RECTUMCARCINOOM

(zie ook www.oncoline.nl , www.websurg.com )

Algemeen

Chirurgie voor het rectumcarcinoom wordt over de hele wereld gekenmerkt door een hoog percentage lokale recidieven. Dit getal varieert van 5 tot ruim over 30%. Er is geen enkele maligniteit die in het optreden van lokaal recidieven zo'n grote spreiding kent. In ons land lag dat percentage rond de 20%. De oorzaak van dit hoge aantal locale recidieven is zonder twijfel gerelateerd aan de operatie techniek. De standaard methode voor een rectum resectie is het stomp mobiliseren van het rectum aan de dorsale zijde. Daarbij wordt het mesorectum vaak ingescheurd. Daarbij treedt gemakkelijk contact op tussen de tumor zelf of tumor bevattende lymfklieren in het mesorectum, de ideale situatie voor het initiëren van een lokaal recidief. Eén van de eerste om dit te onderkennen was Mr. R.J. "Bill" Heald. Hij ontwikkelde de operatietechniek waarbij voor rectumcarcinomen het rectum samen met het gehele intacte mesorectum werd vrijgeprepareerd: total mesorectal excision (TME). In het AMC doen we mee aan de COLORII studie, waarin de patiënten gerandomiseerd worden tussen laparoscopie en open benadering (Coördinator: W.A.Bemelman). Belangrijkste exclusiecriteria voor de trial zijn: T1 en 4 tumoren.

De scherpe dissectie onder directe visie en met sparen van de plexus hypogastricus en de nn. erigentes maakt de kans op post operatieve complicaties aan het urogenitale apparaat zo klein mogelijk. Blaas dysfunctie problemen worden echter thans nog steeds gemeld bij tot 40% van de mannelijke patiënten en 15% van de vrouwelijke patiënten, waarbij zelf-catheterisatie tot 3 jaar na de operatie noodzakelijk is. Ook impotentie en ejaculatie problematiek wordt in 20-40% van de patiënten beschreven.

Een andere uiterst effectieve manier om het lokaal recidief percentage terug te dringen is een voorbestraling van 25 Gy in 5 dagen. Inmiddels is aan de hand van de Dutch-TME-trial gebleken dat na een TME in ervaren handen de kans op een locaal recidief na 5 jaar ongeveer 10-12% is. De recidief kans wordt significant kleiner: 5-6%, na preoperatieve voorbestraling middels 5 x 5 Gy. Derhalve worden in ons ziekenhuis alle patiënten met een rectumtumor in het mid-/ of distale rectum thans voorbestraald en binnen een week na de laatste bestraling geopereerd.

Villeuze adenomen in het rectum kunnen, indien niet te verwijderen middels de endoscoop, worden behandeld met de TEM- scoop (transanale microchirurgie). Hiervoor dient preoperatief geen verdenking op een maligniteit te bestaan. Om infiltratie uit te sluiten dient een endo-echo (AMC) verricht te worden. Bij twijfel overgaan tot een reguliere TME en dit ook goed met patiënt bespreken.

TEM procedure: onder algehele anaesthesie en maximale verslapping wordt de TEM scoop (Ø 4 cm) geïntroduceerd en wordt er CO2 geinsuffleerd middels de laparoscopie-toren. Er wordt een full-thickness radicale excisie verricht met behulp van de ultracision en het defect wordt primair gesloten. Indien er uit het PA verslag blijkt dat het toch om een maligniteit blijkt te gaan, dient m.u.v. een radicaal verwijderde T1 tumor (kans op positieve klieren 10%), in het algemeen een TME te volgen.

Work-up rectumcarcinoom

• rectaal toucher: afstand, sphincterfunctie, relatie met omgeving

• endoscopie met biopten (MDL)

• visualisatie van het gehele colon (coloscopie of colon-inloop foto)

• MRI (standaard): TNM classificatie; hoogte bepaling, afstand tot circumferentieel dissectie vlak, infiltratie in kringspier

• laboratorium (AF, CEA)

• leverecho (kan operatiekeuze beïnvloeden)

• X-thorax

• anale manometrie bij sfincter-sparende ingreep op indicatie

Preoperatieve behandeling

Op basis van de gegevens van de dutch TME trial en de ontwikkeling van effectievere chemotherapie is gekomen tot de volgende voorbehandeling op basis van tumorlocalisatie (niveau en circumferentiel positie) en uitbreiding in relatie tot het circumferentieel dissectie vlak (MRI):

