array_files=new Array();
array_files[0]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/hernia%20inguinalis.htm","2007-08-07","32K","herniae inguinalis","",""," herniae inguinalis  HOME HERNIAE Hernia inguinalis Hernia femoralis Hernia cicatricialis HERNIA INGUINALIS Zie NVVH Richtlijn voor de Liesbreuk op de website van de NVVH (www.heelkunde.nl) Behandelingsprincipe Breukzakresectie Kinderen, laterale breuken met volstrekt gezonde achterwand Shouldice Contra indicatie voor prothese Lichtenstein Alle primaire liesbreuken bij volwassenen, recidief breuken met contra indicatie voor preperitoneale prothese Totaal ExtraPeritoneale endoscopische liesbreuk correctie (TEP) (alleen indien expertise!!!) Alle recidief breuken tenzij contra indicaties Bilaterale breuken indien patiënt werkt en geen contra indicaties Patiënten die ervoor kiezen Stoppa Recidieven Complexe bilaterale breuken bij status na meerdere ingrepen en/of onderbuikschirurgie. TEP kan niet gebruikt worden als er een contra indicatie is voor algehele narcose, bij zeer grote breuken (b.v. scrotale breuken) en na onderbuikslaparotomie. Endoscopische liesbreuk chirurgie alleen door ervaren teams. Diagnostiek Lichamelijk onderzoek. Differentiatie lateraal/mediaal zeer onbetrouwbaar. Echo voor onduidelijke breuken: Inguinaal of femoraal, Lateraal of mediaal? Sensitiviteit en specificiteit laag. Gouden standaard is Herniografie en MRI. Herniografie/MRI: Diagnostiek bij patiënten met klachten van breuk maar geen zwelling bij LO. Preoperatief Op poli folder over liesbreukchirurgie meegeven. Risico’s in status noteren. (recidiefkans, postoperatieve pijn (soms langdurig), infectie, hematoom, seroom, testis problemen). · Scheren kort voor OK. Basis penis en over midlijn scheren! · Stoppa antibiotica. · TPP vlak voor operatie uit laten plassen. Operatie Protocol lokale anesthesie bij liesbreuken: Amid PK, Shulman AG. Local anesthesia for inguinal hernia repair step-by-step procedure. Ann Surg 1994;6:735-74 Alle volwassen patiënten met een liesbreuk (Lichtenstein, Shouldice) komen in aanmerking voor operatie onder lokale anesthesie. Het vergt een goede verstandhouding tussen arts en patiënt. Niet iedere patiënt is geschikt. Het kan problemen geven bij jonge en zeer adipeuze patiënten. Met name komen hoogrisicopatiënten in aanmerking. Bilaterale breuken zijn geen contra-indicatie. Anesthesie: Anesthesieassistent verricht monitoring bloeddruk, pols, bewustzijn en saturatie. Tevens speelt deze een belangrijke rol in begeleiding. ‘Verbale anesthesie’ of walkman. Anesthesist moet bereikbaar zijn voor eventuele ondersteunende medicatie en calamiteiten. Zelden nodig. Techniek: De chirurg staat in voortdurend verbaal contact met patiënt. Infiltratie met 40-60 ml 50% bupivacaïne 0,5%, 50% lidocaïne 1% evt. met adrenaline (cave RR). Maximumdosering van lidocaïne 1% is 300 mg en van bupivacaïne 0,5% 175 mg. Geen geleidingsanesthesie, maar infiltratieanesthesie Geen preoperatieve blokanesthesie bij spina iliaca sup ant. Lokale anesthesie: 1. Subcutane infiltratie 5 ml. 2. Intradermale infiltratie 3 ml. 3. Diep subcutane infiltratie. Naald verticaal tot aan de fascie in stappen van 2 cm. 4. Lateraal klieven subcutis tot aan aponeurosis externa. Subfasciale infiltratie: aanprikken en in lieskanaal 6-8 ml bolus. Dit doordrenkt de zich hierin bevindende zenuwen. 5. Extra infiltratie rond tuberculum pubicum en breukzak. 6. Steeds waar nodig bijverdoven. Technieken Shouldice Ilioinguinale incisie. Oppervlakkige venen ligeren. Openen lieskanaal. Omsingelen funiculus met penrose drain. Beoordelen achterwand. Mediale breuk …Lichtenstein doen. Circulair klieven cremaster t.h.v. annulus internus. Cremaster stomp met cremasterische vaten en nervus genitalis klieven en apart ligeren. Tot binnen annulus internus ( waterscheiding ductus deferens en funiculaire vaten ) dissectie breukzak, resectie of terugplaatsen in preperitoneale ruimte. Klieven fascia transversalis zover als nodig is om reconstructie te kunnen verrichten. Reconstructie met 2.0 of 3.0 prolene. Beginnen mediaal onderrand fascia transversalis hechten aan plooi achterzijde conjoined tendon tot annulus nauw ( slechts voor funiculus doorgankelijk). Retour na meenemen van cremasterstomp met dezelfde draad naar de tractus ileopubica ( onderrand Poupart). Derde laag begint lateraal, sluiten van de hele laag die juist gehecht is aan Poupart met prolene 2.0 of 3.0. Lichtenstein Zie Shouldice. Cremaster hoeft niet circulair geïncideerd. Alle zenuwen in principe sparen. Let goed op nervus Iliohypogastrica. Deze mag wel onder de mat liggen, liever niet tegen een scherpe rand aan ( mat iets bijknippen ). Opofferen van zenuw is beter dan neuralgie behandelen. Prothese 7 bij 14 cm ( polypropylene ) bij tub pubicum iets bijtrimmen. Inhechten met prolene 3.0 voortlopend beginnende minstens 2 cm mediocraniaal van tub pubicum !!! aan Poupart tot lateraal van de annulus internus. Inknippen op 1/3 van onderzijde tot juist binnen de funiculus. Omsingelen van funiculus en lateraal beide uiteinden overlappend hechten aan Poupart met een prolene hechting. Mat moet spanningsloos liggen ( opbollen ) en zo nodig een tot drie hechtingen PDS 2-0 aan conjoined tendon en de internus. Cave inhechten van nervi! Beter nervus doornemen dan tegen mat aan laten rijden. Begraven mat onder aponeurose externa. Sluiten in lagen. TEP Narcose. Blaas voor OK leeg! Incisie ( 2 cm ) net onder en naast de navel tot binnen de rectus schede. Met vinger openen preperitoneale ruimte en inbrengen ballon tot op os pubis. Insufflatie lucht met camera controle. Vervangen ballon voor stompe ballontrocart. 10 mm hg druk. Patiënt 20 graden Trendelenburg. Identificatie os pubis, Cooper, epigastrische vaten annulus internus. Mediale breuk ?, Laterale breuk?. Dissectie met tweede trocart ( 1 cm in midlijn ) laterale ruimte tot Spina iliaca ant sup en derde trocart ( 0,5 cm ) inbrengen. Laterale breukzak uit funiculus trekken en skeletteren van funiculaire structuren over 5-7 cm. Via rendez-vous inbrengen 15X15 cm prolene prothese en draperen over buikwand met ruime overlap breuk. Cave omkrullen randen. Proef desufflatie en verwijderen instrumenten. Postoperatief · Denk om diurese binnen zes uur na laatste diurese! Eenmalig catheterisatie tijdstip afspreken. Blaasscan. · Ontslag kan op ieder moment als ongecompliceerd en patiënt het aankan. · Geen postoperatief tilverbod. Alles wat patiënt kan …mag. · Poli TPP 4 weken. · Poli overig voor hechtingen 7-9 dagen en drie maanden tenzij veel pijn of infectie. Duidelijke instructies meegeven over mogelijke complicaties. ");
array_files[1]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/hernia_cicatricialis.htm","2007-08-07","14K","HERNIA CICATRICIALIS","",""," HERNIA CICATRICIALIS  HOME HERNIAE Hernia inguinalis Hernia femoralis Hernia cicatricialis HERNIA CICATRICIALIS (LITTEKENBREUK) Na abdominale chirurgie kan men tenminste 10% littekenbreuken verwachten. Herstel kan plaatsvinden met behulp van primaire sluiting of met kunststof materiaal. De enige studie die beide technieken heeft vergeleken, komt van Nederlandse bodem. Na 3 jaar was er een recidief percentage van 24% in de mesh groep en 43% in de primaire sluiting groep. Institutionele series rapporteren een recidief percentages van rond de 10% na reconstructie met behulp van een mesh. In principe dienen littekenbreuken met behulp van een mesh hersteld te worden. Breuken met een breukpoort < 3cm kunnen primair gesloten worden. Mesh repair kan plaatsvinden door de mesh onlay (subcutaan op de fascie), inlay (ingehecht in de breukpoort) of sublay (preperitoneaal onder de buikwand musculatuur) te plaatsen. Alhoewel goede evidence ontbreekt, wordt de sublay techniek als de beste techniek beschouwd. Bij deze techniek is er een ruime overlap van de mat met gezonde buikwand, ligt de mat preperitoneaal (niet op de darm), wordt de mat aangedrukt bij drukverhoging en is de kans op infectie minimaal. De onlay techniek biedt ook de voordelen van de overlap en extraperitoneale ligging, maar kan makkelijker infecteren door de subcutane ligging. Tevens is seroom vorming hier vaak een probleem. De inlay techniek wordt niet meer geadviseerd, aangezien de recidieven tussen de mat en buikwand ontstaan door ontbreken van voldoende overlap. Tevens ligt de mat in contact met de buikholte en subcutaan. De Nijmeegse groep vergeleek de drie technieken in een retrospectieve studie, en concludeerde dat de onlay techniek de meeste vroege complicaties gaf, en de inlay techniek de meeste recidieven (inlay 44%, onlay 23%, sublay 12%, mean follow-up 2.5 jaar.) Littekenbreuk correctie met polypropyleen mesh, sublay techniek: Antibiotica profylaxe. Incisie van de huid. Indien mogelijk dient de breukzak zoveel mogelijk behouden te blijven om materiaal voor eventuele interpositie tussen mat en darm te behouden. Openen van de breukzak. Volledige adhesiolyse van breukinhoud en darmen van buikwand en breukzak. Dit om ruimte te creëren om de breukinhoud te reponeren. Door scherp en stomp te werken wordt de achterste rectus schede (boven de navel) en de fascia transversalis en peritoneum (onder de navel) van de rectus musculatuur afgeprepareerd. Aan alle zijden dient tenminste 5 cm vrijgemaakt te worden om voldoende overlap van de mat met de gezonde buikwand te hebben. De voorste rectus schede dient voldoende vrij te zijn om te sluiten. Eventueel dient de aponeurosa van de m. obl. Ext. lateraal van de rectus schede geincideerd te worden (lateral release of componenten separatie methode of Ramirez plastiek, fig 2). Sluiten van achterste rectus schede c.q. breukzak met PDS. Plaatsen van polypropyleen of Vipro mat (mn als de interpositie van weefsel dun is). Transabdominale fixatie van de mat met een aantal PDS-1 hechtingen door de rectus musculatuur gestoken en aangeknoopt op de voorste rectus schede. Sluiten van de voorste rectus schede met PDS over de mat (zover als mogelijk). In het geval dat de mat aan de peritoneale zijde niet te bedekken is met peritoneum , fascie, of omentum dan kan men het beste een vicryl mat onder de polypropylene mat leggen om fistels vanuit de darm te voorkomen (“expert opinion”).  Een beter alternatief hiervoor is gebruik te maken van matten met een coating aan de peritoneale zijde, waardoor de darm minder makkelijk verkleeft (bv Goretex, Parietex, Bard double layer etc.) gezien de kosten liggen deze matten in het algemeen niet op de plank. Laparoscopische littekenbreuk/ navelbreuk correctie: De laparoscopische correctie heeft theoretisch een aantal voordelen. Naast het minimaal invasieve karakter, wordt de mat aan de goede kant van de fascie gelegd, intraperitoneaal zonder ter hoogte van de mat de huid te openen. Conform de sublay techniek moet de overlap van de mat tenminste 5 cm zijn, en dient de mat met enkele transfasciale (door de hele buikwand) hechtingen gefixeerd te worden. Aangezien de mat intraperitoneaal ligt, mag geen polypropyleen gebruikt worden (fistels!). PTFE, parietex en andere gecoate matten moeten late fistelvorming voorkomen. Institutionele series rapporteren recidief percentages rond de 5%. Techniek: Antibiotica profylaxe. 30 graden video-optiek! Patient wordt in de Franch position op de korte beanbag gepositioneerd. Arm langs het lichaam afhankelijk van waar het team gaat staan. Introductie van de Tyco ballon trocar (Hasson) lateraal in de buik wand. Plaatsen van een 10 mm en 5 mm trocar onder direct zicht. Laparoscopisch vrijmaken van de breukpoort na repositie breukinhoud. Afmeten van mat (5 cm overlap). Opgerold inbrengen. Mbv de Gore naald tenminste 4 transfaciale PDS 3-0 hechtingen plaatsen om de mat goed te fixeren. Met steek openingen door de huid worden de geknoopte hechtingen op de fascie begraven. Fixeren van de rand van de mat met tackers aan de buikwand om omkrullen te voorkomen. Plaatsen van omentum ter hoogte van de mat. ");
array_files[2]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/hernia_femoralis.htm","2007-08-07","21K","HERNIA FEMORALIS","",""," HERNIA FEMORALIS  HOME HERNIAE Hernia inguinalis Hernia femoralis Hernia cicatricialis HERNIA FEMORALIS Behandelingsprincipe Breukzakresectie en vernauwen van de femorale breukpoort (lacuna vasorum). Technieken Inguinale benadering:    McVay plastiek Femorale benadering:   Fabricius plastiek. Bij hernia femoralis incarcerata verdient de Lotheissen-manoeuvre benadering de voorkeur. Hierbij wordt de achterwand van het lieskanaal geopend waardoor de ingeklemde lis direct wordt benaderd en van de femoraal breuk een inguinaal breuk wordt gemaakt. Vervolgens wordt een McVay plastiek uitgevoerd. NB. Bij teruggeschoten breukzak inhoud kan bij twijfel omtrent de vitaliteit van de inhoud een diagnostische laparoscopie gedaan worden. MCVAY PLASTIEK (voor gecombineerde lies- en femoraalbreuken) <     klieven fascia transversalis en pre-peritoneaal opzoeken lig. van Cooper en femorale vaten <     ontlastende incisie voorste rectusschede (op indicatie) <     hechten craniale rand van de fascia transversalis c.q. m. transversus abd. aponeurose aan het lig. van Cooper met  geknoopt Vicryl 3 x 0. <     ter hoogte van de v. femoralis wordt de hechting van de craniale rand van de fascia transversalis voortgezet op de vaatschede (transition suture) <     de aponeurose van de m.obliquus externus wordt over de funiculus heen gesloten met Vicryl 3 x 0. FABRICIUS PLASTIEK <     incisie ter hoogte van en parallel aan mediale helft lig. van Poupart <     vrijprepareren van de breukzak die mediaal in de lacuna vasorum onder het lig. van Poupart uitstulpt. Cave: v. femoralis, mediaal van de a.femoralis. <     openen breukzak en inspectie. Indien breukinhoud niet kan worden gereponeerd, de breukpoort verruimen door naar mediaal toe het lig. lacunare (Gimbernati) te klieven. Cave: aberrante a.obturatoria <     breukzak torderen en zo hoog mogelijk ligeren m.b.v. Vicryl 3 x 0 doorstekingsligatuur. Resectie breukzak-rest. <     vernauwen van de breukpoort van mediaal uit, door lig. van Poupart aan lig. van Cooper te hechten met geknoopte Vicryl 2 x 0 (m.b.v. harpoennaald). De meest laterale hechting pakt tevens de vaatschede van de v.femoralis. ");
array_files[3]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/herniae.htm","2007-08-07","2K","herniae","",""," herniae  HOME HERNIAE Hernia inguinalis Hernia femoralis Hernia cicatricialis ");
array_files[4]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/index.htm","2007-08-07","10K","Professionele chirurgische informatie","","Professionele medische informatie over vaatchirurgie, gastro-intestinale chirurgie, traumatologie, borstkanker en kinderchirurgie. Er wordt informatie gegeven over darmoperaties, levertumor, maagcarcinoom, pancreasresectie en pseudocyste, galstenen, aneurysma aorta, bypass, varices, hemangiomen, mammacarcinoom, atresie van darm en galgang, hirschsprung, invaginatie, behandeling daarvan en meer. /"," Professionele chirurgische informatie   VAATCHIRURGIE    GE Chirurgie   TRAUMATOLOGIE        HALSCHIRURGIE HERNIAE WERKT!   BORSTKANKER  KINDERCHIRURGIE Welkom op deze website die primair is gemaakt voor chirurgisch geinteresseerde professionals.    Herniae De intentie van deze website is om professionele informatie te verschaffen op het gebied van zoveel mogelijk deelspecialismen. Alle informatie is gebaseerd op richtlijnen vanuit het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, maar hier kunnen uiteraard geen rechten aan ontleend worden. Zodra nieuwe richtlijnen worden uitgebracht zullen deze hier geupdate worden. Plan is om ook uitgebreide operatieverslagen toe te voegen ter voorbereiding op een operatie. VOORBEELD Ik hoor graag of dit naar jullie mening een waardevolle toevoeging is (veel werk). Webdesign B.H.M. Heijnen, MD Search site Stats  ");
