VI. LOKAAL UITGEBREID MAMMACARCINOOM (LABC)

1. Diagnostiek

De diagnostiek van locoregionaal uitgebreid mammacarcinoom is in principe niet anders dan die van de vroegere stadia borstkanker. De tumor is veelal klinisch palpabel en toegankelijk voor radiologische diagnostiek en cytologische punctie. Aangezien meestal zal worden gekozen voor behandeling met neo-adjuvante chemotherapie, en het niet zeker is dat na chemotherapie nog vitaal tumorweefsel zal kunnen worden verkregen, is het raadzaam vóór de behandeling een histologische diagnose te stellen middels een dikke naaldbiopsie, waarbij ook de hormoonreceptoren en andere prognostische kenmerken worden geanalyseerd. Ook is het raadzaam het bestaan van lymfkliermetastasen met een (eventueel echogeleide) cytologische punctie te bevestigen. Bij locoregionaal uitgebreide ziekte is de kans op synchrone afstandsmetastasering groter dan bij stadium I of II borstkanker.^1-3 Bij het bestaan van synchrone metastasen op afstand kan de aard en de intensiviteit van de multidisciplinaire behandeling variëren. De behandelingskeuzes zijn dan afhankelijk van de aard en de prognostische betekenis van de locoregionale situatie en de afstandsmetastasen, en moeten in multidisciplinair verband op individuele basis gemaakt worden. Derhalve wordt een stadiëringsonderzoek bestaande uit een thoraxfoto, een skeletscintigrafie en een echografie van de lever ter uitsluiting van synchrone afstandsmetastasering aanbevolen.

De prognose van een patiënte met LABC is slechter dan die van een patiënte met zogenoemde ‘early disease’. De 5-jaars overleving is 40-60% en de 10 jaars overleving ongeveer 25%, afhankelijk van de tumor load. Genezing is niet uitgesloten en de behandeling is curatief van opzet. Een aparte categorie vormt het inflammatoire carcinoom of mastitis carcinomatosa, dat zich kenmerkt door diffuse roodheid, peau d’orange en eventueel zwelling van de gehele (althans meer dan een derde deel van de) borst (TNM Classificatie T_4D). Deze vorm van borstkanker heeft een 5 jaars overlevingskans van 20-25%.

De gangbare behandeling van locoregionaal uitgebreid mammacarcinoom bestaat uit neo-adjuvante chemotherapie, gevolgd door meer of minder uitgebreide chirurgie en locoregionale radiotherapie. In geval de tumor hormoonreceptor positief is wordt daarna adjuvante hormonale behandeling geadviseerd.

2. Systemische behandeling

3.Locoregionale behandeling

Hoewel de okselklierdissectie, ook na neo-adjuvante chemotherapie prognostische informatie kan geven, is het onduidelijk of het van therapeutische betekenis is.^12,13 Combineren van een complete okseklierdissectie met radiotherapie verhoogt de toxiciteit van de behandeling.^14,15 Het lijkt verstandig om terughoudend te zijn met axillaire chirurgie bij een klinisch en radiologisch negatieve oksel.

Een apart probleem vormt de mastitis carcinomatosa, of het inflammatoire mammacarcinoom. Gezien de diffuse uitbreiding in de onderhuidse lymfeplexus bij deze vorm van borstkanker is dit bij uitstek een irresectabele vorm. Hoewel de roodheid en peau d’orange vaak snel afnemen na chemotherapie is de kans op irradicale resectie zelfs

na radicale mastectomie groot.

Referenties

1. Samant R, Ganguly P. Staging investigations in patients with breast cancer: the role of bone scans and liver imaging. Arch Surg 1999; 134: 551-3.

2. Ciatto S, Pacini P, Azzini V, Neri A, Jannini A, Gosso P et al. Preoperative staging of primary breast cancer. A multicentric study. Cancer 1988; 61: 1038-40.

3. Norum J, Andreassen T. Screening for metastatic disease in newly diagnosed breast cancer patients. What is cost-effective? Anticancer Res 2000; 20:2193-6.

4. Powles TJ, Hickish TF, Makris A, Ashley SE, O'Brien ME, Tidy VA et al. Randomized trial of chemoendocrine therapy started before or after surgery for treatment of primary breast cancer. J Clin Oncol 1995; 13: 547-52.

5. Mauriac L, Durand M, Avril A, Dilhuydy JM. Effects of primary chemotherapy in conservative treatment of breast cancer patients with operable tumors larger than 3 cm. Results of a randomized trial in a single centre. Ann Oncol 1991; 2: 347-54.

6. Schaake-Koning CCE, Hamersma-Van der Linden EH, Hart AAM, Engelsman E. Adjuvant chemo- and hormonal therapy in locally advanced breast cancer: a randomised clinical study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985; 11: 1759-63.

