Colorectale
carcinomen komen op de tweede plaats van de kankersterfte, met ruim 5500
sterfte gevallen per jaar (op de tweede plaats bij vrouwen, op de derde plaats bij
mannen). Het grootste deel ontstaat uit adenomateuze poliepen. Boven de 60 jaar
heeft ongeveer 15% van de bevolking 1 of meerdere poliepen in de dikke darm.
Bij het ontstaan daarvan spelen genetische factoren, naast dieet factoren, een
belangrijke rol.
Er is
veel over mogelijke ontstaansmechanismen geschreven en gespeculeerd. De zgn.
"multiple-step formation" volgens Vogelstein, wordt door velen
aanvaard. Deze stappen worden mede bepaald door omgevingsfactoren. Hiertoe
worden de verhouding anaërobe/aërobe bacteriën in het colon, een hoog gehalte
fecale galzouten, gebrek aan voedingsvezels, hoge consumptie van dierlijke
eiwitten en vetten en hoogwaardige suikers, gering gebruik van verse groente en
melk, het nuttigen van gegrild vlees, gerekend.
De meeste
patiënten krijgen pas laat klachten en presenteren zich met tumoren in een
relatief ver gevorderd stadium. Slechts 40% van alle gediagnosticeerde
gevallen, met en zonder symptomen, verkeert nog in een
"gelokaliseerd" stadium, d.w.z. er zijn geen kliermetastasen.
Asymptomatische patiënten, hebben maar in 4% metastasen op afstand. Daarom is
hun prognose zeer goed, meer dan 90% kans op 5 jaars overleving. Voor
symptomatische patiënten is dit getal 70%, als er geen lymfklier metastasen
zijn. Indien die er wel zijn daalt dit getal tot rond de 40%.
Er is een
groep te identificeren met een verhoogde kans op het krijgen van een
colorectaal carcinoom. Dit zijn patiënten die bekend zijn met:
• Colitis ulcerosa
• Familiaire polyposis coli, meer dan 80% zal vaak al op
jonge leeftijd één of meerdere carcinomen ontwikkelen
• Crohn'se colitis, 20 x grotere kans op een colorectaal
carcinoom dan age-matched controls uit de populatie
• "cancer families". Onderzoek in deze groep
bestaat uit regelmatig (1 x per 1 tot 3 jaar) X-colon en aanvullende
sigmoïdo-coloscopie. Denk aan FACTS-studie (personen in leeftijd 45 tot 65 jaar
met 1 eerste graads familielid met CRC vastgesteld voor 50 jaar of 2 eerste
graads familieleden met CRC)
Symptomatische
patiënten kunnen zich presenteren met langzaam in ernst toenemende klachten
(80%), met een ileus (15%) of met een perforatie ( 5%).
Diagnostiek
• Sigmoïdo-/ coloscopie met biopsie. Eventueel X-colon
indien tumor niet te passeren is
• Pre-operatief
echo-onderzoek van de lever: bij diffuse levermetastasen kan
“stenten” van de tumor overwogen worden, eventueel in combinatie
met chemotherapie. Er hoeft dan (nog) geen chirurgische interventie plaats te
vinden
• Een X-thorax informeert over eventuele
metastasen op afstand.
• Een pre-operatieve CEA-waarde wordt bepaald. Alleen als
deze pre-operatief verhoogd is, heeft de bepaling daarvan tijdens de follow-up
zin.
• In geval een patiënt zich presenteert met een ileus zonder
prikkelingsverschijnselen, kan een X- gastrografine-inloop gemaakt worden, om
een indruk over het niveau van de afsluiting te verkrijgen.
• N.B.: Tevoren reeds bedenken voor welke studie de patiënt
in aanmerking zou kunnen komen!
• In het algemeen geldt de diagnose colorectaal carcinoom als een
zekere operatie indicatie.
Stadiëring
Pre-operatieve
stagering van een coloncarcinoom is eigenlijk niet goed mogelijk, behalve voor
het rectum carcinoom. De post-chirurgische stadiëring geschiedt nog volgens
Dukes met de modificatie van Astler-Coller. Langzamerhand wordt overgegaan, in
nauw overleg met de pathologie en de radiotherapie, tot toepassing van het
TNM-systeem.