array_files[5]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/","2007-08-07","10K","Professionele chirurgische informatie","","Professionele medische informatie over vaatchirurgie, gastro-intestinale chirurgie, traumatologie, borstkanker en kinderchirurgie. Er wordt informatie gegeven over darmoperaties, levertumor, maagcarcinoom, pancreasresectie en pseudocyste, galstenen, aneurysma aorta, bypass, varices, hemangiomen, mammacarcinoom, atresie van darm en galgang, hirschsprung, invaginatie, behandeling daarvan en meer. /"," Professionele chirurgische informatie   VAATCHIRURGIE    GE Chirurgie   TRAUMATOLOGIE        HALSCHIRURGIE HERNIAE WERKT!   BORSTKANKER  KINDERCHIRURGIE Welkom op deze website die primair is gemaakt voor chirurgisch geinteresseerde professionals.    Herniae De intentie van deze website is om professionele informatie te verschaffen op het gebied van zoveel mogelijk deelspecialismen. Alle informatie is gebaseerd op richtlijnen vanuit het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, maar hier kunnen uiteraard geen rechten aan ontleend worden. Zodra nieuwe richtlijnen worden uitgebracht zullen deze hier geupdate worden. Plan is om ook uitgebreide operatieverslagen toe te voegen ter voorbereiding op een operatie. VOORBEELD Ik hoor graag of dit naar jullie mening een waardevolle toevoeging is (veel werk). Webdesign B.H.M. Heijnen, MD Search site Stats  ");
array_files[6]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/halschirurgie.htm","2007-08-07","2K","HALSCHIRURGIE","",""," HALSCHIRURGIE  HOME HALSCHIRURGIE Palpabele lymfeklier Tracheotomie Schildklier Laterale halscyste Mediane halscyste Parotis ");
array_files[7]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Hemicolectomie%20rechts.htm","2007-07-08","11K","Operatie hemicolectomie rechts","",""," Operatie hemicolectomie rechts HEMICOLECTOMIE RECHTS: Indicaties - Kanker - Ischemie - Diverticulose/diverticulitis - Bloeding Noodzakelijke stappen tijdens de operatie 1. Mediane of dwarse incisie 2. Exploratie abdomen op metastasering 3. Incideren van de omslagplooi (lijn van Toldt) om het colon te mobiliseren 4. Identificeren en sparen van ureter en duodenum 5. Doornemen van het colon distaal en proximaal 6. Ligeren van de mesenteriaalvaten (rechter tak van art. colica media/ zn art. colica media) 7. Verwijderen van het preparaat (eventueel markeren proximaal en/of distaal) 8. Aanleggen anastomose (handgelegd/gestapeld) en controleren hiervan 9. Sluiten abdomen Specifieke complicaties - Ureterletsel - Duodenumletsel - Lekkage van de anastomose Voorbeeld operatieverslag Operatie indicatie: Carcinoom/ischemie/diverticulitis/bloeding van het colon ascendens. Operatie: Plaatsing epiduraalcatheter door anesthesist. Patiënt in rugligging onder algehele anesthesie. Plaatsing CAD en neus-maag sonde. Preoperatief werd antibiotica gegeven. Joderen en steriel afdekken. Met het mes incideren van de huid in de mediaanlijn vanaf xiphoid tot onder de navel. Diathermisch doornemen subcutaan weefsel tot op linea alba. Incideren van de linea alba en openen van het peritoneum. Instellen buikwandse spreider. Inspectie van het abdomen laat geen aanwijzingen voor metastasering zien. Behoudens een tumor net distaal van het coecum worden geen andere afwijkingen gevonden. De tumor meet 5 cm in doorsnede en ligt los van de omgeving. Inspectie van de dunne darm laat geen afwijkingen zien. Positioneren van de dunne darm in de linker buikhelft met behulp van vochtige gazen. Diathermisch mobiliseren van het colon ascendens langs de lijn van Toldt, beginnend bij het coecum tot en met de flexura hepatica. De ureter werd geïdentificeerd en gespaard. Het duodenum wordt eveneens geïdentificeerd en gespaard. Na het bepalen van de transsectieplaats proximaal en distaal wordt het distale ileum en het colon met de stapler doorgenomen. De staplerplaatsen worden gecontroleerd op bloedingen en zijn intact. De arteria ileocolica wordt geïdentificeerd, op klemmen doorgenomen en geligeerd met Vicryl 3-0. Vervolgens op identieke wijze doornemen van de rechter tak van de arteria colica media. Het mesenterium wordt zo centraal mogelijk op klemmen doorgenomen en onderbonden met Vicryl 3-0. Het preparaat wordt verwijderd, gemarkeerd en opgestuurd voor PA. Controle op hemostase. Beide uiteinden van de darm zijn vitaal. Gezien de ligging wordt besloten tot het aanleggen van een side-to-side anastomose (end-to-end, side-to-end etc.). Antimesenteriaal in de lengte openen van beide darmen, beginnend op 2 cm van het uiteinde. Met PDS 3-0 worden de darmen geanastomoseerd. Bij controle van de naad is deze intact en laat een goede doorgankelijkheid zien. Er is geen tractie op de naad. Nogmaals controle op hemostase. Repositie van de darmen in de buik. De fascie wordt gesloten met een PDS loop, de huid wordt intracutaan met Monocryl 3-0 gesloten. De patiënt heeft de operatie goed doorstaan en verlaat de operatiekamer in stabiele conditie. HOME ");
array_files[8]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/new_page_20.htm","2007-07-08","0K","New Page 20","",""," New Page 20 ");
array_files[9]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/new_page_5.htm","2007-07-08","0K","New Page 5","",""," New Page 5 ");
array_files[10]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Stomata.htm","2007-07-06","27K","ENTERITIS REGIONALIS (Morbus Crohn) ","",""," ENTERITIS REGIONALIS (Morbus Crohn) Bob Heijnen Bob Heijnen 7 93 2006-10-06T11:38:00Z 2006-10-06T12:41:00Z 1 747 4110 Microsoft Corporation 34 9 4848 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  STOMATA Algemeen Naast uiteraard het onderscheid tussen een ileostoma en een colostoma zijn er drie hoofdgroepen te onderscheiden: a. eindstandig stoma. Dit houdt in dat er geen afvoerende lis is (bijvoorbeeld na rectumamputatie, na proctocolectomie) dan wel dat deze blind is gesloten. Deze blinde lis kan los in de buikholte liggen (bijvoorbeeld na Hartmann procedure) doch bij voldoende lengte is het altijd beter om de blind gesloten afvoerende lis ter plaatse van het stoma tegen de buikwand of de fascie te hechten. Dit vereenvoudigt toekomstig continuïteitsherstel, daar in dergelijke situaties meestal geen laparotomie nodig is. b. divergerend stoma. Hierbij wordt behalve het stoma een slijmfistel op de afvoerende lis aangelegd. Stoma en slijmfistel niet aan weerszijden van de mediane incisie aanleggen, doch aan dezelfde kant en dicht bij elkaar. In een dergelijke situatie kan continuïteitsherstel vaak gedaan worden zonder laparotomie. Stoma en slijmfistel moeten wel zover van elkaar liggen dat er voldoende ruimte is voor de stomaplak. c. dubbelloops stoma. Een dubbelloops ileostoma is tegenwoordig het standaard stoma bij bescherming van lage naden. Het is relatief eenvoudig aan te leggen en op te heffen. Indicatie < na resectie zonder primaire naad (bijvoorbeeld Hartmann) < na resectie met primaire anastomose ter bescherming van onbetrouwbare naad (bijvoorbeeld bij low-anterior resectie) < ter ontlasting van niet resectabele distale obstructie < acute resectie bij onvoorbereide darm < fecale deviatie in verband met distale ontsteking / fistels < ter bescherming na herstel van rectovaginale fistels bij Morbus Crohn, gecompliceerde recidiverende perianale fistels en als uitzondering ter bescherming van sfincter repair Voorbereiding Lavage is meestal niet nodig (geen naad!), heldere vloeistoffen en fosfaat klysma. Preoperatieve plaatsbepaling door operateur zelf(!) in samenwerking met stomaverpleegkundige. In principe ter plaatse van de rectusschede op de lijn navel en spina iliaca anterior superior. Uit de buurt blijven van navel, littekens, plooien (patiënt voorover laten buigen), bekkenrand en ribbenboog. Gedurende 24 uur proefzakje gevuld met water aanbrengen. Ileostoma < mobiliseren van het mesenterium van het ileum < skeletteren van de laatste 6 cm, niet op de darmwand skeletteren, de randarcade intact laten < cirkelvormige huidexcisie < kokervormige subcutis-excisie tot op de fascie < dwarse incisie van de voorste rectusschede < stomp splijten van de spiervezels in de lengte richting < incisie van achterste rectusschede en peritoneum < de opening moet voor twee vingers doorgankelijk zijn < doorvoeren van de stomadragende lis < het ileum omklappen zodat een eversie van ongeveer 2 cm ontstaat < na sluiten van de buikwand inhechten met zorgvuldige mucocutane hechtingen (vicryl 3 x 0) < fixatie mesenterium en sluiten paracolische groeve niet nodig Colostoma < in principe hetzelfde als ileostoma, doch minder ver skeletteren (2 à 3 cm), let op de circulatie < flush inhechten op huidniveau met mucocutane hechtigen in acht kwadranten Opheffen Hartmann < preoperatieve endoscopische controle van het rectosigmoïd < in beensteunen positioneren < ovaalvormig omsnijden van het stoma en vrijpreparen uit de buikwand tot liefst intra-abdominaal < identificatie van de Hartmannstomp eventueel met behulp van transanaal opvoeren van de stapler dilatatoren < zo weinig mogelijk vrij prepareren van de Hartmann stomp < wel zorgvuldig blaas en vagina er vanaf prepareren < aanvoerende lis mobiliseren < side to end of end to end anastomose < kop van circulaire stapler nr. 29 of 31 inbrengen en tabakszakhechting met prolene 2 x 0 < transanaal inbrengen van de stapler en stomp perforeren < approximeren en afvuren < controle donuts en methyleenblauw proef Aanleggen sigmoïdstoma zonder laparotomie < voor het joderen drain in het rectum inbrengen en aansluiten op waterzak < stomaopening door rectus maken (zie boven) < weghouden dunne darm en identificatie van het sigmoïd < mobilisatie door inknippen van het peritoneum < plaatsen van verende darmklem en fors vullen van het rectosigmoïd via de rectum drain waardoor identificatie van aanvoerende en afvoerende deel goed mogelijk is < doornemen met de lineaire stapler < afvoerende lis aan buikwand of fascie ter plaatse van het stoma fixeren en inhechten van het stoma Nabehandeling en follow-up In het algemeen geen neussonde nodig. Stoma hechtingen op de 10de dag verwijderen. Patiënt kan met ontslag als hij/zij het stoma zelf kan verzorgen. Naast poliklinische controle ook afspraak op stomapolikliniek. Geen stoma-irrigatie in de eerste 6 weken. Literatuur Maartense et al. Ann Surg 2006 Maartense et al. Colorectal Dis 2004 Dunker et al. Surg Endosc 2000 Dunker et al. Dis Colon Rect 2001 ");
array_files[11]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/rectumcarcinoom.html","2007-07-06","76K","Rectumcarcinoom","",""," Rectumcarcinoom Bob Heijnen Bob Heijnen 3 16 2006-10-05T23:50:00Z 2006-10-05T23:53:00Z 1 1772 9750 Microsoft Corporation 81 22 11500 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  RECTUMCARCINOOM (zie ook www.oncoline.nl , www.websurg.com ) Algemeen Chirurgie voor het rectumcarcinoom wordt over de hele wereld gekenmerkt door een hoog percentage lokale recidieven. Dit getal varieert van 5 tot ruim over 30%. Er is geen enkele maligniteit die in het optreden van lokaal recidieven zon grote spreiding kent. In ons land lag dat percentage rond de 20%. De oorzaak van dit hoge aantal locale recidieven is zonder twijfel gerelateerd aan de operatie techniek. De standaard methode voor een rectum resectie is het stomp mobiliseren van het rectum aan de dorsale zijde. Daarbij wordt het mesorectum vaak ingescheurd. Daarbij treedt gemakkelijk contact op tussen de tumor zelf of tumor bevattende lymfklieren in het mesorectum, de ideale situatie voor het initiëren van een lokaal recidief. Eén van de eerste om dit te onderkennen was Mr. R.J. Bill Heald. Hij ontwikkelde de operatietechniek waarbij voor rectumcarcinomen het rectum samen met het gehele intacte mesorectum werd vrijgeprepareerd: total mesorectal excision (TME). In het AMC doen we mee aan de COLORII studie, waarin de patiënten gerandomiseerd worden tussen laparoscopie en open benadering (Coördinator: W.A.Bemelman). Belangrijkste exclusiecriteria voor de trial zijn: T1 en 4 tumoren. De scherpe dissectie onder directe visie en met sparen van de plexus hypogastricus en de nn. erigentes maakt de kans op post operatieve complicaties aan het urogenitale apparaat zo klein mogelijk. Blaas dysfunctie problemen worden echter thans nog steeds gemeld bij tot 40% van de mannelijke patiënten en 15% van de vrouwelijke patiënten, waarbij zelf-catheterisatie tot 3 jaar na de operatie noodzakelijk is. Ook impotentie en ejaculatie problematiek wordt in 20-40% van de patiënten beschreven. Een andere uiterst effectieve manier om het lokaal recidief percentage terug te dringen is een voorbestraling van 25 Gy in 5 dagen. Inmiddels is aan de hand van de Dutch-TME-trial gebleken dat na een TME in ervaren handen de kans op een locaal recidief na 5 jaar ongeveer 10-12% is. De recidief kans wordt significant kleiner: 5-6%, na preoperatieve voorbestraling middels 5 x 5 Gy. Derhalve worden in ons ziekenhuis alle patiënten met een rectumtumor in het mid-/ of distale rectum thans voorbestraald en binnen een week na de laatste bestraling geopereerd. Villeuze adenomen in het rectum kunnen, indien niet te verwijderen middels de endoscoop, worden behandeld met de TEM- scoop (transanale microchirurgie). Hiervoor dient preoperatief geen verdenking op een maligniteit te bestaan. Om infiltratie uit te sluiten dient een endo-echo (AMC) verricht te worden. Bij twijfel overgaan tot een reguliere TME en dit ook goed met patiënt bespreken. TEM procedure: onder algehele anaesthesie en maximale verslapping wordt de TEM scoop (Ø 4 cm) geïntroduceerd en wordt er CO2 geinsuffleerd middels de laparoscopie-toren. Er wordt een full-thickness radicale excisie verricht met behulp van de ultracision en het defect wordt primair gesloten. Indien er uit het PA verslag blijkt dat het toch om een maligniteit blijkt te gaan, dient m.u.v. een radicaal verwijderde T1 tumor (kans op positieve klieren 10%), in het algemeen een TME te volgen. Work-up rectumcarcinoom • rectaal toucher: afstand, sphincterfunctie, relatie met omgeving • endoscopie met biopten (MDL) • visualisatie van het gehele colon (coloscopie of colon-inloop foto) • MRI (standaard): TNM classificatie; hoogte bepaling, afstand tot circumferentieel dissectie vlak, infiltratie in kringspier • laboratorium (AF, CEA) • leverecho (kan operatiekeuze beïnvloeden) • X-thorax • anale manometrie bij sfincter-sparende ingreep op indicatie Preoperatieve behandeling Op basis van de gegevens van de dutch TME trial en de ontwikkeling van effectievere chemotherapie is gekomen tot de volgende voorbehandeling op basis van tumorlocalisatie (niveau en circumferentiel positie) en uitbreiding in relatie tot het circumferentieel dissectie vlak (MRI): - gecompromitteerde circumferentieel dissectie vlak (afstand < 2 mm) : chemoradiatie (6 weken en 6 weken wachten op downsizing) - T4 (doorgroei in urogenitaal apparaat, bekkenwand, sacrum): chemoradiatie - indien afstand tot circumferentieel dissectie vlak > 2 mm dan 5 x 5 Gy voorbestraling (5 dagen) met uitzondering van de rectosigmoid carcinomen Operatietechnieken 1. Low anterior resectie (Low = onder rectal stalks, Golligher) Voorbereiding o Aftekenen stoma stip door operateur of stomazuster indien grote kans op stoma o Indien besloten wordt tot een TME met coloanale naad met ileostoma volledige darmvoorbereiding. Hetzelfde geldt voor een PME met colorectale naad na chemoradiatie (ook ileostoma aanleggen). o Positioneren met de benen wijd op de beenbladen of met de benen in de “ boots”. In ieder geval dient het rectum toegankelijk te zijn. o Spoelen van het rectum met betadine jodium. o Peroperatief plaatsen van suprapubische catheter Principes o rectum resectie met colo-rectale anastomose. Bij hooggelegen rectumtumor (proximaal rectum carcinoom 10-15 cm vanaf anal verge) wordt op dezelfde wijze als bij een echte TME het mesorectum met sparen van de nervi vrijgemaakt en doorgenomen op een niveau tenminste 5 cm distaal van de onderrand van de tumor (oftewel een Partial Mesorectal Excision = PME). o rectum resectie met colo-anale anastomose. Tumoren in mid en distale rectum (tot 10 cm) oftewel alle tumoren die met de vinger te voelen zijn. Het rectum wordt met zijn mesorectum en aan de voorzijde incl de fascie van Denonvillier vrijgeprepareerd tot op de bovenrand van de anus (TME). Een marge van minimaal 1 cm onder de tumor is noodzakelijk. o Zowel bij de PME en de TME wordt het rectum met de stapler afgestapeld. Bij PME end-to-end of side-to-end colorectale double stapled anastomose. Bij TME side-to-end of colon pouch double stapled coloanale anastomose. 