- gecompromitteerde circumferentieel dissectie vlak (afstand < 2 mm) : chemoradiatie (6 weken en 6 weken wachten op downsizing)

- T4 (doorgroei in urogenitaal apparaat, bekkenwand, sacrum): chemoradiatie

- indien afstand tot circumferentieel dissectie vlak > 2 mm dan 5 x 5 Gy voorbestraling (5 dagen) met uitzondering van de rectosigmoid carcinomen

Operatietechnieken

1. Low anterior resectie (Low = onder rectal stalks, Golligher)

Voorbereiding

o Aftekenen stoma stip door operateur of stomazuster indien grote kans op stoma

o Indien besloten wordt tot een TME met coloanale naad met ileostoma volledige darmvoorbereiding. Hetzelfde geldt voor een PME met colorectale naad na chemoradiatie (ook ileostoma aanleggen).

o Positioneren met de benen wijd op de beenbladen of met de benen in de “ boots”. In ieder geval dient het rectum toegankelijk te zijn.

o Spoelen van het rectum met betadine jodium.

o Peroperatief plaatsen van suprapubische catheter

Principes

o rectum resectie met colo-rectale anastomose. Bij hooggelegen rectumtumor (proximaal rectum carcinoom 10-15 cm vanaf anal verge) wordt op dezelfde wijze als bij een echte TME het mesorectum met sparen van de nervi vrijgemaakt en doorgenomen op een niveau tenminste 5 cm distaal van de onderrand van de tumor (oftewel een Partial Mesorectal Excision = PME).

o rectum resectie met colo-anale anastomose. Tumoren in mid en distale rectum (tot 10 cm) oftewel alle tumoren die met de vinger te voelen zijn. Het rectum wordt met zijn mesorectum en aan de voorzijde incl de fascie van Denonvillier vrijgeprepareerd tot op de bovenrand van de anus (TME). Een marge van minimaal 1 cm onder de tumor is noodzakelijk.

o Zowel bij de PME en de TME wordt het rectum met de stapler afgestapeld. Bij PME end-to-end of side-to-end colorectale double stapled anastomose. Bij TME side-to-end of colon pouch double stapled coloanale anastomose.

2. Abdomino-perineale rectumamputatie (APR) volgens Miles

In principe wordt tot een APR besloten op basis van de MRI preoperatief. Een poging tot sphinctersparende operatie kan leiden tot een irradicale resectie, aangezien de circumferentiele marge bij lage tumoren uit de bekkenbodem spier bestaat.

Voorbereiding

Positioneren in de “boots”. Dichthechten van de anus met Vicryl I. Transurethrale catheter. Peroperatief plaatsen van suprapubische catheter

Low anterior resectie

• Opzoeken van het vlak dat de pariëtale en viscerale structuren scheidt, langs de lijn van Toldt. Dit gaat het makkelijkst met de diathermie en ervaren assistentie. Zo kan men nooit in de ovariële of testiculaire vaten verstrikt raken en is de ureter altijd goed te identificeren, zonder onnodig bloedverlies. Door over de genoemde structuren langs naar de bifurcatie te werken kan men door het peritoneum aan de andere zijde te incideren de a. mesenterica inferior gemakkelijk identificeren. Deze wordt op 2 cm van zijn origo geligeerd en gekliefd. Op deze manier wordt de plexus hypogastricus gespaard, die zich vanuit para-aortale vezels rondom de origo tot een plexus formeert. Ze lopen dan in twee grote strengen langs de bekkenwand buiten langs het mesorectum naar voren, waar ze zich ter plaatse van de laterale ligamenten samenvoegen met de parasympatische vezels van S3 en S4, bij mannen de nn. erigentes geheten. De mobilisatie van het rectosigmoid is nu compleet.

• Ligeren van de a. mesenterica inferior, vervolgens het klieven van de v. mesenterica inferior net onder het pancreas oftewel “high tie” (TME) of na aftak v colica sinistra oftewel “low tie” (PME), om zo voldoende lengte te krijgen om het colon descendens respectivelijk naar de anus of rectum stomp te brengen voor een spanningsloze anastomose.