7. Koning C, Hart G. Long-term follow-up of a randomized trial on adjuvant chemotherapy and hormonal therapy in locally advanced breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41: 397-400.

8. Derman DP, Browde S, Kessel IL, de Moor NG, Lange M, Dansey R et al. Adjuvant chemotherapy (CMF) for stage III breast cancer: a randomized trial.Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989; 17: 257-61.

9. Rubens RD, Bartelink H, Engelsman E, Hayward JL, Rotmensz N, Sylvester R et al. Locally advanced breast cancer: the contribution of cytotoxic and endocrine treatment to radiotherapy. An EORTC Breast Cancer Cooperative Group Trial (10792). Eur J Cancer Clin Oncol 1989; 25: 667-78.

10. Bartelink H, Rubens RD, van der Schueren E, Sylvester R. Hormonal therapy prolongs survival in irradiated locally advanced breast cancer: a European Organization for Research and Treatment of Cancer Randomized Phase III Trial. J Clin Oncol 1997; 15: 207-15.

11. Kuerer HM, Newman LA, Smith TL, Ames FC, Hunt KK, Dhingra K et al. Clinical course of breast cancer patients with complete pathologic primary tumor and axillary lymph node response to doxorubicin-based neoadjuvant chemotherapy. J Clin Oncol 1999; 17: 460-9.

12. Kuerer HM, Sahin AA, Hunt KK, Newman LA, Breslin TM, Ames FC et al. Incidence and impact of documented eradication of breast cancer axillary lymph node metastases before surgery in patients treated with neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg 1999; 230: 72-8.

13. Kuerer HM, Newman LA, Fornage BD, Dhingra K, Hunt KK, Buzdar AU et al. Role of axillary lymph node dissection after tumor downstaging with induction chemotherapy for locally advanced breast cancer Ann Surg Oncol 1998; 5: 673-80.

14. Larson D, Weinstein M, Goldberg I, Silver B, Recht A, Cady B et al. Edema of the arm as a function of the extent of axillary surgery in patients with stage I-II Carcinoma of the breast treated with primary radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986; 12: 1575-82.

15. Ryttov N, Holm NV, Ovist N, Blichert-Toft M. Influence of adjuvant irradiation on the development of late arm lymphedema and impaired shoulder mobility after mastectomy for carcinoma of the breast. Acta Oncol 1988; 27: 667-70.

16. Early Breast Cancer Triallists' Collaborative Group. Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 2000; 355: 1757-70.

17. Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J, Rose C, Andersson M, Bach F et al. Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy. Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b Trial. N Engl J Med 1997; 337: 949-55.

18. Ragaz J, Jackson SM, Le N, Plenderleith IH, Spinelli JJ, Basco VE et al. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal women with breast cancer N Engl J Med, 1997; 337: 956-62.

19. Overgaard M, Jensen MB, Overgaard J, Hansen PS, Rose C, Andersson M et al. Postoperative radiotherapy in high-risk postmenopausal breast-cancer patients given adjuvant Tamoxifen: Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82c randomised trial. Lancet 1999; 353: 1641-8.

20. Papaioannou A, Lissaios B, Vasilaros S, Miligos S, Papadimitriou G, Kondilis D et al. Pre- and postoperative chemoendocrine treatment with or without postoperative radiotherapy for locally advanced breast cancer. Cancer 1983; 51: 1284-90.

21. Thomas F, Arriagada R, Mouriesse H, Sillet Bach I, Kunkler I et al. Radical radiotherapy alone in non operable breast cancer: the major impact of tumour size and histological grade on prognosis. Radiother Oncol 1988; 13: 267-76.

22. Pierce LJ, Lippman M, Ben-Baruch N, Swain S, O'Shaughnessy J, Bader JL et al. The effect of systemic therapy on local-regional control in locally advanced breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 23: 949-60.

23. Fisher B, Redmond C, Fisher ER, Bauer M, Wolmark N, Wickerham DL et al. Ten-year results of a randomized clinical trial comparing radical mastectomy and total mastectomy with or without radiation. N Engl J Med 1985; 312: 674-81.

24. De Boer RH, Allum WH, Ebbs SR, Gui GP, Johnston SR, Sacks NP, et al. Multimodality therapy in inflammatory breast cancer: is there a place for surgery? Ann Oncol 2000; 11: 1147-53.

25. Perez CA, Fields JN, Fracasso PM, Philpott G, Soares RL Jr, Taylor ME, et al. Management of locally advanced carcinoma of the breast. II. Inflammatory carcinoma. Cancer 1994; 74: 466-76.

26. Fleming RY, Asmar L, Buzdar AU, McNeese MD, Ames FC, Ross MI et al. Effectiveness of mastectomy by response to induction chemotherapy for control in inflammatory breast carcinoma. Ann Surg Oncol 1997; 4: 452-61.