2. Abdomino-perineale rectumamputatie (APR) volgens Miles In principe wordt tot een APR besloten op basis van de MRI preoperatief. Een poging tot sphinctersparende operatie kan leiden tot een irradicale resectie, aangezien de circumferentiele marge bij lage tumoren uit de bekkenbodem spier bestaat. Voorbereiding Positioneren in de “boots”. Dichthechten van de anus met Vicryl I. Transurethrale catheter. Peroperatief plaatsen van suprapubische catheter Low anterior resectie • Opzoeken van het vlak dat de pariëtale en viscerale structuren scheidt, langs de lijn van Toldt. Dit gaat het makkelijkst met de diathermie en ervaren assistentie. Zo kan men nooit in de ovariële of testiculaire vaten verstrikt raken en is de ureter altijd goed te identificeren, zonder onnodig bloedverlies. Door over de genoemde structuren langs naar de bifurcatie te werken kan men door het peritoneum aan de andere zijde te incideren de a. mesenterica inferior gemakkelijk identificeren. Deze wordt op 2 cm van zijn origo geligeerd en gekliefd. Op deze manier wordt de plexus hypogastricus gespaard, die zich vanuit para-aortale vezels rondom de origo tot een plexus formeert. Ze lopen dan in twee grote strengen langs de bekkenwand buiten langs het mesorectum naar voren, waar ze zich ter plaatse van de laterale ligamenten samenvoegen met de parasympatische vezels van S3 en S4, bij mannen de nn. erigentes geheten. De mobilisatie van het rectosigmoid is nu compleet. • Ligeren van de a. mesenterica inferior, vervolgens het klieven van de v. mesenterica inferior net onder het pancreas oftewel “high tie” (TME) of na aftak v colica sinistra oftewel “low tie” (PME), om zo voldoende lengte te krijgen om het colon descendens respectivelijk naar de anus of rectum stomp te brengen voor een spanningsloze anastomose. • Vervolgens wordt de flexura lienalis geheel vrijgeprepareerd en het omentum gemobiliseerd zodat er een omentumplastiek in het kleine bekken kan worden gelegd aan het einde van de operatie. Het mobiliseren van de flexuur kost tijd maar heeft als voordeel dat men dan, nadat de rectum resectie heeft plaats gehad, de aanvoerende colonlis beter kan beoordelen op zijn vascularisatie cq vitaliteit. • Invoeren van stapler kop onder Prolene 2-0 tabakszaknaad. Side to end of colon pouch van 4-6 cm tbv coloanale naad (TME), side to end of end to end tbv colorectale naad (PME) • Nu wordt het sigmoïd op een plaats gekliefd met de stapler en kan het ontwikkelen van het avasculaire vlak over de plexus hypogastricus buiten de laag van de veneuze presacrale plexus plaatsvinden. • Door steeds in het losmazige avasculaire weefselvlak te blijven dat langs het mesorectum loopt, kan heel diep het mesorectum worden vrijgemaakt. Door beurtelings de diathermie en de schaar te gebruiken kan dit à vue plaats vinden. We zien al spoedig de Bilobular Buttocks zichtbaar worden. Door in dit vlak te blijven werken, worden de laterale ligamenten (lateral stalks: slechts in 20-50% bevinden zich hier de aa.rectalis med.) aan de kant van het mesorectum gekliefd om zo de naar distaal verlopende banen niet te beschadigen. De ventrale zijde wordt nu in hetzelfde losmazige vlak vrijgeprepareerd, waarbij er op wordt gelet dat het Cavum Douglasi omslag gebied wordt mee genomen (“envelopje”), We zorgen ervoor dat we ventraal van de fascie van Denonvilliers blijven. • In principe zetten we de dissectie voort totdat we het intersfincterische vlak bereikt hebben en het gehele mesorectum vrijgemaakt is. Er is dan alleen nog, net boven de mm. Puborectalis, een relatief smalle rectumbuis naar de anus over. Plaatsen van de Satinsky klem onder de tumor . • Plaatsen van rechte TL stapler 30 (net boven anus) of 60 (5 cm vanaf de anus), afvuren en afsnijden van rectum op de stapler. Hierna introduceren circulaire stapler 29 via anus: de dubbele stapling techniek. • Anastomose controle middels donuts (intact?) en luchtproef. Bij twijfel dubbelloops ileostoma aanleggen en Douglas drain achterlaten Abdomino-perineale rectumamputatie • voor abdominale fase: zie colitis ulcerosa / proctectomie • ovaalvormig omsnijden van de anus • buiten de sfincter externus klieven van het perirectale vetweefsel met ultracision of ligasure • indien ventrale tumor: bij vrouwen vagina-achterwand meenemen indien verdenking op doorgroei • klieven van de musculeuze bekkenbodem en de fascie van Waldeyer • verwijderen van het preparaat • sluiten van de bekkenbodem en perirectale vet met geknoopte vicryl hechtingen • de huid situatief of met enkele subcuticulaire hechtingen • eventueel een presacrale drain • opvullen van de presacrale holte met omentum en sluiten van het peritoneum in het kleine bekken • stoma aanleggen. Nabehandeling en follow-up • Postoperatief geen specifieke maatregelen. Zowel na low-anterior als vanzelfsprekend na een APR niet toucheren, supp’s en clystreren!!! Geef goede instructie’s t.a.v. de perineale wond na een APR: grote kans op een infektie, zeker na eerdere radiotherapie. Suprapubische catheter verwijderen indien patiënt gemobiliseerd is en het residu na mictie ten minste 2 x achter elkaar kleiner is dan 50 ml. Indien er geen naadlekkage blijkt na 7-10 dagen, kan het dubbelloops ileostoma direct of anders na 6 weken worden opgeheven. • Adjuvante behandeling: Er is geen evidence voor adjuvante behandeling van het rectum carcinoom mbv chemotherapie. Aangezien het wel effectief is gebleken bij het colon carcinoom, wordt het ook aan gemotiveerde en fitte patiënten voorgestel indien PA > T3 of N1. • Follow-up: zie schema aan het einde van het hoofdstuk over coloncarcinoom. ");
array_files[12]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Reflux.htm","2007-07-06","15K","GASTRO-OESOFAGEALE REFLUX ","",""," GASTRO-OESOFAGEALE REFLUX Bob Heijnen Bob Heijnen 2 2 2006-10-05T15:37:00Z 2006-10-05T22:42:00Z 1 313 1725 Microsoft Corporation 14 4 2034 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  GASTRO-OESOFAGEALE REFLUX Operatie indicaties 􀂾 Geobjectiveerde pathologische reflux, welke onvoldoende reageert op medicamenteuze therapie of recidiveert na staken van medicamenteuze therapie bij jonge gezonde patiënten. Pre-operatieve analyse 􀂾 Endoscopie: classificatie van oesofagitis volgens Los Angeles classificatie en uitsluiten maligniteit (eventueel aangevuld met endosonografie). 􀂾 Manometrieter positionering van de pH meter en ter uitsluiting van motiliteitsstoornissen (hierbij risico van postoperatieve dysfagie). 􀂾 24 uurs pH-meting (duur en frequentie pH < 4) met simultane registratie van klachten (symptoom index = symptomen tijdens reflux / tijdens hele registratie). 􀂾 X-slik: hiatus hernia? Operatieve therapie Laparoscopische fundoplicatie volgens Nissen. Na de teleurstellende resultaten van de Manchet I trial (Bais et al, Lancet 2000; meer dysfagie na laparoscopische interventie), laat de Manchet II trial (Simmermacher et al, unpublished results) zien dat bij voldoende expertise (learning curve!) in ervaren handen het risico op postoperatieve dysfagie vergelijkbaar is. Voordelen zijn o.a. de kortere opname duur. Operatieve techniek volgens Nissen (laparoscopisch): 􀂾 atraumatisch mobiliseren van distale oesofagus t.h.v. crus 􀂾 mobilisatie deel van curvatura major (ultracision). Klieven van enige vasa brevia. 􀂾 cruraplastiek (2 a 3 onoplosbare hechtingen; ethibond) 􀂾 doorhalen van fundus achter oesofagus en creëren van cuff (lengte: 3 cm). Geen strakke cuff (dikke maagsonde) ter preventie van gas-bloating syndroom. 􀂾 “shoe shine manoevre” om te beoordelen of de fundoplicatie goed om de oesofagus ligt en niet te strak ligt. 􀂾 360 o fundoplicatie. Bovenste hechting tevens gefixeerd aan crus; onderste hechting gefixeerd aan oesofagus (ter voorkoming van een ‘slipped Nissen’). Gebruik niet-resorbeerbaar hechtmateriaal (ethibond). Postoperatief 􀂾 X-slik op indicatie (verdenking perforatie). Indien X goed, dan dieet snel uitbreiden. 􀂾 Controle poli 6 weken ");
array_files[13]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/ZENKER.htm","2007-07-06","5K","ZENKERS DIVERTIKEL ","",""," ZENKERS DIVERTIKEL Bob Heijnen Bob Heijnen 1 0 2006-10-05T15:36:00Z 2006-10-05T15:36:00Z 1 47 260 Microsoft Corporation 2 1 306 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  ZENKERS DIVERTIKEL 􀂾 Diagnostiek:endoscopie/X-slik 􀂾 Behandeling is in principe endoscopisch door de afdeling Gastro-enterologie (transectie septum) 􀂾 Operatieve resectie bij falen endoscopische behandeling of bij verdenking op maligniteit. Bij benigne afwijking valt diverticulopexie te overwegen. ");
array_files[14]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/PANCREAS%20PSEUDOCYSTE.htm","2007-07-06","16K","PANCREAS PSEUDOCYSTE ","",""," PANCREAS PSEUDOCYSTE Bob Heijnen Bob Heijnen 1 3 2006-10-07T10:48:00Z 2006-10-07T10:51:00Z 1 434 2391 Microsoft Corporation 19 5 2820 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  PANCREAS PSEUDOCYSTE Pancreas pseudocysten kunnen ontstaan na acute pancreatitis, pancreas trauma of bij chronische pancreatitis. Complicaties zijn compressie c.q. obstructie van galwegen en maagduodenum, pijn, infectie en abcedering, ruptuur en bloeding. Diagnose d.m.v. echografie, CT-scan en MRCP. Uitrijpen van de (pseudo)cystewand duurt ongeveer 6 weken, daarna is interventie (drainage) mogelijk. Therapie In overleg met gastro-enteroloog en radioloog wordt gekozen voor een endoscopische of chirurgische drainage. Het is cruciaal om voor drainage zekerheid te hebben t.a.v. de diagnostiek c.q. het uitsluiten van cysteuze tumoren van het pancreas zoals mucineus/sereus cystadenoom en cystadenocarcinoma. Cysteuze tumoren In het AMC wordt op korte termijn een onderzoek gestart om bij cysteuze tumoren standaard een EUS en punctie van cyste inhoud te verrichten. Over het algemeen zijn dit cysteuze afwijkingen waar ook een deel solide massa aanwezig is en of veel schotten tussen de cysten (zie elders). De chirurgische behandeling van pseudocysten middels cystogastrostomie en cystduodenostomie of cystojejunostomie wordt kort samengevat. Vroeger was de doorsnede van de cyste bepalend voor het beleid (drainage vs conservatieve behandeling). Tegenwoordig hangt dit af van de symptomatologie , het tijdsinterval en het optreden van complicaties. a. Cystogastrostomie. < mediane bovenbuikslaparotomie < tussen twee teugels, lengte gastrotomie voorwand < proefpunctie cyste door achterwand van de maag (kweek, cytologie), evt. m.b.v. per-operatieve echografie. < openen cyste zodat een defect van tenminste 3 cm ontstaat < verwijderen vocht of debris < evt. biopsie cystewand (cave cystadenoom of cystadenocarcinoom) < hemostase door rondom overhechten van maag- en cystewand in de rand van het defect met doorlopend PDS 3 x 0. < dwars sluiten gastrotomie in een laag, doorlopend PDS 3 x 0 b. Cystoduodenostomie of Roux-Y cystojejunostomie Overwegen, wanneer een cystogastrostomie niet mogelijk is. Aanleggen in één laag doorlopend PDS 3 x 0. Bij endoscopische drainage wordt transgastrisch of transduodenaal punctie van de cyste verricht. De verbinding met de pseudocyste wordt d.m.v. een nasocystische drain of endoprothese opengehouden. Bij chronische pancreatitis vaak in combinatie met endoscopische drainage ductus pancreaticus. Percutane drainage onder echo- of CT-scan geleide m.b.v. een pigtail drain. Dit wordt in sommige centra veel toegepast, doch is hier 2de keuze na endoscopische drainage. ");
array_files[15]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/PANCREAS%20chronisch.htm","2007-07-06","47K","chronischepancreatitis ","",""," chronischepancreatitis Bob Heijnen Bob Heijnen 2 8 2006-10-07T10:56:00Z 2006-10-07T10:56:00Z 1 1044 5742 Microsoft Corporation 47 13 6773 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  CHRONISCHE PANCREATITIS Definitie en incidentie Een chronische pancreatitis is een voortschrijdend ontstekingsproces van de pancreas met destructie en fibrosevorming dat leidt tot verlies van exocriene en endocriene pancreas functies. De incidentie in Europa is ongeveer 6-7 / 100.000 per jaar en varieert van 2 / 100.000 per jaar (Zwitserland) tot 23 / 100.000 per jaar in Finland. De incidentie is sterk gerelateerd aan alcohol gebruik. De gemiddelde leeftijd waarop de ziekte zich manifesteert is circa 35 jaar. De ziekte komt vaker bij mannen dan bij vrouwen voor. De pathofysiologie van het ontstaan van de ziekte is nog niet geheel bekend. De twee belangrijkste theorieën zijn de intraductale theorie (Sarles) die uitgaat van obstructie van de afvoerwegen (ductuli) door eiwit neerslagen en de oxidatieve-stresstheorie die uitgaat van een primaire beschadiging door een toxisch effect op de acinuscellen. Deze theorieën worden elders uitvoerig beschreven. Diagnose en preoperatief onderzoek Diagnose op grond van anamnese en beeldvormend onderzoek. M.b.v. het beeldvormend onderzoek (echo, CT-scan, MRCP), aantonen van specifieke pathologie in het pancreas: < dilatatie ductus pancreaticus < lokaliseren van stricturen (eventueel stenen ductus pancreaticus) < lokaliseren van pseudocysten, al of niet in verbinding met ductus pancreaticus < obstructie d. choledochus of duodenum. Evaluatie exocriene en endocriene pancreasfunctie. Onderzoek naar oorzaak van de pancreatitis gelegen buiten het pancreas: alcohol, familiair, hyperparathyreoidie, hyperlipoproteïnemie, carcinoom. Onderzoek psychische factoren i.v.m. pijnsyndroom. Therapie In principe conservatieve behandeling d.w.z.: - stoppen met alcohol gebruik - aanpassing voeding (vetintake) - pijnmedicatie - suppletie pancreasenzymen - diabetesbehandeling De indicatie voor een invasieve of chirurgische behandeling is: • invaliderende pijnklachten (ondanks pijnstilling) of secundaire complicaties van de ziekte zoals: • persisterende stenose distale