Voorbereiding
• Darmvoorbereiding : Alleen patiënten waarbij er mogelijk
een deviërend stoma wordt aangelegd, is er een indicatie voor darmvoorbereidng.
Alle anderen kunnen met een klysma s’avonds en s’morgens voor de OK
worden voorbereid
• Een half uur voor de inleiding wordt de antibiotische profylaxe gegeven.
Operatie
Een
enkele uitzondering daar gelaten (zie eerder), kan men zeggen dat chirurgie
voor zowel de in opzet curatieve, als de palliatieve behandeling van het colorectale
carcinoom, de eerste keus is. De curatieve behandeling berust in principe op
een adequate locale resectie van het tumor-dragende darmdeel, met een zo ruim
mogelijk gebied van primaire en secundaire regionale lymfklierstations.
We
onderscheiden drie groepen lymfklier stations:
• paracolische (primaire), langs de perifere arcaden
naar de darm. Van hieruit verlopen de lymfbanen naar de:
• intermediaire groep (secundaire), waarvan iedere
klier meerdere verzamel banen ontvangt, halverwege het mesenterium, en nabij de
arteriën gelegen. Zij draineren op de:
• centrale groep, aan de basis van het mesenterium
gelegen.
In ongeveer 12% zijn de centrale klieren tumor positief, als de
klieren paracolisch en intermediair negatief zijn, echter voornamelijk bij lage,
linkszijdige tumoren. Van hier volgt de lymfstroom hoofdzakelijk de arteriële
vaten, minder de veneuze portale stroom.
De lymfkliermetastasering kent in het algemeen een ordelijk,
stapsgewijs verloop van paracolisch, via intermediair naar centraal. Skip-metastasering
treedt slechts in 1-5% op. Door een ruime regionale klierdissectie wordt het
achterlaten van eventuele "retrograde" metastasen verminderd.
• Na het openen van het peritoneum, de lever inspecteren en
Cavum Douglasi, op eventuele periotenale metastasen. Locale resectabiliteit
beoordelen aan de hand van eventuele doorgroei naar aangrenzende structuren.
• ver van de tumor zelf blijven
• niet drukken of trekken
• occlusie darmlumen ter weerszijden van
de tumor
• indien tumor-doorgroei wordt vermoed
("adhesies"), naar buikwand of darm of andere structuren, een en
bloc resectie, met medeneming van peritoneum, of buikwand, dan wel dunne of
dikke darm, omentum etc. verrichten, maar nooit proberen het "even"
los te maken.
TUMOREN
Coecum / colon ascendens
• Langs de "white line" het peritoneum incideren
en het colon over zijn gehele lengte mobiliseren, door in het losmazige juiste
dissectievlak te blijven dat de scheiding vormt tussen de viscerale en
pariëtale laag. Door dat consequent en zorgvuldig vol te houden komt men altijd
in een laag uit die juist boven de ovariële cq. testiculaire vaten blijft en de
ureter, alsmede de para-aortale sympatische zenuwbanen en het duodenum
ongemoeid laat.
Het volgen van dit anatomisch zeer goed te herkennen vlak
vergemakkelijkt altijd de dissectie voor alle colon en ook rectum tumoren.
Het te reseceren mesenterium dient de a. ileo-colica, de colica
dextra en de rechter tak van de colica media te bevatten. Een kleine 10 cm
distale ileum moet hierom worden mee gereseceerd.
• Pas op voor de rechter ureter en het duodenum II en III
• De transsectie kan met de stapler geschieden, waarna
overhechten met PDS 3.0.
• De side-to-side anastomose wordt in één laag gelegd met
doorlopend PDS 3.0.
• Mesenteriumdefect sluiten.
• Zorgvuldig spoelen van de buik. Drain niet gewenst.
• Huid naar keuze
Flexura hepatica
Hier gelegen
tumoren metastaseren zowel langs de a. colica media als de colica dextra en de
ileo-colica. Derhalve een "extended right colectomy", waarbij het
grootste deel van het colon transversum wordt meegereseceerd.