• Vervolgens wordt de flexura lienalis geheel vrijgeprepareerd en het omentum gemobiliseerd zodat er een omentumplastiek in het kleine bekken kan worden gelegd aan het einde van de operatie. Het mobiliseren van de flexuur kost tijd maar heeft als voordeel dat men dan, nadat de rectum resectie heeft plaats gehad, de aanvoerende colonlis beter kan beoordelen op zijn vascularisatie cq vitaliteit.

• Invoeren van stapler kop onder Prolene 2-0 tabakszaknaad. Side to end of colon pouch van 4-6 cm tbv coloanale naad (TME), side to end of end to end tbv colorectale naad (PME)

• Nu wordt het sigmoïd op een plaats gekliefd met de stapler en kan het ontwikkelen van het avasculaire vlak over de plexus hypogastricus buiten de laag van de veneuze presacrale plexus plaatsvinden.

• Door steeds in het losmazige avasculaire weefselvlak te blijven dat langs het mesorectum loopt, kan heel diep het mesorectum worden vrijgemaakt. Door beurtelings de diathermie en de schaar te gebruiken kan dit à vue plaats vinden. We zien al spoedig de "Bilobular Buttocks" zichtbaar worden. Door in dit vlak te blijven werken, worden de "laterale ligamenten" (lateral stalks: slechts in 20-50% bevinden zich hier de aa.rectalis med.) aan de kant van het mesorectum gekliefd om zo de naar distaal verlopende banen niet te beschadigen. De ventrale zijde wordt nu in hetzelfde losmazige vlak vrijgeprepareerd, waarbij er op wordt gelet dat het Cavum Douglasi omslag gebied wordt mee genomen (“envelopje”), We zorgen ervoor dat we ventraal van de fascie van Denonvilliers blijven.

• In principe zetten we de dissectie voort totdat we het intersfincterische vlak bereikt hebben en het gehele mesorectum vrijgemaakt is. Er is dan alleen nog, net boven de mm. Puborectalis, een relatief smalle rectumbuis naar de anus over. Plaatsen van de Satinsky klem onder de tumor .

• Plaatsen van rechte TL stapler 30 (net boven anus) of 60 (5 cm vanaf de anus), afvuren en afsnijden van rectum op de stapler. Hierna introduceren circulaire stapler 29 via anus: de dubbele stapling techniek.

• Anastomose controle middels donuts (intact?) en luchtproef. Bij twijfel dubbelloops ileostoma aanleggen en Douglas drain achterlaten

Abdomino-perineale rectumamputatie

• voor abdominale fase: zie colitis ulcerosa / proctectomie

• ovaalvormig omsnijden van de anus

• buiten de sfincter externus klieven van het perirectale vetweefsel met ultracision of ligasure

• indien ventrale tumor: bij vrouwen vagina-achterwand meenemen indien verdenking op doorgroei

• klieven van de musculeuze bekkenbodem en de fascie van Waldeyer

• verwijderen van het preparaat

• sluiten van de bekkenbodem en perirectale vet met geknoopte vicryl hechtingen

• de huid situatief of met enkele subcuticulaire hechtingen

• eventueel een presacrale drain

• opvullen van de presacrale holte met omentum en sluiten van het peritoneum in het kleine bekken

• stoma aanleggen.

Nabehandeling en follow-up

• Postoperatief geen specifieke maatregelen. Zowel na low-anterior als vanzelfsprekend na een APR niet toucheren, supp’s en clystreren!!! Geef goede instructie’s t.a.v. de perineale wond na een APR: grote kans op een infektie, zeker na eerdere radiotherapie. Suprapubische catheter verwijderen indien patiënt gemobiliseerd is en het residu na mictie ten minste 2 x achter elkaar kleiner is dan 50 ml. Indien er geen naadlekkage blijkt na 7-10 dagen, kan het dubbelloops ileostoma direct of anders na 6 weken worden opgeheven.

• Adjuvante behandeling: Er is geen evidence voor adjuvante behandeling van het rectum carcinoom mbv chemotherapie. Aangezien het wel effectief is gebleken bij het colon carcinoom, wordt het ook aan gemotiveerde en fitte patiënten voorgestel indien PA > T3 of N1.

• Follow-up: zie schema aan het einde van het hoofdstuk over coloncarcinoom.