OESOFAGUS-CARCINOOM

Het cbo heeft in januari 2005 nieuwe richtlijnen opgesteld voor de diagnose en behandeling van het oesofagus carcinoom (www.cbo.nl / www.oncoline.nl ).

Patiënten met een maligniteit van de oesofagus of de gastro-oesofageale overgang komen slechts voor operatieve therapie in aanmerking wanneer de operatie in opzet curatief kan zijn. Voorwaarden hiervoor zijn: stadium pre-operatieve analyse maximaal T3 en geen metastasen op afstand (zie hiervoor pre-operatieve work-up).

Palliatie / Inductie

In de palliatieve sfeer kan afhankelijk van de aard en uitgebreidheid van de tumor en de verwachte prognose quoad vitam gekozen worden uit verschillende opties:

􀂾 inductie-chemo therapie (down-staging van tumor) bij het (proximale) maagcarcinoom of een gastro-oesofageale overgangstumor.

�� bij T4 tumor eventueel inclusie in de T4 studie voor palliatieve chemo-radiotherapie zonder chirurgie

􀂾 brachytherapie

􀂾 stenting

Uit de SIREC studie blijkt dat brachytherapie (enkele dosis) betere resultaten laat zien dan stent plaatsing. De brachytherapie werkt minder snel dan stent plaatsing, maar het effect houdt langer aan en er zijn minder complicaties. Bij patiënten met een geschatte levensverwachting van minder dan 3 maanden wordt de voorkeur gegeven aan stenting (Homs et al).

Pre-operatieve analyse

􀂾 analyse operabiliteit (ECG, X-thorax, lab, longfunctie; icc cardioloog/longarts op indicatie)

􀂾 endoscopie + biopsie (biopten van elders opvragen voor revisie)

􀂾 endo-echografie (eventueel cytologische punctie van klieren)

􀂾 uitwendige echografie van hals en eventueel cytologische punctie

􀂾 CT-hals/thorax/abdomen (3mm coupes)

􀂾 indien de tumor zich ter plaatse of proximaal van de carina bevindt: bronchoscopie ter uitsluiting van tumor ingroei

􀂾 indirecte laryngoscopie ter beoordeling van de stembanden

􀂾 laparoscopie in geval van een cardia-carcinoom (peritoneale of levermetastasen)

Neo-adjuvante behandling behandeling

􀂾 chemo-radiotherapie wordt volgens de huidige richtlijnen niet standaard gegeven (www.cbo.nl). Wel loopt er een gerandomiseerde studie waarin het effect van neo-adjuvante chemo-radiotherapie wordt onderzocht (CROSS-trial). In de behandel arm van deze studie wordt eveneens de accuratesse van de PET-scan en de CT-scan bij het (vroeg) voorspellen van de respons onderzocht (NEOPEC studie).

􀂾 Voor patienten die niet in aanmerking komen voor de CROSS trial is het mogelijk in onderzoeksverband chemo-radiotherapie te geven in combinatie met hyperthermie (alleen indien de tumor zich distaal van de carina bevindt).

Pre-operatieve voorbereiding

􀂾 darm voorbereiding alleen indien er een substantiële kans bestaat op een colon interpositie (zie hoofdstuk 2).

􀂾 ademhalingsinstructies door fysiotherapeut

􀂾 bij transhiatale benadering: lijnen en infusen links; bij transthoracale benadering lijnen en infusen rechts.

􀂾 epidurale pijnstilling (NB bij niet werkende epiduraal is de postoperatieve mortaliteit verhoogd! Cense et al)

􀂾 op indicatie dubbel lumen tube

􀂾 antibiotica tijdens inleiding, zo nodig na enige uren herhalen (zie hoofdstuk 2.2)

Operatieve techniek bij transhiatale resectie:

􀂾 positionering voor trio-benadering (patient op linker bil; korrelmatras en evt steunen. Abdomen, thorax en hals rechts steriel afgedekt).

􀂾 mediane bovenbuikslaparotomie

􀂾 zorgvuldige inspectie en palpatie van de gehele buik (afstands metastasen?)

􀂾 mobilisatie laterale segment van linker leverkwab

􀂾 skeletteren van grote curvatuur met sparen van de a. en v. gastro-epiploïca dextra.

􀂾 milt blijft in situ (vasa brevia in milthilus doornemen)

􀂾 openen hiatus en doornemen diafragma vene

􀂾 openen diafragma naar rechts-anterieur

􀂾 transhiatale mobilisatie van oesofagus (en peri-oesofageale weefsel) tot proximaal van tumor; op indicatie antero-laterale thoracotomie

􀂾 creëren buismaag met stapler: overhechten stapler-naad

􀂾 halsincisie (voorzijde m. sternocleidomastoideus)

􀂾 zo nodig ontkoppelen sternale kop m. sternocleidomastoïdeus

􀂾 lateralisatie grote vaten.

