Recent is er zowel in de UK (UK
guidelines for the management of acute pancreatitis: Gut 2005) als ook in
Nederland (EBRO richtlijn acute pancreatitis 2006) een goede richtlijn
verschenen voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met acute
pancreatitis.
Aangezien het beleid binnen het AMC en de
opleidingsregio in grote lijnen overeenkomt met de in het EBRO geformuleerde
beleid wordt deze richtlijn gevolgd tenzij anders aangegeven.
De samenvatting van deze richtlijn is
hieronder afgedrukt alsmede het flow diagram (figuur 1). De richtlijn is via
intranet te raadplegen.
Acute pancreatitis (AP) wordt
gedefinieerd als een acute ontsteking van het pancreas waarbij in wisselende
mate het pancreas zelf, de omringende weefsels of andere orgaansystemen zijn
aangedaan. De prevalentie van AP in Nederland wordt geschat op 16 per 100.000
en neemt toe met de leeftijd. Bij ongeveer 80% van de patiënten heeft de AP een
mild beloop, in 20% is er echter sprake van een ernstig beloop met locale en
systemische complicaties en een hoge mortaliteit. De etiologie is voornamelijk
biliair (galstenen of sludge) of alcohol (samen meer dan 70%). Er is in
toenemende mate aandacht voor genetische factoren.
DIAGNOSTIEK
- Klinisch: het klassieke eerste symptoom
is acute bovenbuikpijn, gepaard gaand met misselijkheid en
braken. Bij lichamelijk onderzoek kan er
sprake zijn van opgezette buik, ileus en zelfs peritoneale
prikkeling. Systemische verschijnselen
(koorts, shock, etc.) kunnen op de voorgrond staan.
- Laboratorium diagnostiek: De serum
amylase- en lipasebepaling vormen de hoeksteen van
de laboratoriumdiagnostiek waarbij als
cut-off waarde 3x de bovengrens van normaal wordt
aanbevolen. Beide bepalingen kennen
beperkingen (fout-positief, fout-negatief) maar zijn in
Nederland vrijwel in elk laboratorium als
spoedbepaling beschikbaar.
- Beeldvorming: Bij twijfel over de
diagnose AP kan CT-scan of echografie worden verricht.
Voor het afbeelden van het pancreas zelf
heeft CT-scan de voorkeur boven echografie. Bij
verdenking op
een biliaire oorzaak van AP dient zo snel mogelijk echografie te worden
verricht met aandacht voor de aanwezigheid van galstenen en extra- of
intrahepatische verwijding van galwegen.
ERNST VAN DE PANCREATITIS
- Het voorspellen van de ernst van acute
pancreatitis is van belang voor beloop en prognose,
de behandeling en oordeelkundig gebruik
van kostbare ziekenhuisvoorzieningen als
intensive care.
- De huidige scoresystemen (Glasgowscore,
Apache II) die gebruik maken van klinische en
biochemische parameters zijn onvoldoende
betrouwbaar. Echter, een zorgvuldige en
herhaalde inventarisatie van de toestand
van een patiënt met AP met name in de eerste 48
uur is wel degelijk klinisch van belang,
met name om patiënten die intensieve zorg nodig
hebben tijdig te herkennen.
- Lab bepalingen: CRP heeft een
onafhankelijke prognostische waarde. De ernst van AP is
niet gerelateerd aan de hoogte van serum
amylase en lipase.
- Klinisch: Overgewicht is een factor die
de kans op ernstig beloop van AP doet toenemen.
- Beeldvorming: een CT-scan met
intraveneus contrast is essentieel om eventuele necrose van
pancreasparenchym aan te tonen. Elke
patiënt met ernstige pancreatitis dient een contrast-
CT-scan van de buik te ondergaan, maar
bij voorkeur niet binnen de eerste 3 dagen omdat
binnen deze termijn de uitbreiding van
necrose kan worden onderschat.
BEHANDELING
Algemeen:
- Alle patiënten met (vermoede) ernstige
AP dienen bij voorkeur op een intensive care
afdeling bewaakt en behandeld te worden.
Biliaire oorzaak
- Op basis van klinische en laboratorium
gegevens en echografie is met grote waarschijnlijkheid vast
te stellen of er sprake is van een
biliaire oorzaak van AP.
- Bij
patiënten met ernstige acute biliaire pancreatitis én galwegobstructie
(biochemisch, echografisch) of cholangitis is het verrichten van een ERCP met
sfincterotomie binnen 24 uur geïndiceerd. Faciliteiten en expertise voor het
verrichten van ERCP, sfincterotomie en steenextractie dienen aanwezig te zijn.
- Bij patiënten met een ernstige biliaire
AP, zónder obstructie of cholangitis, dient ERCP met
zonodig sfincterotomie op korte termijn
(< 72 uur) te worden verricht.
