V. ADJUVANTE SYSTEMISCHE THERAPIE VOOR HET OPERABEL MAMMACARCINOOM

Adjuvante systemische therapie met chemotherapie (cytostatica) en/of endocriene therapie wordt gegeven als aanvulling op de primaire locoregionale behandeling, met het oogmerk eventueel aanwezige, maar nog niet vast te stellen, metastasen op afstand (occulte metastasen) te elimineren. Uit vele grote gerandomiseerde studies en enkele belangrijke meta-analyses is gebleken dat deze vorm van behandeling een duidelijke bijdrage levert aan de genezingskans van vrouwen met een stadium I/II mammacarcinoom.^1-6 De kans op occulte metastasen is niet voor elke patiënte gelijk; deze wordt bepaald door factoren als tumorgrootte, tumorgraad en oksellymfeklierstatus.

De mate van overlevingswinst met adjuvante therapie is uiteraard afhankelijk van de kans op occulte metastasering.

In de meta-analyses worden de therapieresultaten uitgedrukt in de jaarlijkse relatieve reductie van de mortaliteit en in de uiteindelijke absolute 10-jaars overlevingswinst. Adjuvante systemische therapie resulteert in geselecteerde patiëntencategorieën in een relatieve reductie van de mortaliteit van ongeveer 25%. De absolute overlevingswinst die hierdoor wordt bereikt, bedraagt 10-12% voor de patiënten met een lymfeklier-positief (N+) mammacarcinoom en 5-6% voor patiënten met een lymfeklier-negatief (N0) mammacarcinoom.

1. Indicaties adjuvante systemische therapie

Tabel I: Richtlijn adjuvante systemische therapie bij een klier-positief (N+) mammacarcinoom (alle leeftijden) en bij N0 (t/m 35 jaar)
Receptoren	Leeftijd/Menopauzale status
	Premenopauzaal	Postmenopauzaal
		50-59 jaar 60-69 jaar³70 jaar
ER+ en/of PgR+	Chemotherapie +Endocriene therapie	Endocriene therapie + Chemotherapie (zie advies)	Tamoxifen (+ evt. Chemotherapie zie advies)	Tamoxifen
ER- en PgR-	Chemotherapie	Chemotherapie	Chemotherapie	Geen advies mogelijk

Tabel II: Richtlijn adjuvante systemische therapie bij een klier-negatief (N0) mammacarcinoom en leeftijd > 35 jaar
TUMORGROOTTE	DIFFERENTIATIEGRAAD (+eventueel MAI)
BR I en II (eventueel BR II in combinatie met MAI £12 mitosen/mm^2)		BR III (eventueel BR II in combinatie met MAI >12 mitosen/mm^2)
< 1 cm	Geen therapie	Geen therapie
1-3 cm	Geen therapie	Zoals bij N+ patiënten*
³ 3 cm	Zoals bij N+ patiënten*	Zoals bij N+ patiënten*

* Voor postmenopauzale patiënten met een ER+ en/of PgR+ tumor is de toevoeging van chemotherapie individueel te overwegen bij slechte prognose door grote tumor, uitgebreide angioinvasie of graad III.

2. Volgorde chemotherapie en radiotherapie

3. Adjuvante systemische therapie tijdens zwangerschap

Referenties

1. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Ovarian ablation in early breast cancer: overview of the randomised trials. Lancet 1996; 348: 1189-96.

2. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 1998; 351: 1451-67.

3. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 1998; 352: 930-42.

4. Levine M for The Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer. Adjuvant systemic therapy for women with node-positive breast cancer. CMAJ 2001; 164:644-6.

5. Levine M for The Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer. Adjuvant systemic therapy for women with node-negative breast cancer (summary of the 2001 update). CMAJ 2001; 164: 213.

6. Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD, Senn HJ. Meeting highlights: international consensus panel on the treatment of primary breast cancer. J. Natl Cancer Inst 1998; 90: 1601-8.

7. Recht A, Come SE, Henderson IC, Gelman RS, Silver B, Hayes DF, Shulman LN, Harris JR. The sequencing of chemotherapy and radiation therapy after conservative surgery for early stage breast cancer. New. Engl. J. Med. 1996; 334: 1356-61.

8. Dubey A, Recht A, Come SE, Gelman RS, Silver B, Harris JR et al. Concurrent CMF and radiation therapy for early stage breast cancer: results of a pilot study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 45: 877-84.

9. Markiewicz DA, Fox KR, Schultz DJ, Harris EER, Haas JA, Glick JH et al. Concurrent chemotherapy and radiation for breast conservation treatment of early-stage breast cancer. The Cancer Journal from Scientific American. 1998; 3:185-93.

10. Lindley C, Vasa S, Sawyer WT, Winer EP. Quality of life and preferences for treatment following systemic adjuvant therapy for early breast cancer. J Clin Oncol 1998; 16: 1380-7.

11. Ravdin PM, Siminoff IA, Harvey JA. Survey of breast cancer patients concerning their knowledge and expectations of adjuvant therapy. J Clin Oncol 1998; 16: 515-21.

12. Jansen SJT, Kievit J, Nooij MA, De Haes JCJM, Overpelt E, Van Slooten H. Patients preferences for adjuvant chemotherapy in early-stage breast cancer: is treatment worthwhile. Br J Cancer 2001; 84: 1577-85.