galwegen • duodenum stenose (zeldzaam) • colon strictuur (zeldzaam) • persisterende pseudocyste • stenen ductus pancreaticus (+ pijn) • uitsluiten maligniteit (focale pancreatitis versus pancreas carcinoom) De behandelingskeuze is afhankelijk van de bevindingen bij het aanvullend onderzoek. Bestaat er stuwing van de ductus pancreaticus (door stenose, fibrose of stenen) (dilatatie > 5 mm) dan heeft een drainage procedure de voorkeur. Deze kan zowel endoscopisch als chirurgisch plaatsvinden. Invasieve behandeling: - ERCP en endoprothese in galwegen of ductus pancreaticus - endoscopische drainage van cyste - chirurgische drainage van cyste - drainage procedures (pancreaticojejunostomie) - resectie van ontstekingsmassa in pancreas (kop of staart) - combinatie van resectie en drainage procedure (Beger; Frey) - chirurgische pijnstilling: coeliacus blokkage, thoracoscopische splanchnicotomie Endoscopisch: Inbrengen endoprothese in de ductus pancreaticus voorbij stenotisch gebied. Bij stenose ductus choledochus tevens endoprothese in galweg. In principe tijdelijke behandeling, d.w.z. beperkte periode stents in de galwegen of d. pancreaticus. Hoewel een endoscopische drainage, eventueel met shockwave lithotrypsie voor verwijdering van de stenen een aantrekkelijke niet chirurgische behandeling is heeft een recent uitgevoerd gerandomiseerd onderzoek aangetoond dat resultaten van chirurgische drainage beter zijn. De chirurgische drainage procedure bestaat uit een longitudinale pancreaticojejunostomie. Pancreatico-jejunostomie < dwarse bovenbuiksincisie < vrijmaken lig. gastrocolicum van colon resp. mesocolon waardoor de bursa omentalis wordt geopend < lokaliseren d. pancreaticus door proefpunctie of m.b.v. peroperatieve echografie < in de lengte openleggen van de d. pancreaticus over het gehele pathologische gebied < ophalen Roux-Y jejunumlis door mesocolon venster < side-to-side anastomose tussen de eenheid, gevormd door pancreaskapsel / parenchym / d. pancreaticus-wand en jejunum met allesomvattend, doorlopend PDS 3 x 0 < bij choledochusstenose, tegelijkertijd choledocho-duodenostomie of langer maken Roux-Y lis en proximaal van de pancreatico-jejunostomie, aanleggen side-to-side hepatico-jejunostomie. Indien er een ontstekingsmassa > 4 cm aanwezig is in de pancreaskop of -staart wordt in principe een resectie al of niet in combinatie met een drainage procedure verricht. Indien de ontstekingsmassa in het pancreaskop gebied is volgt een duodenum sparende pancreaskop resectie volgens Beger of Frey. Beger procedure: < dwarse, bovenbuiksincisie < openen bursa omentalis < losprepareren van het pancreas van de onderliggende v. mesenterica superior resp. v. lienalis < dwars klieven van het pancreas in het gezonde deel < identificeren intrapancreatisch gelegen gedeelte van de ductus choledochus. Eventueel (na cholecystectomie) opvoeren sonde via d. cysticus in d. choledochus < naast duodenum klieven parenchym pancreaskop zodat 1 cm pancreasweefsel aan het duodenum achterblijft. Ook processus partieel uncinatus reseceren < dubbele pancreaticojejunostomie met resp. pancreasstomp en paraduodenale pancreasrest Frey procedure: < bij de variatie volgens Frey wordt de pancreaskop als het ware uitgehold zodat aan de dorsale zijde en langs de vena porta nog een laagje pancreas blijft staan. Naar het corpus toe wordt de ductus pancreaticus opengelegd. Vervolgens wordt de jejunum lis over het gehele defect gehecht. < hepatico-jejunostomie bij tevens bestaande obstructie ductus choledochus. Indien deze operatie technisch moeilijk uitvoerbaar is (door ontstekingsmassa duodenum) kan een standaard pylorus sparende pancreatoduodenectomie worden verricht (zie onder pancreas carcinoom). Indien de ontstekingsmassa vooral in de pancreasstaart regio gelokaliseerd is wordt een al of niet miltsparende pancreasstaart resectie verricht. Pancreasstaartresectie < dwarse, bovenbuiksincisie < openen bursa omentalis < mobiliseren milt en pancreasstaart < vrijprepareren en ligeren v. lienalis en a. lienalis bij gelijktijdige miltextirpatie. Het is echter ook mogelijk de miltvaten intact te laten en de milt te sparen. < dwars klieven van het pancreas, evt. met TA-50 stapler. < overhechten pancreasstomp met Vicryl 4 x 0 matras hechtingen. < kortdurend drain achterlaten in resectiegebied Obstructie icterus Patiënten met een obstructie icterus op basis van chronische pancreatitis worden in principe endoscopisch behandeld (stent). Bij persisterende icterus (> 6 mnd) is de kans op genezing gering (dat wil zeggen vermindering van de strictuur) en dan volgt chirurgische drainage middels een choledochojejunostomie of choledochoduodenostomie. ");
array_files[16]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/PANCREAS%20acuut.htm","2007-07-06","94K","PANCREAS PSEUDOCYSTE ","",""," PANCREAS PSEUDOCYSTE Bob Heijnen Bob Heijnen 2 23 2006-10-07T11:11:00Z 2006-10-07T11:11:00Z 1 2169 11935 Microsoft Corporation 99 28 14076 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  ACUTE PANCREATITIS Recent is er zowel in de UK (UK guidelines for the management of acute pancreatitis: Gut 2005) als ook in Nederland (EBRO richtlijn acute pancreatitis 2006) een goede richtlijn verschenen voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met acute pancreatitis. Aangezien het beleid binnen het AMC en de opleidingsregio in grote lijnen overeenkomt met de in het EBRO geformuleerde beleid wordt deze richtlijn gevolgd tenzij anders aangegeven. De samenvatting van deze richtlijn is hieronder afgedrukt alsmede het flow diagram (figuur 1). De richtlijn is via intranet te raadplegen. SAMENVATTING RICHTLIJN ACUTE PANCREATITIS (NIV 2006) SAMENVATTING MET AANBEVELINGEN Acute pancreatitis (AP) wordt gedefinieerd als een acute ontsteking van het pancreas waarbij in wisselende mate het pancreas zelf, de omringende weefsels of andere orgaansystemen zijn aangedaan. De prevalentie van AP in Nederland wordt geschat op 16 per 100.000 en neemt toe met de leeftijd. Bij ongeveer 80% van de patiënten heeft de AP een mild beloop, in 20% is er echter sprake van een ernstig beloop met locale en systemische complicaties en een hoge mortaliteit. De etiologie is voornamelijk biliair (galstenen of sludge) of alcohol (samen meer dan 70%). Er is in toenemende mate aandacht voor genetische factoren. DIAGNOSTIEK - Klinisch: het klassieke eerste symptoom is acute bovenbuikpijn, gepaard gaand met misselijkheid en braken. Bij lichamelijk onderzoek kan er sprake zijn van opgezette buik, ileus en zelfs peritoneale prikkeling. Systemische verschijnselen (koorts, shock, etc.) kunnen op de voorgrond staan. - Laboratorium diagnostiek: De serum amylase- en lipasebepaling vormen de hoeksteen van de laboratoriumdiagnostiek waarbij als cut-off waarde 3x de bovengrens van normaal wordt aanbevolen. Beide bepalingen kennen beperkingen (fout-positief, fout-negatief) maar zijn in Nederland vrijwel in elk laboratorium als spoedbepaling beschikbaar. - Beeldvorming: Bij twijfel over de diagnose AP kan CT-scan of echografie worden verricht. Voor het afbeelden van het pancreas zelf heeft CT-scan de voorkeur boven echografie. Bij verdenking op een biliaire oorzaak van AP dient zo snel mogelijk echografie te worden verricht met aandacht voor de aanwezigheid van galstenen en extra- of intrahepatische verwijding van galwegen. ERNST VAN DE PANCREATITIS - Het voorspellen van de ernst van acute pancreatitis is van belang voor beloop en prognose, de behandeling en oordeelkundig gebruik van kostbare ziekenhuisvoorzieningen als intensive care. - De huidige scoresystemen (Glasgowscore, Apache II) die gebruik maken van klinische en biochemische parameters zijn onvoldoende betrouwbaar. Echter, een zorgvuldige en herhaalde inventarisatie van de toestand van een patiënt met AP met name in de eerste 48 uur is wel degelijk klinisch van belang, met name om patiënten die intensieve zorg nodig hebben tijdig te herkennen. - Lab bepalingen: CRP heeft een onafhankelijke prognostische waarde. De ernst van AP is niet gerelateerd aan de hoogte van serum amylase en lipase. - Klinisch: Overgewicht is een factor die de kans op ernstig beloop van AP doet toenemen. - Beeldvorming: een CT-scan met intraveneus contrast is essentieel om eventuele necrose van pancreasparenchym aan te tonen. Elke patiënt met ernstige pancreatitis dient een contrast- CT-scan van de buik te ondergaan, maar bij voorkeur niet binnen de eerste 3 dagen omdat binnen deze termijn de uitbreiding van necrose kan worden onderschat. BEHANDELING Algemeen: - Alle patiënten met (vermoede) ernstige AP dienen bij voorkeur op een intensive care afdeling bewaakt en behandeld te worden. Biliaire oorzaak - Op basis van klinische en laboratorium gegevens en echografie is met grote waarschijnlijkheid vast te stellen of er sprake is van een biliaire oorzaak van AP. - Bij patiënten met ernstige acute biliaire pancreatitis én galwegobstructie (biochemisch, echografisch) of cholangitis is het verrichten van een ERCP met sfincterotomie binnen 24 uur geïndiceerd. Faciliteiten en expertise voor het verrichten van ERCP, sfincterotomie en steenextractie dienen aanwezig te zijn. - Bij patiënten met een ernstige biliaire AP, zónder obstructie of cholangitis, dient ERCP met zonodig sfincterotomie op korte termijn (< 72 uur) te worden verricht. - Bij patiënten met een milde biliaire AP al dan niet met cholestase is vroege ERCP niet geïndiceerd. Gekozen kan worden voor ERCP met sfincterotomie dan wel cholecystectomie op korte termijn (< 3 weken). MEDICAMENTEUZE BEHANDELING Secretieremmers: - Autodigestie van het pancreas door geactiveerde proteolytische enzymen wordt beschouwd als het mechanisme waardoor AP ontstaat. Veel onderzoek is dan ook gedaan naar het effect van stoffen die pancreasenzymsecretie remmen evenals antiproteasen. - Secretieremmers zoals somatostatine en octreotide en antiproteasen zoals gabexaat hebben echter geen invloed op het beloop, complicaties en mortaliteit van acute pancreatitis en zijn dus niet geïndiceerd. - Er lijkt wél plaats te zijn voor secretieremmers bij de profylaxe van acute pancreatitis bij hoog risico patiënten die een ERCP ondergaan. In Nederland is dit echter geen algemene praktijk. Antibiotica - Complicaties en mortaliteit in de groep patiënten met ernstige acute complicaties wordt sterk beïnvloed door het optreden van infecties. Vooral bij uitgebreide pancreasnecrose treedt vaak infectie van necrose op met verdrievoudiging van de kans op overlijden. Daarom staat profylactische toepassing van antibiotica bij ernstige AP in de belangstelling. - De waarde van profylactische toepassing van antibiotica bij de behandeling van ernstige AP is onvoldoende onderbouwd. Profylactische toepassing van antibiotica vermindert de kans op infectie van ancreasnecrose niet; mogelijk vermindert een breed spectrum antibioticum het optreden van sepsis en de mortaliteit. - Bij vermoeden van geïnfecteerde necrose dient een diagnostische punctie te worden verricht. In afwachting van de uitslag van het microbiologisch onderzoek wordt antibiotische therapie aangevangen, Rekening houdend met de gebruikelijke verwekkers van geïnfecteerde pancreasnecrose. CHIRURGISCHE BEHANDELING Bij patiënten met een ernstige AP en geïnfecteerde intra- of peripancreatische necrose of bij patiënten die onvoldoende reageren op maximale conservatie therapie bestaat er indicatie voor (chirurgische) interventie. Diverse chirurgische behandelingen worden toegepast: openbuik/necrosectomie, necrosectomie/gesloten spoelsysteem en minimaal invasief. Centraal staat het verwijderen van de necrose. Op grond van de literatuur is er géén voorkeur voor een bepaald type chirurgische behandeling. Van groter belang dan één bepaald type chirurgische behandeling lijken de aanwezigheid van de intensive care faciliteiten, ervaren chirurgen, en interventieradiologen bedreven in het uitvoeren van punctiedrainage van het retroperitoneum c.q. het pancreas. VOEDING Het concept om het pancreas rust te geven in geval van AP en af te zien van enterale voeding is verlaten. Er zijn geen aanwijzingen dat enteraal voeden het beloop van een AP ongunstig beïnvloedt. Vooralsnog is er onvoldoende bewijs om intrajenunale boven intragastrische voeding te verkiezen. - Patiënten met een (verwacht) ernstig beloop van de AP behoeven al in een vroege fase voedingsondersteuning, dit in tegenstelling tot patiënten met een mild beloop van de AP. - De toedieningsweg voor voeding is afhankelijk van de conditie van de patiënt maar voeden geschiedt bij voorkeur enteraal (dan wel gecombineerd enteraal + parenteraal). - Aanpassen van de samenstelling van de voeding is niet nodig: begin met standaard enterale voeding en zorg voor voldoende aanbod aan calorieën. ");
array_files[17]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/OESOFAGUS.htm","2007-07-06","45K","OESOFAGUS-CARCINOOM ","",""," OESOFAGUS-CARCINOOM Bob Heijnen Bob Heijnen 3 8 2006-10-05T14:16:00Z 2006-10-05T22:40:00Z 1 1265 6961 Microsoft Corporation 58 16 8210 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  OESOFAGUS-CARCINOOM Het cbo heeft in januari 2005 nieuwe richtlijnen opgesteld voor de diagnose en behandeling van het oesofagus carcinoom (www.cbo.nl / www.oncoline.nl ). Patiënten met een maligniteit van de oesofagus of de gastro-oesofageale overgang komen slechts voor operatieve therapie in aanmerking wanneer de operatie in opzet curatief kan zijn. Voorwaarden hiervoor zijn: stadium pre-operatieve analyse maximaal T3 en geen metastasen op afstand (zie hiervoor pre-operatieve work-up). Palliatie / Inductie In de palliatieve sfeer kan afhankelijk van de aard en uitgebreidheid van de tumor en de verwachte prognose quoad vitam gekozen worden uit verschillende opties: 􀂾 inductie-chemo therapie (down-staging van tumor) bij het (proximale) maagcarcinoom of een gastro-oesofageale overgangstumor. �� bij T4 tumor eventueel inclusie in de T4 studie voor palliatieve chemo-radiotherapie zonder chirurgie 􀂾 brachytherapie 􀂾 stenting Uit de SIREC studie blijkt dat brachytherapie (enkele dosis) betere resultaten laat zien dan stent plaatsing. De brachytherapie werkt minder snel dan stent plaatsing, maar het effect houdt langer aan en er zijn minder complicaties. Bij patiënten met een geschatte levensverwachting van minder dan 3 maanden wordt de voorkeur gegeven aan stenting (Homs et al). Pre-operatieve analyse 􀂾 analyse operabiliteit (ECG, X-thorax, lab, longfunctie; icc cardioloog/longarts op indicatie) 􀂾 endoscopie + biopsie (biopten van elders opvragen voor revisie) 􀂾 endo-echografie (eventueel cytologische punctie van klieren) 􀂾 uitwendige echografie van hals en eventueel cytologische punctie 􀂾 CT-hals/thorax/abdomen (3mm coupes) 􀂾 indien de tumor zich ter plaatse of proximaal van de carina bevindt: bronchoscopie ter uitsluiting van tumor ingroei 􀂾 indirecte laryngoscopie ter beoordeling van de stembanden 􀂾 laparoscopie in geval van een cardia-carcinoom (peritoneale of levermetastasen) Neo-adjuvante behandling behandeling 􀂾 chemo-radiotherapie wordt volgens de huidige richtlijnen niet standaard gegeven (www.cbo.nl). Wel loopt er een gerandomiseerde studie waarin het effect van neo-adjuvante chemo-radiotherapie wordt onderzocht (CROSS-trial). In de behandel arm van deze studie wordt eveneens de accuratesse van de PET-scan en de CT-scan bij het (vroeg) voorspellen van de respons onderzocht (NEOPEC studie). 