- Bij patiënten met een milde biliaire AP
al dan niet met cholestase is vroege ERCP niet
geïndiceerd. Gekozen kan worden voor ERCP
met sfincterotomie dan wel cholecystectomie
op korte termijn (< 3 weken).
MEDICAMENTEUZE
BEHANDELING
Secretieremmers:
- Autodigestie van het pancreas door
geactiveerde proteolytische enzymen wordt beschouwd
als het mechanisme waardoor AP ontstaat.
Veel onderzoek is dan ook gedaan naar het effect
van stoffen die pancreasenzymsecretie
remmen evenals antiproteasen.
- Secretieremmers zoals somatostatine en
octreotide en antiproteasen zoals gabexaat hebben
echter geen invloed op het beloop,
complicaties en mortaliteit van acute pancreatitis en zijn
dus niet geïndiceerd.
- Er lijkt wél plaats te zijn voor
secretieremmers bij de profylaxe van acute pancreatitis bij
hoog risico patiënten die een ERCP
ondergaan. In Nederland is dit echter geen algemene
praktijk.
Antibiotica
-
Complicaties en mortaliteit in de groep patiënten met ernstige acute
complicaties wordt sterk beïnvloed door het optreden van infecties. Vooral bij
uitgebreide pancreasnecrose treedt vaak infectie van necrose op met
verdrievoudiging van de kans op overlijden. Daarom staat profylactische
toepassing van antibiotica bij ernstige AP in de belangstelling.
- De waarde van profylactische toepassing
van antibiotica bij de behandeling van ernstige AP
is onvoldoende onderbouwd.
Profylactische toepassing van antibiotica
vermindert de kans op infectie van ancreasnecrose niet;
mogelijk vermindert een breed spectrum
antibioticum het optreden van sepsis en de mortaliteit.
- Bij vermoeden van geïnfecteerde necrose
dient een diagnostische punctie te worden verricht.
In afwachting van de uitslag van het
microbiologisch onderzoek wordt antibiotische therapie
aangevangen,
Rekening houdend met de gebruikelijke
verwekkers van geïnfecteerde pancreasnecrose.
CHIRURGISCHE
BEHANDELING
Bij patiënten met een ernstige AP en
geïnfecteerde intra- of peripancreatische necrose of bij patiënten die
onvoldoende reageren op maximale conservatie therapie bestaat er indicatie voor
(chirurgische) interventie. Diverse chirurgische behandelingen worden
toegepast: openbuik/necrosectomie, necrosectomie/gesloten spoelsysteem en
"minimaal invasief". Centraal staat het verwijderen van de necrose.
Op grond van de literatuur is er géén voorkeur voor een bepaald type
chirurgische behandeling. Van groter belang dan één bepaald type chirurgische
behandeling lijken de aanwezigheid van de intensive care faciliteiten, ervaren
chirurgen, en interventieradiologen bedreven in het uitvoeren van
punctiedrainage van het retroperitoneum c.q. het pancreas.
VOEDING
Het concept om het pancreas rust te geven
in geval van AP en af te zien van enterale voeding is verlaten. Er zijn geen
aanwijzingen dat enteraal voeden het beloop van een AP ongunstig beïnvloedt.
Vooralsnog is er onvoldoende bewijs om intrajenunale boven intragastrische
voeding te verkiezen.
-
Patiënten met een (verwacht) ernstig beloop van de AP behoeven al in een vroege
fase voedingsondersteuning, dit in tegenstelling tot patiënten met een mild
beloop van de AP.
- De
toedieningsweg voor voeding is afhankelijk van de conditie van de patiënt maar
voeden geschiedt bij voorkeur enteraal (dan wel gecombineerd enteraal +
parenteraal).
-
Aanpassen van de samenstelling van de voeding is niet nodig: begin met
standaard enterale voeding en zorg voor voldoende aanbod aan calorieën.
Aangezien beoordeling van de ernst van
acute pancreatitis cruciaal is voor het te kiezen beleid worden de veel
gebruikte prognostische factoren score volgens Ranson en Imrie kort samengevat
(tabel 1). Een CRP waarde > 150 mg/l en/of een APACHE II score > 8
(Appendix 1) binnen 48 uur na het ontstaan van buikpijn zijn voorspellend voor
een ernstig beloop. Deze gegevens hebben in de praktijk echter beperkte waarde
voor de keuze van beleid.
Tabel 1 Prognostische factoren
De score heeft een duidelijke correlatie
met mortaliteit.
Appendix 1 Acute Physiology And Chronic Health Evaluation-II score
Bestaat uit een drietal scorelijsten
waarvan de punten opgeteld dienen te worden.
APACHE-II
Score = Score 1 + Score 2 + Score 3
1 Klinische scorelijst
2. Leeftijd
Punten
<44 0
45-54 2
55-64 3
65-74 5
> 756
3. Chronische ziekten
Lever
Biopsie bewezen cirrhose en portale hypertensie; episoden van
gastro-intestinale bloedingen op basis van portale hypertensie; of voorgaande
perioden van leverfalen/encephalopathie/coma.