Colon transversum
De
metastasering verloopt hier langs de gehele a. colica media. Beide flexuren
worden meegereseceerd. Het lig. gastro-colicum wordt langs de
gastro-epiploïsche vaten doorgenomen. Het omentum majus wordt derhalve mee
gereseceerd. Het mesocolon transversum wordt over zijn gehele lengte langs de
onderrand van het pancreas doorgenomen, onder transluminatie.
De
transversum-resectie heeft een relatief hoge incidentie van naadlekkage. Daarom
is het vaak aangewezen om het resterende rechter colon mee te reseceren en zo
een veilige, spanningsloze, side-to-side ileo-descendostomie te kunnen maken.
Flexura lienalis
Zowel
klieren langs de takken van de a. colica media als van de colica sinistra zijn
bij potentiële metastasering betrokken. Daarom wordt het linker mesocolon over
de fascie van Gerota vrijgemaakt tot aan het duodenum en de oorsprong van de a.
mesenterica inferior, die niet wordt opgeofferd. De a. colica sinistra wordt
zodanig gekliefd dat de sigmoïdale takken gespaard blijven.
Continuïteitsherstel kan middels een colo-colostomie gebeuren doch even goed na
mede verwijdering van het rechter colon door een ileo-sigmoïdeostomie. Let
hierbij op linker ureter, de milt en de pancreasstaart.
Colon descendens
Metastasering
treedt op alleen langs de a. colica sinistra. Als er door centrale
metastasering lymfe-afvloedbelemmering is, kan retrograde metastasering
optreden tot langs de linker tak van de colica media. Deze behoort dus in de
resectie betrokken te worden.
De v.
mesenterica inferior wordt doorgenomen boven het duodenum bij de onderrand van
het pancreas. Het mesenterium wordt verder met de linker takken van de a.
colica media gereseceerd. Het distale resectie niveau wordt gekozen in het
distale deel van het sigmoïd, naar mediaal houden we als grenzen de aorta en
het duodenum. Een end-to-end of side-to-side anastomose tussen het resterende
colon transversum en het sigmoïd is meestal goed mogelijk. Let hierbij op de
milt, de pancreasstaart en de linker ureter.
Acute operatie
Het
betreft hier meestal een operatie wegens een obstruerende laesie, welke niet
gestent kan worden als “ bridge to surgery ”, of indien er sprake
is van perforatie. Afhankelijk van de intra-operatieve bevindingen, wordt in
principe gestreefd naar een lokaal adequate resectie van het tumor dragende
darmgedeelte. In iedere afzonderlijke situatie moet beoordeeld worden of het
leggen van een anastomose verantwoord, c.q. gewenst lijkt. Zo niet, dan kan
voor de aanleg van stomata gekozen worden. Bij rechtszijdige resectie in
principe per primam anastomose. In geval van linkszijdige obstructie kan de
subtotale colectomie met primaire anastomose een goede optie zijn.
Follow-up
Zinvol in
vooral de eerste twee jaar na operatie bij patiënten, die:
• een curatief geachte operatie ondergingen
• qua
conditie een eventuele re-operatie voor lokaal recidief, of metastasectomie uit
lever of long kunnen ondergaan (let op leeftijd). Voor de overige patiënten,
waarbij het vervolgen niet zo zeer gericht zal zijn op vroege detectie van
mogelijke recidieven, is controle zeker in de eerste periode wel noodzakelijk.
Eerste twee jaar om de drie maanden, daarna om de zes maanden tot 5 jaar
postoperatief:
* CEA bepalen alleen als het pre-operatief verhoogd was
** Een volledige coloscopie dient voorafgaand of < 3
maanden na de operatie te hebben plaatsgevonden
Bij verhoogd CEA en negatieve echo en X-thorax: Ct abdomen
> Ct thorax > PET scan overwegen.
Bij passage klachten, aanhoudend pijn, bloed-/ of
gewichtsverlies: Coloscopie en/of Ct scan overwegen.