􀂾 Voor patienten die niet in aanmerking komen voor de CROSS trial is het mogelijk in onderzoeksverband chemo-radiotherapie te geven in combinatie met hyperthermie (alleen indien de tumor zich distaal van de carina bevindt). Pre-operatieve voorbereiding 􀂾 darm voorbereiding alleen indien er een substantiële kans bestaat op een colon interpositie (zie hoofdstuk 2). 􀂾 ademhalingsinstructies door fysiotherapeut 􀂾 bij transhiatale benadering: lijnen en infusen links; bij transthoracale benadering lijnen en infusen rechts. 􀂾 epidurale pijnstilling (NB bij niet werkende epiduraal is de postoperatieve mortaliteit verhoogd! Cense et al) 􀂾 op indicatie dubbel lumen tube 􀂾 antibiotica tijdens inleiding, zo nodig na enige uren herhalen (zie hoofdstuk 2.2) Operatieve techniek bij transhiatale resectie: 􀂾 positionering voor trio-benadering (patient op linker bil; korrelmatras en evt steunen. Abdomen, thorax en hals rechts steriel afgedekt). 􀂾 mediane bovenbuikslaparotomie 􀂾 zorgvuldige inspectie en palpatie van de gehele buik (afstands metastasen?) 􀂾 mobilisatie laterale segment van linker leverkwab 􀂾 skeletteren van grote curvatuur met sparen van de a. en v. gastro-epiploïca dextra. 􀂾 milt blijft in situ (vasa brevia in milthilus doornemen) 􀂾 openen hiatus en doornemen diafragma vene 􀂾 openen diafragma naar rechts-anterieur 􀂾 transhiatale mobilisatie van oesofagus (en peri-oesofageale weefsel) tot proximaal van tumor; op indicatie antero-laterale thoracotomie 􀂾 creëren buismaag met stapler: overhechten stapler-naad 􀂾 halsincisie (voorzijde m. sternocleidomastoideus) 􀂾 zo nodig ontkoppelen sternale kop m. sternocleidomastoïdeus 􀂾 lateralisatie grote vaten. 􀂾 teugelen cervicale oesofagus 􀂾 plaatsen vene-stripper en doornemen oesophagus 􀂾 strippen van thoracale oesofagus proximaal van tumor 􀂾 thoraxdrain links en rechts 􀂾 doorhalen van buismaag naar hals (in principe in achterste mediastinum; retro-sternaal indien R2 resectie) 􀂾 verkleinen hiatus 􀂾 oesofago-gastrostomie end to end, doorlopend met PDS 3 x 0 􀂾 buismaagsonde 􀂾 sluiten halsincisie (alleen huid) 􀂾 naaldjejunostomie Operatieve techniek bij transthoracale resectie: 􀂾 positionering op li zijde (korrelmatras en evt steunen) 􀂾 dubbel lumen tube 􀂾 laterale thoracotomie ICR IV-V 􀂾 losmaken long adhesies 􀂾 collaps re long 􀂾 mobilisatie long (lig. pulmonum inferius) 􀂾 proximaal identificatie en doornemen vena azygos 􀂾 vrijprepareren anterieure zijde oesofagus met para-tracheale, sub-carinale en para-oesofageale klieren 􀂾 vrijprepareren posterieure zijde oesofagus met para-oesofageale klieren en doornemen intercostale venen naar vena azygos (clips) 􀂾 doornemen arteriele takken uit aorta naar oesofagus (clips) 􀂾 identificatie proximale ductus thoracicus en evt canulatie (tbv onderzoek), ligeren en doornemen 􀂾 ligeren van vena azygos distaal 􀂾 distaal (tpv diafragma) prepareren naar oesofagus toe en ligeren en doornemen ductus thoracicus in omgevend vetweefsel (hechting lang laten ter herkenning bij eventuele reinterventie) 􀂾 uitruimen lymfklieren aorto-pulmonale venster op geleide van de linker n. vagus 􀂾 plaatsen thoraxdrain basaal rechts 􀂾 plaatsen 3-tal dubbele vicryl hechtingen om ribben ter approximatie ribben 􀂾 sluiten spierlagen en huid 􀂾 vervolgens wordt patient gedraaid op zijn/haar rug, waarna het buikdeel geschiedt als bij de transhiatale procedure 􀂾 hals eveneens als bij tranhiatale procedure; echter nu links (technisch iets beter te bereiken en er wordt voor buik/hals deel toch opnieuw afgedekt; bovendien minder kans op dubbelzijdige stemband paralyse) 􀂾 thoraxdrain basaal links (ATLS methode) Post-operatieve maatregelen 􀂾 cito X-thorax 􀂾 pas extuberen op IC na gecontroleerd weanen, zo mogelijk op avond van operatie 􀂾 in verband met hoog-cervicale naad wordt na extubatie niet endotracheaal uitgezogen 􀂾 bed in anti-Trendelenburg (risico van aspiratie) 􀂾 enterale voeding (Nutrison) via jejunumfistel starten op 2de dag in oplopende dosis tot 2000 cc per 24 uur, na uitgebreide transthoracale procedure wordt jejunum fistelvoeding enige dagen uitgesteld (met name in geval van hoge productie thoraxdrains) 􀂾 maagsonde en thoraxdrain verwijderen bij geringe productie (zie hoofdstuk 2.13) 􀂾 7e of 8ste dag: slikfoto; indien geen lekkage, starten met orale voeding 􀂾 stembandcontrole (vaak pas poliklinisch) 􀂾 jejunum-catheter verwijderen bij sufficiënte orale intake (vaak pas poliklinisch) 􀂾 1ste poliklinische controle ongeveer 3 weken na ontslag Follow-up 1e en 2e jaar: elk kwartaal 3e jaar – 5e jaar: elk ½ jaar Anamnese en lichamelijk onderzoek (abdomen, lymfklierstations hals) Aanvullende diagnostiek alleen op indicatie. Keuze van approach De keuze van de approach is afhankelijk van de Siewert classificatie: 􀂾 Type I: carcinoom alleen in oesofagus. Trans thoracale approach (tenzij het operatie risico te hoog is). 􀂾 Type II: GE junctie tumor of cardia tumor Trans hiatale approach (tenzij endosonografisch hoog positieve klieren worden aangetoond; dit is reden om toch een transthoracale resectie uit te voeren). 􀂾 Type III: carcinoom van de proximale maag met (endosonografisch) maximaal 1 cm ingroei in de distale oesofagus. Totale maag resectie (zie ook hoofdstuk 29) o Hulscher JB, van Sandick JW, de Boer AG, Wijnhoven BP, Tijssen JG, Fockens P, Stalmeier PF, ten Kate FJ, van Dekken H, Obertop H, Tilanus HW, van Lanschot JJ. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. N Engl J Med. 2002 Nov 21;347(21):1662-9. o Hulscher JB, van Lanschot JJ. Individualised surgical treatment of patients with an adenocarcinoma of the distal oesophagus or gastro-oesophageal junction. Dig Surg. 2005;22(3):130-4. ");
array_files[18]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Morbus%20Crohn.htm","2007-07-06","48K","ENTERITIS REGIONALIS (Morbus Crohn) ","",""," ENTERITIS REGIONALIS (Morbus Crohn) Bob Heijnen Bob Heijnen 5 10 2006-10-06T10:41:00Z 2006-10-06T11:43:00Z 1 1697 9339 Microsoft Corporation 77 22 11014 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  ENTERITIS REGIONALIS (Morbus Crohn) ALGEMEEN In principe zijn bij de ziekte van Crohn een aantal hoofdvormen te onderscheiden op grond van de lokalisatie in de tractus digestivus, namelijk de ileïtis terminalis, de Crohnse colitis en de proctitis / perianale afwijkingen. De ziekte van Crohn kan echter ook voorkomen in de mond, maag-duodenum en proximaal in de dunne darm waarbij deze laatste vorm vooral wordt gezien na voorafgaande operaties. Bij het bepalen van de chirurgische strategie moet er rekening mee worden gehouden dat patiënten met een operatie niet genezen en dat daarom geen radicaliteit moet worden nagestreefd. CONSERVATIEVE THERAPIE Voor de medicamenteuze behandeling van de ziekte van Crohn wordt gebruik gemaakt van 5-aminosalicylzuurpreparaten, corticosteroïden, thiopurinen, methotrexaat en infliximab. Aminosalicylaten hebben een gering effect bij de ziekte van Crohn. 5-aminosalicyl-zuurpreparaten, corticosteroïden, azathioprine en infliximab zijn voor de behandeling van de ziekte van Crohn geregistreerd. Bij de behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen het induceren van remissie bij actieve ziekte en onderhoudsbehandeling. De behandeling van peri-anale ziekte komt apart aan bod. Remissie inductie Corticosteroïden zijn in de praktijk vaak nog de eerstekeuzemiddelen bij de remissie-inductietherapie bij de ziekte van Crohn. Budesonide (1dd 9 mg) is werkzaam voor de behandeling van actieve ziekte in de ileocecaal hoek. Indien deze medicatie geen effect heeft of als er sprake is van een meer ernstige vorm van de ziekte van Crohn is prednisolon geschikt voor de inductie van remissie. Prednisolon doseringsschema´s variëren sterk per behandelaar. In het AMC wordt een schema gehanteerd van 2 weken 40 mg prednisolon per dag, gevolgd door 2 weken 30 mg per dag, waarna de dagelijkse dosis elke week met 5 mg moet worden afgebouwd. Zolang de duur van de kuur onder de 12 weken blijft kan preventie van osteoporose dmv bisphosphonaten achterwege blijven. Wel wordt geadviseerd om calciumcarbonaat (1000mg/dag) en vitamine D3 (400 ie/dag) tijdens een stootkuur voor te schrijven. Methotrexaat kan een remissie induceren bij patiënten met de ziekte van Crohn (15 tot 25 mg 1x per week subcutaan in combinatie met 1dd 5 mg foliumzuur) Op dit moment wordt het middel vooral voorgeschreven aan patiënten die intolerant zijn voor thiopurinen of onvoldoende effect daarvan hebben. Bij onvoldoende respons op bovenstaande therapie wordt infliximab gegeven. Nadat een latente tuberculose met een Mantoux-test en X-thorax is uitgesloten kan het middel gegeven worden in een dosis van 5 mg/kg. Als remissie inductie worden vaak infusen gegeven in een schema van een tweede en derde infuus respectievelijk twee weken en vier weken na het initiële infuus (week 0, 2 en 6). In de praktijk is met de komst van infliximab het gebruik van corticosteroïden afgenomen. Studies naar de veiligheid van infliximab laten voorlopig zien dat bij gebruik van het infliximab minder septische complicaties worden gezien dan bij het gebruik van corticosteroiden. Over de veiligheid op langere termijn kunnen nog geen uitspraken worden gedaan. Zorgen over een verhoogd risico op het ontstaan van maligniteiten worden gevoed door de recente observatie van een gestegen incidentie van hepatosplenaire T-cellymfomen bij jonge Crohn patiënten die tevens azathioprine gebruikten Onderhoudsbehandeling Als onderhoudsbehandeling zijn 5-aminosalicylzuurpreparaten niet werkzaam. Ook prednisolon blijkt niet werkzaam te zijn als onderhoudstherapie, terwijl er aanwijzingen zijn dat budesonide (6 mg per dag) tot ongeveer zes maanden enige werkzaamheid heeft. Echter zijn zowel methotrexaat (15 mg), wekelijks subcutaan toegediend, als azathioprine (2,5 mg/kg per dag) of 6-mercaptopurine (1 mg/kg per dag) oraal wel werkzaam als onderhoudstherapie. Deze behandeling dient minstens vijf jaar te worden voortgezet. Ook infliximab blijkt, na eerst als inductietherapie te zijn gegeven, werkzaam indien het elke acht weken wordt toegediend (5 mg/kg). Het is onduidelijk hoe lang infliximab gegeven kan en moet worden. Nieuwe therapieën zijn al uitgebreid in onderzoek en de verwachting is dat er op korte termijn nieuwe mogelijkheden zullen komen in de behandeling van de ziekte van Crohn. Fistels en ziekte van Crohn Fistels bij de ziekte van Crohn ontstaan uit abcessen die het gevolg zijn van ziekte activiteit. Bij de aanwezigheid van luminale ziekte activiteit is het dus zaak deze afdoende te behandelen. Asymptomatische fistels worden niet behandeld. Meestal zijn de fistels peri-anaal gelokaliseerd. Minder frequent, maar typisch voor de ziekte van Crohn zijn enterocutane fistels en enterovesicale fistels. Deze fistels reageren over het algemeen minder goed op medicamenteuze therapie. Voor enterovesicale fistels bestaat een chirurgische indicatie. Bij recidiverende activiteit moet laagdrempelig worden gestart met azathioprine of 6-mercaptopurine (zie onderhoudstherapie). Als deze therapie niet afdoende is wordt gestart met infliximab (zie remissie inductie). Ook hier wordt dan vaak een doseringsinterval van 8 weken aangehouden voor onderhoudstherapie na een remissie inductie schema met infusen op 0, 2 en 6 weken. CHIRURGISCHE THERAPIE Operatie indicatie De indicatie voor chirurgische therapie wordt bepaald door de complicaties van de ziekte. De meest frequente indicatie is stenose in de ileocoecaal regio. Andere indicaties: niet reageren op conservatieve therapie, fistels, perforatie met peritonitis of abces en bloeding. Carcinoom komt in een wat verhoogde frequentie voor doch is nog relatief zeldzaam. Voorbereiding Zie hoofdstuk 2.13. Bij patiënten met een subtotale stenose kan voorzichtig een lavage gestart worden, doch deze dient gestaakt te worden indien patiënten gaan braken of als er onvoldoende passage optreedt. Patiënten die tot drie maanden voor de operatie prednison hebben gebruikt krijgen peri-operatief DAF (Di-Adreson F) medicatie. Afhankelijk van de hoogte van de prednisonmedicatie is dit schema als volgt: < 25-50 mg DAF i.v. of i.m. bij premedicatie < 25-50 mg DAF i.v. of i.m. 8 uur p.o. < 25-50 mg DAF i.v. of i.m. 16 uur p.o. < daarna eigen medicatie. Indien er post-operatief complicaties optreden dan het schema continueren met 25 mg DAF à 12 uur. Operatietechniek Rekening houden met het feit dat Crohn patiënten potentiële toekomstige stoma patiënten kunnen zijn. Derhalve stomaplaatsen vrij houden en alleen een mediane incisie. Ook bij uitleiden van eventuele drains hiermee rekening houden. In het operatie-verslag nauwkeurig vermelden hoeveel darm gereseceerd werd en hoeveel gezonde darm gespaard kon worden. Laparoscopie Voor patienten zonder contra-indicaties (eerdere laparotomieen) voor laparoscopie heeft de laparoscopische benadering voor patienten met ileitis terminalis de voorkeur. Onderzoek van onze eigen afdeling heeft aangetoond dat de laparoscopische behandeling de voorkeur verdient, aangezien er na laparoscopische ileocoecaal resectie een lagere morbiditeit is, een kortere opnameduur en lagere overall kosten. Overigens is er op gebied van kwaliteit van leven geen verschil naar voren gekomen in dit gerandomiseerde onderzoek(level lI). Nabehandeling en follow-up Als bij de overige darmchirurgie. Wel adequaat corticosteroïd-schema perioperatief (zie boven). Poliklinische controle, meestal na 6 weken bij voorkeur op de multi-disciplinaire IBD-polikliniek. Ileocoecaal resectie - open < resectie alleen van macroscopisch afwijkende darm < mobilisatie van rechter colon en ileum door inknippen van het peritoneum (cave: rechter ureter en duodenum) < aangeven proximale en distale transectie plaats < inknippen van het peritoneum t.p.v. het mesenterium < ligeren van de mesenteriaalvaten 3 x 0 vicryl < plaatsen proximaal / distaal van een verende darmklem < resectie van het preparaat < end-to-side of side-to-side anastomose in één laag met doorlopend PDS 3 x 0. Indien end-to-side, dan korte blinde lis < sluiten van het mesenterium venster < in principe geen drains. Ileocoecaal resectie - laparoscopisch < aanleggen pneomoperitoneum via troc doc (verticale incisie door navel) < mobilisatie ileocoecaal hoek en rechter flexuur (cave: rechter ureter en duodenum) < lateraal doornemen < bij voldoende mobilisatie: kleine incisie door de navel (ongeveer 3-4 cm) < luxatie ileocoecaal hoek door wond naar buiten (cave: stuwing darmpakket) < nalopen dunne darm < resectie als open techniek Strictuur plastiek < vaak in combinatie met resectie < (multipele) uitgebluste stricturen meestal in het jejunum < lengtevormige incisie over de stenose tot in het lumen < dwars sluiten; doorlopend of geknoopt PDS 3 x 0 Colectomie < colectomie met ileo-sigmoidale of ileo-rectale anastomose < sparen van omentum majus < mobilisatie van het rechter colon < afpreparen van het omentum van het colon transversum < mobilisatie van het linker colon en doornemen van het ligament tussen flexuur en milt, selectief doornemen van de vaatvoorziening: de colische tak van de a. ileocolica, de a. colica dextra, media en sinistra < indien tevens sigmoïdresectie ook de a. sigmoïdea met sparen van a. rectalis superior < proximaal en distaal verende darmklem plaatsen, transsectie van de darm < distale ileum doornemen met de lineaire stapler < side-to-end anastomose in één laag met doorlopend PDS 3 x 0 < sluiten van het mesenterium venster Intersfincterische proctectomie (alternatief is proctectomie met sluiting van het anorectum op bekkenbodem niveau) < voor abdominale fase: zie bij colitis ulcerosa / proctocolectomie < perineale fase: anus ovaalvormig, krap omsnijden < klemmetjes op de huidhoeken < opzoeken van het intersfincterische vlak (vrijwel avasculair!) < onder tractie afschuiven van de externe sfincter < dorsaal doornemen van de fascie van Waldeyer < sfincter externus approximeren met enkele geknoopte vicryl hechtingen < huid open laten of enkele subcuticulaire vicryl hechtingen Peri-anaal abces / peri-anale fistel (zie ook hoofdstuk 9) De chirurgische benadering terughoudend omdat fistels vaak een uiting zijn van actieve ziekte. Belangrijk is wel om zorg te dragen voor optimale drainage van abcessen en/of retentie. < abces adequaat met excisie van huid / subcutis ovaal draineren zodanig dat geen drains, tampons, etc. nodig zijn < altijd zorgen voor adequate drainage van de fistels < oppervlakkige fistels kunnen behandeld worden fistulotomie < hoog transsfincterische fistels worden behandeld met (langdurige) seton drainage, als er bij uitzondering gezond slijmvlies in het anale kanaal aanwezig is dan kan over gegaan worden tot advancement plastiek < actieve Crohn in het rectum behandelen! < bij recidiverend karakter en veel klachten proximaal stoma overwegen Literatuur Practice Parameters for the treatment of perianal abscess and fistulo-in-ano. The American Society of st1:City w:st=onColon Society of st1:City w:st=onColon and Rectal Surgeons Dis st1:place w:st=onst1:City w:st=onColon Rectum2005;48:1337-1342 ");
