met de komst van infliximab het gebruik van corticosteroïden
afgenomen. Studies naar de veiligheid van infliximab laten voorlopig zien dat
bij gebruik van het infliximab minder septische complicaties worden gezien dan
bij het gebruik van corticosteroiden. Over de veiligheid op langere termijn
kunnen nog geen uitspraken worden gedaan. Zorgen over een verhoogd risico op
het ontstaan van maligniteiten worden gevoed door de recente observatie van een
gestegen incidentie van hepatosplenaire T-cellymfomen bij jonge Crohn patiënten
die tevens azathioprine gebruikten
Onderhoudsbehandeling
Als
onderhoudsbehandeling zijn 5-aminosalicylzuurpreparaten niet werkzaam. Ook
prednisolon blijkt niet werkzaam te zijn als onderhoudstherapie, terwijl er
aanwijzingen zijn dat budesonide (6 mg per dag) tot ongeveer zes maanden enige
werkzaamheid heeft. Echter zijn zowel methotrexaat (15 mg), wekelijks subcutaan
toegediend, als azathioprine (2,5 mg/kg per dag) of 6-mercaptopurine (1 mg/kg
per dag) oraal wel werkzaam als onderhoudstherapie. Deze behandeling dient
minstens vijf jaar te worden voortgezet. Ook infliximab blijkt, na eerst als
inductietherapie te zijn gegeven, werkzaam indien het elke acht weken wordt
toegediend (5 mg/kg). Het is onduidelijk hoe lang infliximab gegeven kan en
moet worden. Nieuwe therapieën zijn al uitgebreid in onderzoek en de
verwachting is dat er op korte termijn nieuwe mogelijkheden zullen komen in de
behandeling van de ziekte van Crohn.
Fistels en
ziekte van Crohn
Fistels bij de
ziekte van Crohn ontstaan uit abcessen die het gevolg zijn van ziekte
activiteit. Bij de aanwezigheid van luminale ziekte activiteit is het dus zaak
deze afdoende te behandelen. Asymptomatische fistels worden niet behandeld.
Meestal zijn de fistels peri-anaal gelokaliseerd.
Minder
frequent, maar typisch voor de ziekte van Crohn zijn enterocutane fistels en
enterovesicale fistels. Deze fistels reageren over het algemeen minder goed op
medicamenteuze therapie. Voor enterovesicale fistels bestaat een chirurgische
indicatie. Bij recidiverende activiteit moet laagdrempelig worden gestart met
azathioprine of 6-mercaptopurine (zie onderhoudstherapie). Als deze therapie
niet afdoende is wordt gestart met infliximab (zie remissie inductie). Ook hier
wordt dan vaak een doseringsinterval van 8 weken aangehouden voor
onderhoudstherapie na een remissie inductie schema met infusen op 0, 2 en 6
weken.
CHIRURGISCHE
THERAPIE
Operatie
indicatie
De indicatie
voor chirurgische therapie wordt bepaald door de complicaties van de ziekte. De
meest frequente indicatie is stenose in de ileocoecaal regio. Andere
indicaties: niet reageren op conservatieve therapie, fistels, perforatie met
peritonitis of abces en bloeding. Carcinoom komt in een wat verhoogde
frequentie voor doch is nog relatief zeldzaam.
Voorbereiding
Zie hoofdstuk
2.13. Bij patiënten met een subtotale stenose kan voorzichtig een lavage
gestart worden, doch deze dient gestaakt te worden indien patiënten gaan braken
of als er onvoldoende passage optreedt.
Patiënten die
tot drie maanden voor de operatie prednison hebben gebruikt krijgen
peri-operatief DAF (Di-Adreson F) medicatie. Afhankelijk van de hoogte van de
prednisonmedicatie is dit schema als volgt:
< 25-50 mg DAF i.v. of i.m. bij premedicatie
< 25-50 mg DAF i.v. of i.m. 8 uur p.o.
< 25-50 mg DAF i.v. of i.m. 16 uur p.o.
< daarna eigen medicatie.
Indien er
post-operatief complicaties optreden dan het schema continueren met 25 mg DAF à
12 uur.
Operatietechniek
Rekening houden
met het feit dat Crohn patiënten potentiële toekomstige stoma patiënten kunnen
zijn. Derhalve stomaplaatsen "vrij" houden en alleen een mediane
incisie. Ook bij uitleiden van eventuele drains hiermee rekening houden. In het
operatie-verslag nauwkeurig vermelden hoeveel darm gereseceerd werd en hoeveel
gezonde darm gespaard kon worden.
