PAROTIS

Indicatie parotidectomie

Elke "parotistumor" waarvoor excisiebiopsie is aangewezen.

Principe

Parotischirurgie is in feite chirurgie van het extratemporale deel van de n. facialis. Aldus worden de zenuwtakken van de tumor weggeprepareerd en niet andersom. Na identificatie van de hoofdstam centrifugale dissectie van de plexus intraparotideus ter plekke en gedeeltelijke verwijdering van de klier.

Operatietechniek

<     Geen medicamenten toedienen waarmee neuromusculaire prikkeloverdracht gedurende langere tijd wordt geremd. Hoofd in extensie (kussentje onder de schouders en rolletje achter de nek) en afgewend naar de contralaterale zijde. Tafel in anti-Trendelenburg.

<     Zo afdekken dat de homolaterale zijde van gelaat en hals zichtbaar en bereikbaar blijft. Droog gazen propje in de gehoorgang.

<     Huidincisie, beginnend onmiddellijk pre-auriculair vlak boven de tragus en verlopend in een flauwe bocht iets onder en achter de oorlel in een meer horizontale uitloper in de huidlijnen van de hals caudaal van de rand van de mandibula.

<     Mobiliseren van huid-subcutislappen. Blijf hierbij vlak op het kapsel van de parotis zodat de perifere zenuwtakken aan de ventrale zijde niet het gevaar lopen te worden doorgesneden.

<     De dorsale zijde van de parotis wordt scherp van de voorrand van de m. sternocleidomastoïdeus en de kraakbenige  gehoorgang  losgemaakt.  Hierbij  worden  de  faciale  takken  van  de  n.  auricularis  magnus gekliefd en wordt de vena retromandibularis geligeerd en gekliefd.

<     Door  het  craniale  deel  van  de  m.  sternocleidomastoïdeus  naar  dorsaal  weg  te  houden  komt  het subdigastrische  gebied  in  zicht.  Het  overliggende  fascieblad  wordt  geopend  (op  indicatie  lymfeklieren verwijderen voor vriescoupe-onderzoek). De n. accessorius, vena jugularis interna en de achterste buik van de m. digastricus zijn nu goed zichtbaar.

<     De hoofdstam van de n. facialis ligt over een afstand van 1 cm 2-3 mm craniaal van de bovenrand van de spier en in hetzelfde sagittale vlak als de spier (altijd dieper dan verwacht).

<     Op een diepte van 6-8 mm mediaal van het caudale einde van de sulcus ligt de 2-3 mm dikke hoofdstam van de n. facialis, die in dat gebied van dorsaal naar ventro-caudaal, verloopt.   1 - 1,5 cm verder naar ventraal vormt de hoofdstam de bifurcatie.

<     Het "tunnelen": met het mosquito-klemmetje pal op de zenuwtakken blijvend, wordt steeds eerst een tunneltje gemaakt en daarna geopend.

<     Eerst craniaal de temporofaciale takken vrijleggen, daarna van craniaal naar caudaal werkend kan de bovenpool worden omgeklapt en de ductus parotideus wordt aan de ventrale zijde van de klier gekliefd (niet ligeren!).

<     Vervolgens de cervicofaciale takken vrijleggen. Direct caudaal van de r. marginalis wordt opnieuw de vena retromandibularis gekliefd.

<    a)        De onderpool is nu nog in volle dikte intact en door in dorsocaudale richting tractie op het preparaat uit te oefenen komt een deel van het pars profunda caudaal van de r. marginalis vrij te liggen. Door de klier langs deze zenuwtak te klieven, kan het gehele preparaat worden verwijderd (=subtotale - parotidectomie).

b)        Wanneer de tumor in het pars profunda ligt, worden de zenuwtakken van de onderlaag afgeprepareerd  en voorzichtig opgeheven. Onder continue lichte  tractie aan  het  preparaat  wordt het diepe gedeelte uit de omgeving losgemaakt en samen met de onderpool en pars superficialis uitgenomen (=totale parotidectomie)

<     Controle op het functioneren van de verschillende zenuwtakken m.b.v. elektrische zenuwstimulator.

<     Hemostase. Spoelen van het operatieterrein met fysiologisch zout.

<     Redon uitleiden via een aparte steekopening zodanig dat bij een reïnterventie voor een evt. locaal recidief dit gebied makkelijk samen met het litteken kan worden geëxcideerd.

<     Intracutaan sluiten of alleen steristrips.