array_files[19]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Maligne%20leverafwijkingen.htm","2007-07-06","27K","Maligne focale leverafwijkingen (primair) ","",""," Maligne focale leverafwijkingen (primair) ADB ADB 1 10 2006-10-06T19:19:00Z 2006-10-06T19:29:00Z 3 1215 6685 AMC 55 15 7885 10.6811 w:WordDocument w:HyphenationZone21 w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  Maligne focale leverafwijkingen (primair) Hepatocellulair carcinoom (HCC) Het primaire levercelcarcinoom komt meestal (70-80%) voor in een cirrotische lever en komt in Nederland relatief weinig voor terwijl het wereldwijd een van de meest voorkomende tumoren is. Het α-foetoproteïne is een bekende tumormaker maar een lage waarde hiervan sluit HCC niet uit omdat het slechts bij 50% van de patiënten verhoogd is. Hoewel niet in gerandomiseerd onderzoek bevestigt lijkt screening van cirrotische patiënten zinvol omdat kleine laesies beter te behandelen zijn en een betere prognose hebben na therapie. Periodieke echografie (sensitiviteit 71%, specificiteit 93%, PPV 14%) is hiervoor een beter middel dan α-foetoproteine bepalingen (sensitiviteit 39-64%, specificiteit 76-91%, PPV 9-32%). Toch zijn de meeste patiënten (75%) bij presentatie al inoperabel. Grote resecties zijn alleen mogelijk in een niet cirrotische lever en bij Child A kunnen alleen segmentresecties worden verricht omdat ernstige postoperatieve leverinsufficientie kan optreden (Child-Pugh Score). Portale hypertensie geeft bij deze patiënten een verhoogd risico op postoperatieve problemen. Om de mate van cirrose te bepalen moet een biopt van het resterende leverdeel genomen worden hetgeen verricht kan worden tijdens de diagnostische stagerings-laparoscopie. Orthotope levertransplantatie lijkt bij deze patiënten een goed alternatief voor resectie maar geeft alleen survival winst (5 jaars overleving 70%) bij een HCC <5 cm of maximaal 3 laesies ≤ 3 cm (De zogenaamde Milaan-Criteria). Gezien het donortekort bestaat helaas een lange wachttijd zodat de tumor eerst behandeld dient te worden met een locaal ablatieve techniek. Voor anders irresectabele tumoren is de prognose na levertransplantatie met een 2 jaars overleving van 20% te slecht om deze therapie te rechtvaardigen. Als chirurgie geen optie is wordt gekozen voor een van de percutane ablatieve technieken zoals alcohol injecties of moderner de radiofrequente ablatie (RFA). Bij tumoren < 3 cm wordt in 80% succes bereikt met alcohol injectie. Tumoren > 5 cm kunnen alleen met resectie in opzet curatief behandeld worden en de mogelijkheden zijn afhankelijk van de leverfunctie en de ligging van de tumor. Er zijn geen gerandomiseerde studies die deze behandeltechnieken vergelijken. Recidief komt bij resectie in vergelijkbare mate voor als na percutane behandeling (50% na 3 jaar en 70% na 5 jaar), maar er zijn aanwijzingen dat de survival na chirurgie beter is (Level 3 bewijs). De overleving na resectie van het HCC is ong. 35% na 5 jaar. Hoewel het HCC niet gevoelig is voor systemische chemotherapie kan wel met chemo-embolisatie (TACE) tumor regressie worden bereikt. Follow up dient te geschieden middels 3 maandelijkse α-foetoproteïne bepalingen en halfjaarlijkse echografie of MRI. Fibrolamellair hepatocellulair carcinoom (FLHCC) Dit is een minder vaak voorkomen variant van het HCC die een betere prognose heeft. De 5 jaars overleving is ongeveer 60%. De tumor produceert meestal geen α-foetoproteïne. De behandeling bestaat uit partiele resectie of levertransplantatie. Indien dit niet mogelijk is dan kan alleen lokale behandeling gegeven worden. Intrahepatisch cholangiocarcinoom Het cholangiocarcinoom onstaat meestal in de extrahepatische galwegen (70-80%) zodat het perifeer (intrahepatisch) ontstane cholangiocarcinoom een zeldzame tumor is. Patiënten met primair scleroserende cholangitis (PSC) hebben een verhoogd risico op het krijgen van een cholangiocarcinoom. Het intrahepatische cholangiocarcinoom presenteert zich meestal als een focale levertumor, terwijl icterus pas een laat symptoom is. Dit in tegenstelling tot het extrahepatisch cholangiocarcinoom. De behandeling bestaat uit radicale leverresectie maar de prognose van cholangiocarcinomen is slecht. Maligne focale leverafwijkingen (secundair) Colorectale levermetastasen Levermetastasen komen frequent voor en zijn in ±50% van de gevallen ontstaan uit een colorectaal carcinoom. Veertig tot 50% van de patiënten met een colorectale tumor ontwikkelen metastasen in de lever, waarvan het grootste deel (90%) binnen twee jaar na de darmoperatie optreedt. Levermetastasen worden daarom meestal gevonden tijdens follow-up na een colontumor gevonden d.m.v. echografie of een stijgend CEA gehalte. Slechts 20% van de gevonden levermetastasen komt in aanmerking voor radicale chirurgie. Middels 4 fasen CT scan (of MRI) van de lever wordt de resectabiliteit bepaald. Tevens worden extrahepatische tumor localisaties uitgesloten middels CT scan van de thorax en de buik. Overigens geldt bij resectabele colorectale levermetastasen dat enkele (<4 stuks) resectabele longmetastasen geen directe contra-indicatie is voor radicale chirurgie. Na radicale resectie wordt in 30-40% van de gevallen curatie bereikt. In het verleden werd alleen chirurgie verricht indien er niet meer dan 4 lesies waren. Tegenwoordig is het criterium dat een radicale resectie met een marge van 1-2 cm bereikt dient te worden met voldoende restlever. Bij te verwachten leverinsufficientie kan hypertrofie van de restlever verkregen worden door portale embolisatie preoperatief. De prognose wordt met name bepaald door het aantal metastasen en het interval na de primaire tumor. Niet colorectale levermetastasen Buiten de colorectale levermetastesen komen regelmatig levermetastasen voor ontstaan vanuit andere organen (pancreas, maag, mamma, brochus etc.). Hiervoor bestaat meestal geen indicatie tot resectie. Enkele uitzonderingen betreffen de metastasen van neuroendocriene tumoren (carcinoïd, feochromocytoom, islet cell carcinoom), niercelcarcinoom, testistumoren en het mammacarcinoom. Deze laesies zijn vaker hypervasculair bij beeldvormende diagnostiek terwijl de colorectale metastasen meestal hypovasculair zijn. Uiteraard dient in alle gevallen een radicale resectie te worden nagestreefd. Alleen bij hormonaal actieve tumoren met klachten bestaat er een indicatie voor chirurgische debulking ter palliatie. Diagnostiek en resectabiliteit Het belangrijkste van de diagnostiek is bepaling van de aard en localistie van de laesies en daarmee de kans op resectabiliteit. Bij maligniteiten wordt tevens gestageerd op metastasering buiten de lever hetgeen de afwijking in meestal inoperabel maakt. Aanvullende diagnostiek: - vier fasen CT-scan (evt. MRI) - Echografie (evt. met kleuren doppler) - Evt. diagnostische laparoscopie - Bij exploratieve laparotomie een peroperatieve echografie - Bij colorectale metastasen analyse naar lokaal recidief en andere metastasen (CT-scan Abdomen en Thorax, endoscopie) - Geen diagnostische punctie voor PA onderzoek bij resectabele laesies omdat hierbij kans bestaat op entmetastasen. Operaties Couinaud heeft de anatomie van de lever beschreven in 8 segmenten waardoor anatomische leverchirurgie mogelijk is geworden. Zie voor de internationale terminologie hiervan de guidelines op de IHPBA site. Complicaties De belangrijkste risico’s van leverresecties zijn bloedingen, gallekkage en leverinsufficientie. De belangrijkste maatregel om bloedverlies bij leverchirurgie te beperken is het laag houden van de CVD. Ook kan (tijdelijk) de inflow van de lever beperkt worden door het afklemmen van het lig. hepatoduodenale (Pringle manoeuvre). Perifere gallekkage kan middels drainage en ERCP metstenting worden behandeld. Bij leverinsufficiëntie wordt de eiwitbelasting verminderd door een eiwitbepert dieet, lactulose per os en per klysma. De mortaliteit van leverchirurgie is < 5%. Interessante sites: http://www.livertumor.org http://www.erasmusmc.nl/leveraandoeningen http://www.AHPBA.org        American Hepato-Pancreato-Biliary Association http://www.IHPBA.org          International Hepato-Pancreato-Biliary Association ");
array_files[20]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/MAAGCARCINOOM.htm","2007-07-06","20K","MAAGCARCINOOM ","",""," MAAGCARCINOOM Bob Heijnen Bob Heijnen 5 2 2006-10-05T15:45:00Z 2006-10-05T22:38:00Z 1 654 3597 Microsoft Corporation 29 8 4243 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  MAAGCARCINOOM Het cbo heeft in 2001 richtlijnen opgesteld voor de behandeling van het maagcarcinoom. Deze zijn terug te vinden via links op het internet (www.cbo.nl of www.oncoline.nl). Voor patiënten met een GE junctie of cardia tumor verwijzen wij naar hoofdstuk 28. Deze patienten zullen veelal een transhiatale oesofagus cardia resectie ondergaan (Siewert type II). Voor de GE junctie tumoren die minder dan 1 cm in de oesofagus ingroeien (Siewert type III) geldt dat zij in aanmerking komen voor een totale maagresectie, indien er sprake is van een in opzet curatieve behandeling. Voorwaarden hiervoor zijn: stadium pre-operatieve analyse maximaal T3 en geen metastasen op afstand (zie hiervoor pre-operatieve work-up). Voor de corpus of distale maag tumoren geldt dat een palliatieve resectie of gastro intestinale bypass (gastro-enterostomie) een optie is. Palliatie / Inductie 􀂾 Bij T4 tumor of grote truncale lymfklierpaketten kan gekozen worden voor inductie-chemo therapie (down staging van de tumor) 􀂾 Bij proximale tumor brachytherapie of stenting 􀂾 Bij distale tumor gastro-enterostomie of palliatieve resectie Pre-operatieve analyse 􀂾 analyse operabiliteit (ECG, X-thorax, lab; icc cardioloog/longarts op indicatie) 􀂾 endoscopie + bioptie 􀂾 eventueel endosonografie ter beoordeling GE junctie bij proximale carcinomen 􀂾 echo of CT lever (metastasen?) Pre-operatieve voorbereiding 􀂾 epidurale pijnstilling 􀂾 antibiotica tijdens inleiding, zo nodig herhalen na enige uren (zie hoofdstuk 2.2) Neo-adjuvante behandeling 􀂾 n.a.v. de recente onderzoeken van Cunningham et al. en Mc Donald et al. waarbij gunstige effecten zijn aangetoond van neoadjuvante therapie bij het maagcarcinoom zal binnenkort gestart worden met een fase-2 onderzoek naar het effect van neo-adjuvante chemo-radiotherapie in deze patiëntengroep (MAGIC Trial). Operatieve techniek bij partiële maagresectie 􀂾 Omentum majus afprepareren van colon transversum. 􀂾 Onderbinden a. gastro-epiploïca dextra. 􀂾 Onderbinden a. gastrica dextra. 􀂾 Klieven duodenum tussen klemmen (voor BI anastomose). 􀂾 Klieven duodenum met stapler (voor BII anastomose of Roux-Y). 􀂾 Onderbinden van descenderende tak van a. gastrica sinistra. 􀂾 Verzorgen van curvatura major en minor. 􀂾 Plaatsen van stapler op plaats van resectie; klem distaal op maag. Staplernaad overhechten. 􀂾 Zo mogelijk BI anastomose met doorlopend PDS 3 x 0. 􀂾 Gastrojejunostomie volgens BII of Roux-Y; lis in principe retro-colisch omhoog brengen (antecolisch in geval van irradicaliteit of palliatie). 􀂾 Maagrest fixeren aan mesocolon transversum. 􀂾 lymfklier dissectie langs a hepatica, a lienalis en a gastrica sinistra (“R1,5” resectie). Een formele R2 resectie (met medeneming van milt en pancreasstaart) blijkt geen langere overleving te geven en gaat gepaard met een significant hogere postoperatieve mortaliteit (Bonenkamp et al, Lancet 1995). Operatieve techniek bij totale maagresectie 􀂾 Als bij partiële maagresectie. 􀂾 vrijprepareren distale oesofagus t.p.v. de hiatus 􀂾 Mobiliseren curvatura major 􀂾 Klieven van alle vasa brevia. 􀂾 Onderbinden van a. gastrica sinistra en vena coronaria aan basis. (lymfklierdissectie langs de a. hepatica, a. lienalis tot aan a. gastrica sinistra) 􀂾 Oesofago-jejunostomie (end to side), doorlopend met PDS 3x0 (eventueel met circulaire stapler). Roux-Y reconstructie (side to side jejuno-jejunostomie; 40 cm waterslot ter preventie gallige reflux) 􀂾 naaldjejunostomie Postoperatieve maatregelen 􀂾 postoperatief neussonde (snel verwijderen) 􀂾 bij een partiële maagresectie kan na verwijderen van maagsonde de orale voeding liberaal worden uitgebreid zonder slikfoto 􀂾 bij een totale maagresectie met oesofagojejunostomie eerst slikfoto (7de of 8e dag) alvorens orale voeding. Voeden via naaldjejunostomie Follow-up 􀂾 1e jaar: elk kwartaal 􀂾 2e-5e jaar: elk half jaar Anamnese en lichamelijk onderzoek. Diagnostiek alleen op indicatie. Verder dient onderzoek gedaan te worden bij het optreden van klachten of symptomen die zich lenen voor behandeling, zoals passagebelemmering voor voedsel, pijn of anemie, bij een patiënt die nog in staat is behandeling te ondergaan (cbo 2001). ");