Laparoscopie
Voor patienten
zonder contra-indicaties (eerdere laparotomieen) voor laparoscopie heeft de
laparoscopische benadering voor patienten met ileitis terminalis de voorkeur.
Onderzoek van onze eigen afdeling heeft aangetoond dat de laparoscopische
behandeling de voorkeur verdient, aangezien er na laparoscopische ileocoecaal
resectie een lagere morbiditeit is, een kortere opnameduur en lagere overall
kosten. Overigens is er op gebied van kwaliteit van leven geen verschil naar
voren gekomen in dit gerandomiseerde onderzoek(level lI).
Nabehandeling
en follow-up
Als bij de
overige darmchirurgie. Wel adequaat corticosteroïd-schema perioperatief (zie
boven). Poliklinische controle, meestal na 6 weken bij voorkeur op de
multi-disciplinaire IBD-polikliniek.
Ileocoecaal
resectie - open
< resectie alleen van macroscopisch afwijkende darm
< mobilisatie van rechter colon en ileum door inknippen van het
peritoneum (cave: rechter ureter en duodenum)
< aangeven proximale en distale transectie plaats
< inknippen van het peritoneum t.p.v. het mesenterium
< ligeren van de mesenteriaalvaten 3 x 0 vicryl
< plaatsen proximaal / distaal van een verende darmklem
< resectie van het preparaat
< end-to-side of side-to-side anastomose in één laag met doorlopend
PDS 3 x 0. Indien end-to-side, dan korte blinde lis
< sluiten van het mesenterium venster
< in principe geen drains.
Ileocoecaal
resectie - laparoscopisch
< aanleggen pneomoperitoneum via troc doc (verticale incisie door
navel)
< mobilisatie ileocoecaal hoek en rechter flexuur (cave:
rechter ureter en duodenum)
< lateraal doornemen
< bij voldoende mobilisatie: kleine incisie
door de navel (ongeveer 3-4 cm)
< luxatie ileocoecaal hoek door wond naar buiten (cave:
stuwing darmpakket)
< nalopen dunne darm
< resectie als open techniek
Strictuur
plastiek
< vaak in combinatie met resectie
< (multipele) uitgebluste stricturen meestal in het jejunum
< lengtevormige incisie over de stenose tot in het lumen
< dwars sluiten; doorlopend of geknoopt PDS 3 x 0
Colectomie
< colectomie met ileo-sigmoidale of ileo-rectale anastomose
< sparen van omentum majus
< mobilisatie van het rechter colon
< afpreparen van het omentum van het colon transversum
< mobilisatie van het linker colon en doornemen van het ligament
tussen flexuur en milt,
selectief doornemen van de vaatvoorziening: de colische tak
van de a. ileocolica, de a. colica dextra, media en sinistra
< indien tevens sigmoïdresectie ook de a. sigmoïdea met sparen van
a. rectalis superior
< proximaal en distaal verende darmklem plaatsen, transsectie van de
darm
< distale ileum doornemen met de lineaire stapler
< side-to-end anastomose in één laag met doorlopend PDS 3 x 0
< sluiten van het mesenterium venster
Intersfincterische
proctectomie (alternatief is proctectomie met sluiting van het anorectum op
bekkenbodem niveau)
< voor abdominale fase: zie bij colitis ulcerosa / proctocolectomie
< perineale
fase: anus ovaalvormig, krap omsnijden
< klemmetjes op de huidhoeken
< opzoeken van het intersfincterische vlak (vrijwel avasculair!)
< onder tractie afschuiven van de externe sfincter
< dorsaal doornemen van de fascie van Waldeyer
< sfincter externus approximeren met enkele geknoopte vicryl
hechtingen
< huid open laten of enkele subcuticulaire vicryl hechtingen
Peri-anaal
abces / peri-anale fistel (zie ook hoofdstuk 9)
De chirurgische
benadering terughoudend omdat fistels vaak een uiting zijn van actieve ziekte.
Belangrijk is wel om zorg te dragen voor optimale drainage van abcessen en/of
retentie.
< abces adequaat met excisie van
huid / subcutis ovaal draineren zodanig dat geen drains, tampons, etc. nodig
zijn
< altijd zorgen voor adequate
drainage van de fistels
< oppervlakkige fistels kunnen
behandeld worden fistulotomie
< hoog transsfincterische fistels
worden behandeld met (langdurige) seton drainage, als er bij uitzondering gezond
slijmvlies in het anale kanaal aanwezig is dan kan over gegaan worden tot
advancement plastiek
< actieve Crohn in het rectum
behandelen!
< bij recidiverend karakter en veel
klachten proximaal stoma overwegen
Literatuur
Practice Parameters for the treatment of perianal abscess and fistulo-in-ano.
The American Society of