THORACIC OUTLET SYNDROME

Het neuro-vasculaire compressie syndroom van de schouder heeft zowel een neurogene, arteriële als veneuze component die elk in het bijzonder de nadruk kan krijgen, waarbij de neurogene symptomen meestal (in > 90%) op de voorgrond staan.

Speciele anamnese

Kenmerkend voor het TOS is:

• heffen van de arm verergert bestaande klachten

• krachtsverlies bij werkzaamheden boven schouderniveau

• paresthesieën aan de ulnaire zijde van de hand

• uitstralende pijn naar schouder en hoofd

• zwelling en blauwverkleuring van de hand bij het dragen van zware voorwerpen (koffers, boodschappen) of door het liggen op de aangedane zijde geleidelijke verergering van de klachten

• syndroom van Raynaud, gekenmerkt door de tricolor van de vingers.

Provocatie testen

• Test volgens Adson:

Deze test is positief, wanneer de patiënt bij overstrekken van de hals en draaiing van het hoofd naar de aangedane zijde en een diepe inademing een toename van de klachten ervaart en de onderzoeker de radialis-pulsaties voelt verminderen. Soms is de test positief, wanneer patiënt het hoofd naar de gezonde zijde draait. Deze test verkleint de scalenus-driehoek doordat zowel de m. scalenus anterior als medius worden aangespannen en daarnaast ook de costoclaviculaire ruimte.

• Test volgens Eden:

Bij het aannemen van de militaire houding, dus met vooruitgestoken borst en naar achteren getrokken schouders verminderen of verdwijnen de radialis pulsaties of ontstaan of vermeerderen de klachten.

• Test volgens Wright

Abductie van de arm in exorotatie. Wegvallen van de pulsaties betekent een positieve test en wijst op costoclaviculaire compressie. Een vaatzenuwstreng compressie door de processus coracoïdeus of m. pectoralis minor-pees kan men differentiëren door de aangedane arm passief te heffen.

Aanvullend onderzoek

• Non-invasief vaatonderzoek

o Pols- en vingerdrukken

• zijn er aanwijzingen voor perifeer vaatlijden?

o Arteriële duplex

• is er een verwijding van de arterie juist distaal van de eerste of halsrib?

• is er een stenose ter hoogte van de rib?

N.B.: Het visualiseren van een afklemming van de a. subclavia bij abductie van de aangedane arm sec d.m.v. de duplex is niet bewijzend voor het bestaan van een TOS evenmin als een positieve test volgens Adson of Wright.

Eventueel: capillair-microscopie wanneer differentiatie met het syndroom of de morbus Raynaud (zie aldaar) op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek niet te maken is.

• Röntgenonderzoek

o bovenste thorax-apertuur:

is er een halsrib?

is er een misvervorming van de eerste rib?

is er een oude fractuur van eerste rib of clavicula?

o cervicale wervelkolom, AP, lat. en 3/4

o arteriografie volgens Seldinger, indien afwijkingen aan de perifere brachiale takken vastgesteld zijn, doch beslist niet routinematig.

• Neurologisch onderzoek:

o tekenen van spieratrofie: vooral van de kleine handspieren

o sensibiliteitsstoornissen

o paresthesieën

o vasovegetatieve disfunctie

o nagelgroei

o vorm nagelriemen

o hyperhydrosis

o temperatuur

o gewrichtsmobiliteit

N.B.: Een patiënt die verdacht wordt van een TOS en waarbij geen arteriële

afwijkingen bestaan dient altijd voor een consult naar de neuroloog verwezen te worden om andere pathologie uit te sluiten of om de diagnose TOS sterker te maken.

Zijn er aanwijzingen voor arteriële -, veneuze - en/of plexus compressie-complicaties, dan is de diagnose niet moeilijk en bestaat de indicatie voor een halsrib of eerste ribresectie.

Therapie

De initiele behandeling is fysiotherapie (Mensendieck). Dit dient minimaal 6 weken geduurd te hebben. Het merendeel van de patienten hebben daar baat van. Indien conservatief geen verlichting geeft is operatieve correctie te overwegen.

In principe verwijdering van 1^e rib + eventuele halsrib en desinsertie m. scalenus anterior via axillaire benadering.

Operatie

o De operateur staat altijd rechts van de patiënt.

o Patiënt ligt in zijligging met de aangedane arm in abductie opgehangen aan de boog of omhoog gehouden door assistent.

o Incisie aan de onderrand van de okselbeharing

o thoracalis lateralis en vena thoraco-epigastrica worden gekliefd.

o De n. intercostobrachialis uit de tweede intercostaalruimte wordt gespaard.

o De oksel wordt vrijgelegd van de m. latissimus dorsi tot aan de m. pectoralis major.

o Over de thorax wand wordt stomp geprepareerd tot aan de bovenrand van de eerste rib.

o Men moet dan à vue hebben van mediaal naar lateraal: het lig. costoclaviculare, de pees van de m. subclavius, de vena subclavia, de m. scalenus anterior met de aanhechting aan het tuberculum anticus en de a. brachialis, de plexus brachialis en tenslotte de m. scalenus medius.

o Eerst wordt de rib aan de bovenzijde geïsoleerd door het klieven van de pees van de m. subclavius, de m. scalenus anterior en losmaken van dat deel van de m. scalenus medius, dat van de eerste rib ontspringt.

o Vervolgens wordt de intercostaal musculatuur tussen eerste en tweede rib gekliefd, de pleura parietalis van de rib losgemaakt, waarna deze verwijderd kan worden, waarbij of de snijdende beentang van Roos gebruikt wordt of de rib met een knabbeltang wordt verwijderd (Cave: dorsale wortels Th1).

o Een Redon wordt achtergelaten, de lymfklierlaag geapproximeerd en de huid intracutaan gesloten.

Post-operatief beleid

o X-thorax op de verkoeverkamer

o Snelle mobilisatie met mitella

o Als het beloop ongecompliceerd is geweest: eerste policontrole pas na drie maanden

Literatuur / Links:

- Provocatietesten en Fysiotherapie.

- eMedicine - Thoracic Outlet Obstruction : Article by Nicholas D Garcia, MD

- Mackinnon SE, Novak CB. Thoracic outlet syndrome. Curr Probl Surg 2002;39(11):1070-145.

- Sheth RN, Campbell JN. Surgical treatment of thoracic outlet syndrome: a randomized trial comparing two operations. J Neurosurg Spine. 2005;3(5):355-63.