array_files[21]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Galwegen%20prox%20galwegobstructie.htm","2007-07-06","21K","Algemeen ","",""," Algemeen Bob Heijnen Bob Heijnen 2 30 2006-10-07T09:17:00Z 2006-10-07T09:17:00Z 1 503 2770 Microsoft Corporation 23 6 3267 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  PROXIMALE GALWEGOBSTRUCTIE Algemeen Patiënten met galwegtumoren worden meestal verwezen wegens het klinisch beeld van een obstructie icterus. Behoudens de stille icterus is de anamnese vaak weinig specifiek. Algehele malaise en gewichtsverlies kunnen gedurende enkele weken voor opname aanwezig zijn. < Bij langdurige benigne galwegobstructie dreigt het gevaar van biliaire levercirrose. In ervaren handen kan (initiële) behandeling bestaan uit drainage met endoprothesen of endoscopische dilatatie. De drempel tot adequate chirurgische drainage dient evenwel laag te zijn (verstopte endoprothesen, restricturering). < Bij maligne hilustumoren wordt resectie van de ductus hepato-choledochus en de leverhilus meestal met hemihepatectomie en resectie van segment 1 uitgebreid aangezien hierdoor een reële kans op curatie mogelijk lijkt, Helaas gaan deze uitgebreide ingrepen met aanzienlijk verhoogde morbiditeit en mortaliteit gepaard. Voor Type I tumoren kan worden volstaan met locale hilusresectie. Adjuvante radiotherapie geeft volgens niet gerandomiseerd onderzoek een verbetering van de gemiddelde overleving (mediaan 25 maanden). < Bij niet-resectabele tumoren kan bij falen van endoscopische drainageprocedures in geselecteerde gevallen worden overwogen om een chirurgische bypass op de linker ductus hepaticus (segment III vertakking) aan te leggen; deze anastomose bevindt zich meestal op voldoende afstand van de tumor. < Voor adequate ontkleuring is (palliatieve) drainage van 20-30% functionerend leverweefsel noodzakelijk. Oorzaken proximale obstructie Benigne < stenen (Mirizzi: impressie ductus hepatocholedochus t.g.v. steen in ductus cysticus) < strictuurvorming na chirurgische ingrepen aan galblaas of galwegen < primaire (focale) scleroserende cholangitis (50% in samenhang met colitis ulcerosa), kan eventueel naast cholangioca. bestaan; in 15% ontwikkeling tot cholangioca. < choledochuscyste (15% kans op maligne ontaarding); vele congenitale variaties. < benigne tumoren van de galwegen (adenoom, cystadenoom) Maligne < galblaascarcinoom met ingroei in ductus hepato-choledochus en leverhilus < primair cholangiocarcinoom van de ductus hepato-choledochus met variabele hilaire of intrahepatische uitbreiding (Klatskin tumor) < metastasen van m.n. colorectale carcinomen, mammacarcinoom < locale doorgroei dan wel recidief maagcarcinoom < maligne lymfoom Diagnostiek < anamnese / lichamelijk onderzoek (geeft in 80% de diagnose) < echografie (doppler) < Spiraal CT scan / MRI < MRCP < ERCP < diagnostische laparoscopie Bepaling tumorgrootte op basis van obstructie in hilusgebied en -uitbreiding in omgevende (vaat-) structuren: zie schema. Bij te verwachten uitgebreide resecties wordt aanvullend onderzoek verricht naar restcapaciteit lever en leverfunctie Therapie Indien patiënt inoperabel en / of de tumor irresectabel blijkt te zijn volgt de minst invasieve weg tot palliatieve behandeling afhankelijk van de specifieke omstandigheden en de algemene conditie van de patiënt (endoscopische of percutane plaatsing van endoprothese). Indien een in opzet curatieve resectie van een tumor wordt overwogen dient percutane punctiecytologie ter nadere diagnosestelling achterwege te blijven (cave: entmetastasen). ");
array_files[22]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/LAPAROSCOPISCHE%20APPENDECTOMIE.htm","2007-07-06","15K","LAPAROSCOPISCHE APPENDECTOMIE ","",""," LAPAROSCOPISCHE APPENDECTOMIE Bob Heijnen ADB 5 4 2006-10-05T16:04:00Z 2006-10-06T23:20:00Z 1 352 1939 Microsoft Corporation 16 4 2287 10.6811 w:WordDocument w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4 w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  LAPAROSCOPISCHE APPENDECTOMIE De Cochrane Database of Systematic Reviews concludeerde dat laparoscopische appendectomie is geassocieerd met minder wondinfecties (OR 0.45; CI 0.35 to 0.58), maar meer intra-abdominale abcessen (OR 2.48; CI 1.45 to 4.21) in vergelijk met open appendectomie. Postoperatieve pijn was 9 mm minder op de VAS schaal, ziekenhuisverblijf was 1.1 dagen korter, en herstel naar werk was sneller bij de laparoscopische benadering. Indien er voldoende expertise aanwezig is, heeft de laparoscopische appendectomie de voorkeur boven de open benadering met name indien gecombineerd met een diagnostische laparoscopie, bij obese patiënten en patiënten die participeren in het arbeidsproces. Aangezien de voordelen gering zijn, is het belangrijk, dat de appendectomie alleen laparoscopisch wordt uitgevoerd bij voldoende chirurgische expertise. (Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EAM. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. ) < French position met linker arm naast lichaam < Patient ligt op een korte beanbag met de benen gezwachteld op de beenbladen < Antibiotica profylaxe bij inleiding < subumbilicale incisie < TrocDoc introductie van het pneumo peritoneum (half open) < a vue inbrengen van 2e 5 mm trocart boven de symfyse < linker zijligging en lichte Trendelenburg positie < inspectie buik, indien appendicitis acuta bepaalt de ligging van de appendix de positie van de andere trocart Normale ligging: < inbrengen 10 mm trocart in linker onderbuik indien de appendix normaal ligt, < Optiek in de trocart in linker onderbuik, werk instrumenten in navel en suprapubisch trocart Retrocecale ligging: < inbrengen 10 mm trocart laag in de rechter onderbuik indien de appendix retrocecaal ligt. < optiek in de rechter onderbuik trocar vastgehouden door operateur. Assistent trekt coecum pool omhoog met babcock door navel trocart, werkinstrument in suprapubische trocar < skeleteren mesenteriolum met dakpansgewijs geplaatste clips of diathermisch de kortste weg over de coecum pool volgend < m.b.v. endoloop basis appendix ligeren < tussen clip en endoloop appendix klieven < appendix m.b.v. endobag verwijderen < (lokaal) spoelen + sluiten trocart openingen > 10 mm ");
array_files[23]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/HERNIA%20HIATUS.htm","2007-07-06","8K","HERNIA HIATUS OESOPHAGEI ","",""," HERNIA HIATUS OESOPHAGEI Bob Heijnen Bob Heijnen 2 1 2006-10-05T15:39:00Z 2006-10-05T22:35:00Z 1 123 677 Microsoft Corporation 5 1 799 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  HERNIA HIATUS OESOPHAGEI Algemeen – 3 typen 􀂾 type I: herniatie van de gastro-oesofageale overgang door de hiatus oesofageus tot boven het diafragma, ook wel “sliding hernia” genoemd. Strangulatie komt hier nooit voor. 􀂾 type II: herniatie van een deel van de maag of van andere organen, inclusief peritoneumbekleding, door de hiatus tot boven het diafragma, ook wel para-oesofageale hernia of “rolling hernia” genoemd. Reëel risico op strangulatie. 􀂾 type III: combinatie van type I en II. Diagnostiek 􀂾 endoscopie 􀂾 slik video Behandeling 􀂾 in principe laparoscopische reductie van de hernia en breukzakresectie met vervolgens fundoplicatie volgens Nissen (voor operatieve techniek zie 28.4). Om dit te kunnen doen dient eventueel de distale oesophagus te worden gemobiliseerd. ");
array_files[24]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Galwegen%20operaties%20distaal.htm","2007-07-06","44K","Algemeen ","",""," Algemeen Bob Heijnen Bob Heijnen 2 54 2006-10-07T09:41:00Z 2006-10-07T09:41:00Z 1 1081 5946 Microsoft Corporation 49 14 7013 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  PARTIËLE PANCREATODUODENECTOMIE (WHIPPLE; IN PRINCIPE PYLORUSSPAREND) Indicaties < Maligne duodenum tumor < Papilcarcinoom, distaal choledochuscarcinoom < Pancreaskopcarcinoom < Cysteuze pancreaskop tumoren (cystadenoom/adenocarcinoom) < (Trauma) < Uitzonderlijk: chronische pancreatitis. Pre-operatieve voorbereiding < Screeningsonderzoek volgens ASA-classificatie < Stollingsonderzoek (zie hoofdstuk 1.5) < Vitamine K minimaal 2 x per week bij aanwezigheid icterus < Pre-operatief avond voor operatie subcutaan octreotide < Profylactisch antibiotica. (Zie: schema antibioticaprofylaxe) < Pre-operatieve galwegdrainage alleen bij ernstige obstructie (bilirubine > 250 mmol/l). Operatietechniek 1e deel: PARTIËLE RESECTIE MAAG / DUODENUM / PANCREASKOP < Dwarse bovenbuiksincisie ruim naar lateraal verlengd, doornemen van het lig. teres hepatis. Inspectie buik voor metastasen op afstand. < Allereerst wordt middels een Kocherse manoeuvre het duodenum gemobiliseerd. < De pre-aortale klieren worden verwijderd; eventueel vriescoupe onderzoek. < Identificeren van de a. hepatica, de a. gastroduodenale en de v. portae in het ligament. Verder vrijprepareren van de choledochus naar het duodenum toe. De vena portae verder vrijprepareren tot onder het pancreas. Al het weefsel retroperitoneaal gelegen ventraal van de vena cava inferior valt binnen het resectiepreparaat. < Identificeren van de a. gastroduodenalis, doornemen en ligeren waarna het duodenum verder naar caudaal gemobiliseerd kan worden. < De grote curvatuur van de maag wordt niet geskeletteerd: De bursa omentalis wordt vanuit de rechter zijde geopend er zorgvuldig op lettend dat de a. gastroepiploïca dextra niet geledeerd wordt. < Identificeren van de v. mesenterica superior. Deze vervolgen tot ver onder de pancreas < Nu kan definitief de resectabiliteit beoordeeld worden: Confluens ligt los, a. mesenterica superior kan (vrij van de tumor) gepalpeerd worden. Overgegaan wordt tot resectie: < Vrijprepareren galblaas. Vrijprepareren en vervolgen van de choledochus rondom en dwars klieven waarna de duodenale zijde van de choledochus wordt gesloten. Een circulaire cuff wordt ingestuurd voor vriescoupe-onderzoek en een infuus-systeem wordt ingebracht in de ductus hepaticus, of een bulldog geplaatst De a. gastro-epiploica dextra wordt nu op de pancreaskop doorgenomen Het duodenum wordt een drietal centimeters voorbij de pylorus rondom vrijgelegd en met behulp van de lineaire stapler doorgenomen zodanig dat ongeveer 2 cm van het duodenum blijft staan. < Indien mogelijk het duodenum vanuit de rechter zijde mobiliseren en met de stapler klieven aan de rechter zijde. Klieven van het pancreas. Evt. stapsgewijs de takjes van v. portae en v. mesenterica superior doornemen en ligeren. De vena portae zo kaal mogelijk achterlaten. De v. portae nu naar links houden waardoor de processus uncinatus zichtbaar wordt. Identificeren en vrijleggen van de a. mesenterica superior. Vervolgens wordt het retroperitoneale weefsel zo ruim mogelijk verwijderd tussen klemmen waarmee de resectie geschied is. < Het preparaat wordt gemarkeerd met kralen bij de v. portae, de a. en v. mesenterica superior, de choledochusstomp en het pancreas-resectievlak. Indien pylorussparende procedure niet mogelijk is wordt een partiële 2/3 maagresectie verricht (standaard Whipple-procedure) 2e deel: RECONSTRUCTIE VAN DE TRACTUS DIGESTIVUS < De opgehaalde jejunumlis wordt isoperistaltisch gehecht aan de ductus pancreaticus en vervolgens aan de ductus hepaticus doorlopend met PDS 3 x 0. Eventueel kan een galwegdrain worden ingebracht, die uitgeleid wordt via de lever of via de jejunumlis en door de hepatico-jejunostomie wordt gelegd. < Vervolgens wordt via een apart venster in het mesocolon transversum de gastro-enterostomie of de duodeno-jejunostomie aangelegd. < Alleen bij ernstig preoperatief gewichtsverlies (>10-15%) wordt et t.b.v. de post-operatieve voeding wordt een naald-jejunumfistel aangebracht. < Een abdominale drain wordt bursa omentalis achter de hepaticojejunostomie langs gelegd en via een aparte steekopening uit de buik geleid. < Hierna wordt de buik in lagen gesloten. De huid intracutaan. Post-operatief beleid < Maaghevel wordt op geleide van productie verwijderd. Bij pylorussparende ingreep is dit vaak wat later den bij de standaard Whipple. < Gedurende 7 dagen 3xdd 100 mg Octreotide s.c. Drains < galwegdrain verwijderen na minimaal 4 weken, evt. na contrastfoto via de drain. < Abdominale drain verwijderen na 7e dag indien er geen amylase in drainvocht gevonden wordt. Verdere opmerkingen In het algemeen ontstaat er geen diabetes mellitus. Pancreasinsufficiëntie wordt meestal in de poliklinische fase bemerkt. Het is daarom niet noodzakelijk direct post-operatief extra pancreasenzymen toe te dienen. Prognose < Voor het ampullaire cacinoom: 5-jaars overleving 40 - 60%. < Voor het distaal galwegcarcinoom en het pancreaskopcarcinoom:: 5-jaars overleving resp. 25% en 10-15%. Het streven is naar een partiële pancreatico-duodenectomie en slechts bij hoge uitzondering, indien de anastomose op de ductus pancreaticus werkelijk niet veilig te leggen is, een totale pancreatectomie. < Bij een IMPT (intraductale muceuze pancreas tumor) is totale pancreatectomie te overwegen (afhankelijk aantal lesies) HEPATICOJEJUNOSTOMIE + GASTRO-ENTEROSTOMIE + PLEXUS COELIACUS BLOKKADE Indicatie < Indien bij laparotomie metastasen op afstand worden aangetoond, dan wel locale tumor-doorgroei bestaat. < Bij falende endoprothese c.q. optreden duodenumobstructie. Techniek Zie eerder in dit hoofdstuk. LOCALE EXCISIE PAPIL VAN VATER Indicaties < Benigne papiltumoren, meestal adenomen. Cave: (perifeer) biopt, waarin epitheeldysplasie wordt gezien, sluit centraal carcinoom niet uit! Procedure < subcostale incisie rechts < mobiliseren duodenum < lokaliseren papil in verticaal gedeelte duodenum: meestal is de tumor door de wand heen te palperen; bij onzekerheid over lokalisatie kan (na cholecystectomie) een Fogarty balloncatheter via de d. cysticus worden opgevoerd door de d. choledochus en papil < duodenum tussen teugels, in lengterichting openen < hulphechting onder de tumor door de duodenumwand steken waarmee de papil kan worden opgetrokken < mucosa diathermisch van de onderlaag losprepareren, craniaal beginnen, waarbij eerst de d. choledochus wordt tegengekomen. Met hechting aanhaken. Idem van distaal uit, waarbij de d. pancreaticus wordt vrijgeprepareerd. Door tractie kan het gehele papilgebied worden opgetrokken en geëxcideerd (met medenemen van 2 cm distale d. choledochus en d. pancreaticus) (altijd vriescoupe preparaat) < stomas d. choledochus en d. pancreaticus verbinden met aantal geknoopte vicryl 4 x 0 hechtingen (nieuw tussenschot) < rondom inhechten in duodenumwand met geknoopt vicryl 4 x 0; mucosa aansluiten < duodenum dwars sluiten. < Indien middels vriescoupe toch een maligniteit wordt aangetoond volgt in dezelfde zitting een PPPD ");