􀂾 teugelen cervicale oesofagus

􀂾 plaatsen vene-stripper en doornemen oesophagus

􀂾 strippen van thoracale oesofagus proximaal van tumor

􀂾 thoraxdrain links en rechts

􀂾 doorhalen van buismaag naar hals (in principe in achterste mediastinum; retro-sternaal indien R2 resectie)

􀂾 verkleinen hiatus

􀂾 oesofago-gastrostomie end to end, doorlopend met PDS 3 x 0

􀂾 buismaagsonde

􀂾 sluiten halsincisie (alleen huid)

􀂾 naaldjejunostomie

Operatieve techniek bij transthoracale resectie:

􀂾 positionering op li zijde (korrelmatras en evt steunen)

􀂾 dubbel lumen tube

􀂾 laterale thoracotomie ICR IV-V

􀂾 losmaken long adhesies

􀂾 collaps re long

􀂾 mobilisatie long (lig. pulmonum inferius)

􀂾 proximaal identificatie en doornemen vena azygos

􀂾 vrijprepareren anterieure zijde oesofagus met para-tracheale, sub-carinale en para-oesofageale klieren

􀂾 vrijprepareren posterieure zijde oesofagus met para-oesofageale klieren en doornemen intercostale venen naar vena azygos (clips)

􀂾 doornemen arteriele takken uit aorta naar oesofagus (clips)

􀂾 identificatie proximale ductus thoracicus en evt canulatie (tbv onderzoek), ligeren en doornemen

􀂾 ligeren van vena azygos distaal

􀂾 distaal (tpv diafragma) prepareren naar oesofagus toe en ligeren en doornemen ductus thoracicus in omgevend vetweefsel (hechting lang laten ter herkenning bij eventuele reinterventie)

􀂾 uitruimen lymfklieren aorto-pulmonale venster op geleide van de linker n. vagus

􀂾 plaatsen thoraxdrain basaal rechts

􀂾 plaatsen 3-tal dubbele vicryl hechtingen om ribben ter approximatie ribben

􀂾 sluiten spierlagen en huid

􀂾 vervolgens wordt patient gedraaid op zijn/haar rug, waarna het buikdeel geschiedt als bij de transhiatale procedure

􀂾 hals eveneens als bij tranhiatale procedure; echter nu links (technisch iets beter te bereiken en er wordt voor buik/hals deel toch opnieuw afgedekt; bovendien minder kans op dubbelzijdige stemband paralyse)

􀂾 thoraxdrain basaal links (ATLS methode)

Post-operatieve maatregelen

􀂾 cito X-thorax

􀂾 pas extuberen op IC na gecontroleerd weanen, zo mogelijk op avond van operatie

􀂾 in verband met hoog-cervicale naad wordt na extubatie niet endotracheaal uitgezogen

􀂾 bed in anti-Trendelenburg (risico van aspiratie)

􀂾 enterale voeding (Nutrison) via jejunumfistel starten op 2^de dag in oplopende dosis tot 2000 cc per 24 uur, na uitgebreide transthoracale procedure wordt jejunum fistelvoeding enige dagen uitgesteld (met name in geval van hoge productie thoraxdrains)

􀂾 maagsonde en thoraxdrain verwijderen bij geringe productie (zie hoofdstuk 2.13)

􀂾 7^e of 8^ste dag: slikfoto; indien geen lekkage, starten met orale voeding

􀂾 stembandcontrole (vaak pas poliklinisch)

􀂾 jejunum-catheter verwijderen bij sufficiënte orale intake (vaak pas poliklinisch)

􀂾 1^ste poliklinische controle ongeveer 3 weken na ontslag

Follow-up

1^e en 2^e jaar: elk kwartaal

3^e jaar – 5^e jaar: elk ½ jaar

Anamnese en lichamelijk onderzoek (abdomen, lymfklierstations hals)

Aanvullende diagnostiek alleen op indicatie.

Keuze van approach

De keuze van de approach is afhankelijk van de Siewert classificatie:

􀂾 Type I: carcinoom alleen in oesofagus.

Trans thoracale approach (tenzij het operatie risico te hoog is).

􀂾 Type II: GE junctie tumor of cardia tumor

Trans hiatale approach (tenzij endosonografisch hoog positieve klieren worden aangetoond; dit is reden om toch een transthoracale resectie uit te voeren).

􀂾 Type III: carcinoom van de proximale maag met (endosonografisch) maximaal 1 cm ingroei in de distale oesofagus.

Totale maag resectie (zie ook hoofdstuk 29)

o Hulscher JB, van Sandick JW, de Boer AG, Wijnhoven BP, Tijssen JG, Fockens P, Stalmeier PF, ten Kate FJ, van Dekken H, Obertop H, Tilanus HW, van Lanschot JJ. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. N Engl J Med. 2002 Nov 21;347(21):1662-9.

o Hulscher JB, van Lanschot JJ. Individualised surgical treatment of patients with an adenocarcinoma of the distal oesophagus or gastro-oesophageal junction. Dig Surg. 2005;22(3):130-4.