Hart
New York Heart Association class IV
Respiratoir Chronische restrictieve,
obstructieve, of vasculaire ziekte resulterend in ernstige
bewegingsbeperking
(i.e. geen traplopen, geen huishoudelijk werk) of chronische hypoxie,
hypercapnie, secundaire polycythemie, ernstige pulmonaire hypertensie (> 40
mm Hg), of respiratoir afhankelijk.
Nieren
Chronische dialyse
Immuun- Voorgeschiedenis met immuun
compromitterende therapie, bv. Immunosuppresiva, gecompromm. chemotherapie,
radiotherapie, langdurig gebruik van immunosuppresiva of
kort geleden hoge dosering, of immuun
compromitterende ziekte, bv. AIDS,
leukemie, lymfoom.
Indien de patiënt een voorgeschiedenis
met orgaanfalen heeft of immuungecompromitteerd is (die voldoen aan
bovenstaande criteria), worden hieraan de volgende punten toegekend:
5 punten
indien chirurgische interventie niet mogelijk is of indien een spoed-operatieve
ingreep is verricht.
2 punten indien electieve chirurgische
interventie mogelijk is
Computer tomografie (CT) neemt een
centrale plaats in bij de beeldvorming van pancreatitis. De Balthazar score is
kort samengevat in tabel 2.
Tabel 2
Balthazar-score (op basis van CT-scan)
A. Normale pancreas
B. Focale
/ diffuse vergroting, eventueel met:
o irregulaire
contour
o inhomogene
contour
o dilatatie
ductus pancreaticus
o kleine
vochtcollectie in pancreas mits geen uitbreiding van de
infiltraatvorming in de peri-pancreatische ruimte
C.
intrinsieke afwijkingen in het pancreas met peri-pancreatische
infiltratie (streperige
densiteiten,
wazig beeld)
D.
conform C, met solitaire, slecht afgrensbare, grote vochtcollectie
E.
conform C met meerdere, grote, slecht afgrensbare, grote vochtcollecties;
gasvorming in /
rond
pancreas
De Balthazar score en mate van necrose
leiden tot een CT severity index score die varieert van 0 – 10 (tabel 3).
Tabel 3
Zoals boven beschreven is de behandeling
conform de richtlijn.
Ten aanzien van de behandeling
participeert het AMC ook in de acute pancreatitis Werkgroep Nederland www.pancreatitis.nl.
Binnen de in de richtlijn geformuleerde
algemene behandelingsconcepten wordt via deze werkgroep geparticipeerd via 2
trials.
De Propatria Trial: probiotica propylaxe
bij voorspelde ernstige acute pancreatitis waarbij gerandomiseerd wordt tussen
behandeling met probiotica en placebo.
Inclusiecriteria
- Patiënten vanaf 18 jaar
- Eerste
aanval van acute pancreatitis (definitie: buikpijn en amylase en/of lipase
>3x verhoogd)
-
Verlenen van informed consent
Exclusiecriteria
- Diagnose tijdens operatie gesteld -
Post-ERCP pancreatitis - Verdenking op maligniteit van pancreas/galwegen -
Wilsonbekwaamheid - Probiotica gebruik tijdens opname
De tweede trial betreft de behandeling
van patiënten met geïnfecteerde necrose. Dit betreft patiënten met
geïnfecteerde necrose die voor behandeling (drainage) in aanmerking komen.
Hierbij wordt gerandomiseerd tussen minimaal invasieve step up approach en
maximale necrosectomie (zie flow chart).
Inclusiecriteria voor randomisatie:
• Leeftijd 18 jaar of ouder
•
Acute pancreatitis met (peri-)pancreatischenecrose
op CT-scan
• Indicatie voor interventie is gesteld:
gedocumenteerde infectie van necrose
(positieve FNA/ luchtbellen op CT) of
progressieve sepsis >30 dagen
• Plaatsen van percutane/endoscopische
drain is mogelijk
Exclusiecriteria voor randomisatie:
• Eerdere percutane/endoscopische
drainage of chirurgische necrosectomie tijdens deze
episode van acute pancreatitis (ERCP
uitgezonderd)
• Bloeding of (verdenking) perforatie hol
orgaan
• Acute component bij chronische
pancreatitis of post-operatieve pancreatitis
- bursa-lavage
volgens Beger (necrotectomie + aanleggen spoelsysteem in bursa omentalis):
x openen lig. gastrocolicum en
necrosectomie pancreas
x positioneren twee sump-drains (Ch 30)
x sluiten lig. gastrocolicum
•
Eventueel drain in Douglas
Postoperatief beleid:
•
Spoelen bursa met CAPD vloeistof, begin met groot volume (tot 6L/24 uur);
daarna verminderen spoelvolume op geleide van aspect spoelvloeistof, kweken en
amylase-gehalte.
