ULCUS VENTRICULI en DUODENI

Geperforeerd ulcus pepticum

Oorzaak: H. pylori en/of NSAID

Diagnostiek

􀂾 Lab (L, CRP)

􀂾 X-thorax: vrij lucht?

Operatieve techniek

􀂾 Overhechten perforatie. Laparoscopisch dan wel laparotomisch. Indien niveau van perforatie niet bekend (bijvoorbeeld appendicitis, diverticulitis), starten met diagnostische laparoscopie.

􀂾 Bedekken met omentum plastiek. Biopten op H.pylori en maligniteit (bij geperforeerd ulcus ventriculi).

􀂾 Er wordt geen zuurremmende ingreep verricht.

􀂾 Medicamenteuze zuurremming post-operatief middels proton pomp remmer. NSAID’s indien enigzins mogelijk staken. Indien geen NSAID gebruik H.pylori eradicatie met proton pomp remmer (omeprazol) 2 dd 20 mg, claritromycine 2 dd 500 mg en amoxicilline 2 dd 1000 mg gedurende 1 week.

Indien er onduidelijkheid bestaat over de diagnose dient de patiënt een afspraak mee te krijgen voor de polikliniek gastroenterologie om gastroscopie te laten verrichten.

Bloedend ulcus pepticum

Diagnostiek bij haematemesis, maar ook bij melaena en Hb daling en/of haemodynamische instabiliteit: (spoed) gastroduodenoscopie.

􀂾 Zo spoedig mogelijk endoscopie ter lokalisatie van bloeding; zo mogelijk scleroseren. Indien bij scopie een “visible vessel” wordt gezien is het succes van scleroseren beduidend minder. Het is dan verstandig eerder tot angiografie en coiling over te gaan indien de patiënt transfusie behoeftig blijft.

􀂾 Direct starten met proton pomp remmer intra veneus (pantoprazol of omeprazol 80 mg bolus; vervolgens 8 mg/uur via pomp).

􀂾 Bij een eerste “rebleed” wordt re-scopie met sclerosering verricht (Lau et al, NEJM 1999), tenzij de bloeding zich bevindt ter plaatse van de a. gastroduodenalis (in de achterwand van het duodenum); dan dient direct angiografie of laparotomie verricht te worden.

􀂾 Bij falen van scleroseringstherapie: angiografie en coiling van (tak van) arterie gastro-duodenalis.

􀂾 Bij falen: gastro-/duodenotomie met doorsteken van de omgeving van de bloeding intraluminaal en zo mogelijk onderbinden van de a. gastroduodenalis aan de bovenrand duodenum.

Operatie:

􀂾 bovenbuikslaparotomie

􀂾 kocheren duodenum

􀂾 duodenotomie in lenterichting ter plaatse van ulcus (palpatie)

􀂾 doorsteken bloeding (intraluminaal in ulcus bodem; ook extra luminaal selectieve onderbinding indien mogelijk)

􀂾 dwars sluiten duodenum

N.B. I: eventueel distale maagresectie bij bloeding uit de distale maag of het proximale duodenum.

N.B. II: bij bloedend ulcus ventriculi altijd P.A. ter uitsluiting van maligniteit. Poliklinisch H. pylori eradicatie zo nodig.

Preventie van stress-ulcera

Bestaat voornamelijk uit het zoveel mogelijk corrigeren van risicofactoren (stoppen NSAID) en het zo snel mogelijk starten van voeding per os of per sonde. De rol van profylactische zuurremming is omstreden.