array_files[25]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Galwegen%20operaties%20proximaal.htm","2007-07-06","23K","Algemeen ","",""," Algemeen Bob Heijnen Bob Heijnen 2 42 2006-10-07T09:29:00Z 2006-10-07T09:29:00Z 1 616 3394 Microsoft Corporation 28 8 4002 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  HEPATICOJEJUNOSTOMIE + RESECTIE PROXIMALE GALWEGEN (alleen voor beperkte tumoren (Bismuth Type I , zie voor overige resectie onder lever resectie) Pre-operatief < stollingsstatus bepalen (zo nodig pre-operatief starten met 10 mg vitamine K subcutaan per dag om de plasmatische stolling te corrigeren. Bij ernstige stollingsafwijkingen verdient ESDEP suppletie de voorkeur). < leverfunctie (bij een bilirubinegehalte > 150 mmol/l neemt de kans op post-operatieve morbiditeit en mortaliteit beduidend toe. In die situatie pre-operatief percutane transhepatische decompressie overwegen. Adequate preoperatieve galwegdrainage dient zeker plaats te vinden indien uitgebreidde resectie wordt overwogen Operatie < bilaterale, subcostale bovenbuiksincisie < identificeren van ducus choledochus, a. hepatica communis en v. portae < beoordelen resectabiliteit, evt. m.b.v. echo: lokaal uitgebreide lymfkliermetastasering of doorgroei tot ver in beide leverkwabben? < distaal klieven van de ductus choledochus. Probeer gal-spill te beperken, evt. tussentijds spoelen met aqua dest. ter voorkoming van entmetastasen. Kaal afprepareren van de v. portae en a. hepatica. De ductus choledochus wordt opgelicht van de onderlaag, indien aanwezig wordt de galblaas gesteeld op de ductus cysticus. < de linker ductus hepaticus, a. hepatica en v. portae worden vrijgelegd, de linker ductus hepaticus wordt zo hoog mogelijk doorgenomen. < m.b.v. de CUSA wordt een (beperkte) centrale resectie van de lever (segment IV) verricht. De rechter ductus hepaticus wordt diep in de lever vrijgelegd en gekliefd. < de snijvlakken voor vriescoupe-onderzoek insturen. < continuïteitsherstel m.b.v. een Roux-Y lis. Anastomose wordt uitgevoerd met doorlopende PDS of met geknoopte vicryl 4 x 0. Bij de geknoopte anastomose wordt de eerste rij hechtingen anterieur in de intrahepatische galwegen geplaatst om zo meer zicht te krijgen op de anastomose. Vervolgens posterieure laag hechtingen plaatsen en knopen, waarna de anterieure rij wordt afgemaakt. Als de galwegen zeer slank zijn wordt een transanastomotische drain gepositioneerd (transhepatisch of via Roux-Y) < wonddrain achterlaten Post-operatief beleid < neussonde in principe eerste postoperatieve dag uit < subhepatische drain eerste postoperatieve dag uit indien geen galproductie. < bij achterlaten transanastomotische drain(s) wordt na 10 dagen een cholangiogram gemaakt, indien geen lekkage is aangetoond kunnen deze onder voorzichtige tractie worden verwijderd (cave gebruik voor de radiotherapie) < postoperatieve radiotherapie dient binnen 8 weken aan te vangen. SEGMENT III HEPATICOJEJUNOSTOMIE (round ligament approach) Chirurgische bypassprocedure waarbij een Roux-Y lis wordt geanastomoseerd met de gedilateerde segment III vertakking van de linker ductus hepaticus. Operatietechniek < mediane bovenbuiksincisie of Kocherse incisie, eventueel extensie naar paramediaan links < vrijprepareren lig. teres hepatis en lever omhoog houden aan het ligament, waarna aan de linker zijde van het ligament verder wordt geprepareerd < het fragment leverweefsel tussen lig. teres hepatis en de linker ductus hepaticus (= weefselbrug linker leverkwab en lobus quadratus) wordt stomp gekliefd < lig. teres nu naar rechts en distaal trekken en vlak tussen leverkapsel en peritoneale bekleding hilus openen < de linker ductus hepaticus die naar segment III verloopt komt nu à vue; deze bevindt zich anterieur van de linker portatak < ductus hepaticus met een lengte-incisie van 2 cm openen < voorbereiden Roux-Y lis < side-to-side hepatico-jejunostomie wordt in principe gelegd met eenrijïg doorlopend PDS 3x0 of 4x0 met kleine naald. Indien de anastomose moeilijk à vue komt verdient dezelfde geknoopte techniek als beschreven bij de hepaticojejunostomie na leverhilusresectie de voorkeur < silastic drain 27 in Winslow achterlaten < post-operatief beleid t.a.v. drains is hetzelfde als beschreven bij hepatico-jejunostomie na leverhilusresectie ");
array_files[26]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Galwegen%20prox%20galwegcarcinoom.htm","2007-07-06","18K","Algemeen ","",""," Algemeen Bob Heijnen Bob Heijnen 2 34 2006-10-07T09:21:00Z 2006-10-07T09:21:00Z 1 296 1632 Microsoft Corporation 13 3 1925 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  PROXIMAAL GALWEGCARCINOOM (Klatskin tumor) Algemeen < 90% van de gevallen (scleroserend) adenocarcinoom < 20% van alle cholangiocarcinomen is proximaal gelocaliseerd < de onbehandelde patiënt zal binnen 2-5 maanden na het stellen van de diagnose overlijden aan septische cholangitis en / of leverfalen < in 8-15% van de gevallen geeft PA onderzoek van het resectiepreparaat een benigne fibroserende tumor te zien. Classificatie naar uitgebreidheid van de tumor volgens Bismuth en Corlette (zie ook onderstaand figuur): type I tumor gelokaliseerd in ductus hepato-choledochus met nog contact tussen linker en rechter ductus hepaticus type II tumor gelokaliseerd exact op de bifurcatie waarbij geen contact tussen linker en rechter ductus meer bestaat type III als type II, echter met uitbreiding naar rechter tweede orde galwegvertakking (IIIa) of naar linker tweede orde galwegvertakking (IIIb) type IV combinatie van IIIa en IIIb met diepe intrahepatische uitbreiding Doel behandeling In het algemeen zal gestreefd worden naar een in opzet curatieve resectie. Vooral na beperkte (locale) resectie zal een macroscopisch radicale resectie bij PA bevestiging microscopisch niet radicaal blijken te zijn (90%). Daarom wordt tegenwoordig bij voorkeur een uitgebreide leverresectie met segment I resectie verricht. In de meeste series bedraagt de resectabiliteit 10-25%, de mortaliteit 2-10%, de morbiditeit 20-50% (vooral t.g.v. bloeding en infectie en leverinsufficientie) en de 5-jaarsoverleving 5-20%. Preoperatief wordt in het AMC een lage dosering uitwendige radiotherapie (10,5 Gy) toegepast gegeven in 3 sessies van 3x5 Gy voorafgaande aan operatie. Op deze wijze worden in de gal geëxfolieerde tumorcellen gedevitaliseerd. En is de kans op entmetastasering verkleind. Postoperatieve radiotherapie wordt nu uitsluitend uitwendig gegeven (55 Gy). ");
array_files[27]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Galwegen%20dist%20galwegobstructie.htm","2007-07-06","18K","Algemeen ","",""," Algemeen Bob Heijnen Bob Heijnen 2 49 2006-10-07T09:36:00Z 2006-10-07T09:36:00Z 1 393 2165 Microsoft Corporation 18 5 2553 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  DISTALE GALWEGOBSTRUCTIE ALGEMEEN (zie ook schema p. 318) Resectabiliteit Bij goede preoperatieve screening is 70 - 80 % resectabel bij laparotomie. De uiteindelijke resectabiliteit wordt peroperatief beoordeeld. Alleen wanneer er bij het preoperatieve onderzoek vastgesteld wordt dat er vaatingroei bestaat of metastasen op afstand zijn, wordt van een exploratie afgezien. De therapie van eerste keus is dan een endoprothese. Mocht dit niet mogelijk zijn dan wordt gekozen voor een gastro-enterostomie en een biliodigestieve anastomose. Tegelijkertijd wordt dan een plexus coeliacus blokkade verricht ter weerszijden van de aorta ter plaatse van de oorsprong van de tr. coeliacus wordt 2x1 amp. 96% alcohol verdund tot 50% met NaCa 0,9% geïnfiltreerd. Het beleid bij patiënten met obstructie van de distale galwegen bij wie een maligniteit wordt vermoed, is complex. Diagnostiek, stadiëring van een evt. tumor, bepaling van de resectabiliteit, palliatieve en curatieve behandeling gaan vaak ongemerkt in elkaar over. Een onjuiste beslissing t.a.v. een diagnostische stap kan het succes van de therapie in gevaar brengen. Overleg tussen degenen die zich met diagnostiek en die zich met de behandeling bezighouden, dient in een vroeg stadium te gebeuren. Pre-operatieve diagnostiek De eerste stap in de diagnostiek is een echografie waarbij steenlijden kan worden uitgesloten, galwegobstructie en soms reeds een tumor kan worden aangetoond en eventueel levermetastasen kunnen worden opgespoord. Het volgende stagering onderzoek is de CT scan. Invasieve diagnostische technieken, zoals ERCP en PTC, slechts na de niet- (of weinig) invasieve beeldvorming toepassen en eerst dan wanneer dit consequenties voor de verdere behandeling heeft (schema vorige pagina). Het verrichten van cholangiografie en pancreatografie uitsluitend uit diagnostische overwegingen zonder aansluitende drainage is niet verantwoord. Indien er sprake is van een passagestoornis zonder verdere diagnostiek bij operabele patiënt exploratie verrichten. Indien er aanwijzingen zijn voor een niet te cureren tumor (metastasen,doorgroei) dient dit met een percutaan dan wel middels EUS genomen biopt te worden bevestigd. Per-operatieve diagnostiek en bepaling resectabiliteit < Zo nodig vriescoupe-onderzoek van bij exploratie gevonden levermetastasen < Zo nodig lymfklierbiopsieën buiten het resectievlak < Standaard vriescoupe-onderzoek van de resectievlakken, m.n. de snijvlakken van ductus choledochus en ductus pancreaticus. Strategie bij distale galwegobstructie ");
array_files[28]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Galwegen%20galblaascarcinoom.htm","2007-07-06","15K","Algemeen ","",""," Algemeen Bob Heijnen Bob Heijnen 2 35 2006-10-07T09:22:00Z 2006-10-07T09:22:00Z 1 380 2092 Microsoft Corporation 17 4 2468 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  GALBLAASCARCINOOM Hoewel het galblaascarcinoom tot een relatief zeldzame tumor (incidentie circa 1%) kan worden gerekend, is het toch de meest voorkomende maligniteit van het galwegsysteem. Patiënten met galstenen hebben een 7 maal zo groot risico op het ontwikkelen van galblaascarcinoom als patiënten zonder galstenen (1% kans op ontstaan galblaascarcinoom bij galblaasstenen). De prognose van het galblaascarcinoom is over het algemeen slecht, omdat bij klinische presentatie (vooral bij obstructie icterus) het reeds in vergevorderd stadium verkeert (75 - 80% in stadium 4). De 5-jaars overleving bedraagt 0 - 10%. In 10 - 30% kan een in opzet curatieve resectie plaatsvinden. De laatste jaren worden echter in verschillende (vooral Japanse) centra betere resultaten bereikt door verbeterde (vroeg-)diagnostische methoden (echografie, CT-scan, endo-echo) en een grote bereidheid tot agressieve chirurgische aanpak. Stadiëring T1 tumor beperkt tot galblaaswand (1a: mucosa; 1b: muscularis) T2 tumorgroei tot in het perimusculaire bindweefsel T3 tumorgroei door serosa en/of uitbreiding in een ander orgaan: infiltratie in lever # 2 cm T4 als T3, echter uitbreiding in twee of meer organen of infiltratie in lever > 2 cm. N1a lymfkliermetastasen in lig. hepatoduodenale N1b andere regionale lymfkliermetastasen. Stadium 1 tumoren worden meestal na cholecystectomie onverwacht in het PA preparaat aangetroffen. De prognose is in deze situaties aanmerkelijk gunstiger (5-jaars overleving 50 - 65%). Re-laparotomie wordt in deze gevallen niet noodzakelijk geacht. Voor stadium 2 en 3 tumoren is er een groeiende tendens om uitgebreidere resecties te verrichten. Evenwel worden de in de literatuur vermelde gunstige resultaten slechts bij kleinere, geselecteerde patiënten-groepen beschreven. Geadviseerd wordt om stadium 2 en 3 tumoren te behandelen met en bloc resectie van de galblaas, de leversegmenten IVb en V, dissectie van het lig. hepatoduodenale (zie leverresectie). Is pre-operatief duidelijk sprake van macroscopische infiltratie in het leverweefsel (stadium 3 of 4) of wanneer het stadium pre- of per-operatief niet duidelijk is, dan wordt geadviseerd dezelfde en bloc resectie uit te voeren en, op indicatie, daaraan segment VI-resectie toe te voegen. Bij reeds aanwezige obstructie-icterus zal palliatie d.m.v. het plaatsen van een endoprothese in de regel de voorkeur verdienen, omdat in die gevallen de tumor vrijwel altijd irresectabel is. ");
array_files[29]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Galstenen%20SFINCTEROTOMIE%20EN%20SFINCTEROPLASTIEK.htm","2007-07-06","27K","Algemeen ","",""," Algemeen Bob Heijnen Bob Heijnen 2 91 2006-10-07T10:18:00Z 2006-10-07T10:18:00Z 1 192 1061 Microsoft Corporation 8 2 1251 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  SFINCTEROTOMIE EN SFINCTEROPLASTIEK (voor tumoren) Indicatie < Choledochussteen bij patiënten na cholecystectomie. < High-risk patiënten met choledochusstenen en galblaas in situ < Acute cholangitis en eventueel acute (ernstige) galsteen pancreatitis. < In studie: patiënten tot 80 jaar met choledochusstenen en galblaas in situ. < De chirurgische sfincterotomie en sfincteroplastiek wordt alleen nog uitgevoerd bij papil afwijkingen (stenose c.q. locale behandeling van poliepen / papiladenoom) doch niet meer voor steenlijden. < Voor de choledochussteen is de endoscopische sfincterotomie(ES) in Nederland nog steeds de methode van keus. Het succespercentage van de procedure bedraagt 90-95% met een steen-clearance van 80-90%. De mortaliteit is 0,5-1% en morbiditeit 5-20%. < Een studie heeft recent aangetoond dat een electieve cholecystectomie na de ERCP te verkiezen is boven een meer afwachtend beleid waarbij alleen cholecystectomie verricht wordt bij het ontstaan van een acute cholecystitis of zeer frequente kolieken. Inmiddels is gebleken dat de laparoscopische behandeling voor choledochus stenen even goed is als de ES gevolgd door lap. eholecysyectomie. Deze techniek kan worden toegepast afhankelijk van locale expertise. ");
array_files[30]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Galwegen%20diagnostische%20lap.htm","2007-07-06","21K","Algemeen ","",""," Algemeen Bob Heijnen Bob Heijnen 2 55 2006-10-07T09:42:00Z 2006-10-07T09:42:00Z 1 267 1470 Microsoft Corporation 12 3 1734 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  DIAGNOSTISCHE LAPAROSCOPIE Indicatie Stadiëring gastro-intestinale maligniteiten waarbij anders (d.w.z. bij metastasen) geen laparotomie verricht zal worden, dus vooral lever, proximale galweg en pancreas corpus/staart-carcinomen. (bij pancreaskop tumoren wordt in principe geen diagnostische laparoscopie uitgevoerd aangezien de winst relatief beperkt is) Voorbereiding De ingreep geschiedt onder algemene anesthesie. In principe kan het onderzoek in dagbehandeling uitgevoerd worden, zie regels en voorwaarden voor dagbehandeling. Dag van onderzoek nuchter. Techniek < Tot stand brengen pneumoperitoneum, inbrengen videoscoop (zie cholecystectomie). < Onder directe controle beiderzijds zo lateraal mogelijk onder de ribbenboog 2 troicarts 11 mm inbrengen. < Inspectie van het gehele abdomen, de gehele leverkoepel, diafragma bdz., ligamentum hepatoduodenale. < Indien er sprake is van een pancreaskopcarcinoom wordt eveneens het ligament van Treitz en de basis van het mesocolon beoordeeld. < Inbrengen echoprobe en uitvoeren laparoscopische echografie i.s.m. radioloog. < Elke afwijkende bevinding buiten toekomstige resectiegebied wordt gebiopteerd, hetzij een weefselbiopt hetzij een cytologische punctie m.b.v. een Rotexnaald. < Na beëindigen onderzoek CO2 zoveel mogelijk laten ontsnappen en wondjes verzorgen. Nabehandeling Indien geen biopten genomen zijn en de algemene conditie van de patiënt dit toe laat, dan kan de patiënt s middags het ziekenhuis verlaten worden. Indien er biopten genomen zijn kan na een nacht observatie de patiënt het ziekenhuis verlaten. Poliklinische controle op korte termijn, i.v.m. deficiënties en uitleg omtrent scopie en biopten en controle evt. perforaties later stadium. ");
array_files[31]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Galstenen%20open%20chol%20expl.htm","2007-07-06","24K","Algemeen ","",""," Algemeen Bob Heijnen Bob Heijnen 2 87 2006-10-07T10:14:00Z 2006-10-07T10:14:00Z 1 277 1529 Microsoft Corporation 12 3 1803 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  OPEN CHOLEDOCHUS EXPLORATIE Indicatie Open choledochotomie wordt in principe alleen nog verricht indien ERCP en/of laparosopische choledochusexploratie niet mogelijk is. N.B. Bij zeer jonge mensen wordt bij endoscopische choledochussteen extractie de papil gedilateerd i.p.v. geïncideerd. Operatie < Vrijprepareren ventrale zijde d. choledochus vanaf d. cysticus naar distaal over een lengte van ongeveer 2 cm. Cave de op 3 en 9 uur gelegen vaten rond de ductus choledochus. < Mobiliseren duodenum volgens Kocher door incisie peritoneum langs buitenbocht duodenum. < Openen ductus choledochus na plaatsen van 2 teugels. < Stenen verwijderen en spoelen van de choledochus met fysiologisch zout. < Altijd uitvoeren van choledochoscopie bij voorkeur met flexibele choledochoscoop, (steenlepel en tangen niet gebruiken; evt. Fogarty catheter om steen te verwijderen). < De papil moet goed gezien worden, doorgankelijkheid moet zeker zijn (darmvlokken zien). Bij twijfel ballon catheter opvoeren en X-foto van proximaal en distaal vóór sluiten choledochotomie. < Inbrengen T-drain van zo groot mogelijk kaliber (driehoekjes knippen in T-stuk) en sluiten choledochotomie met geknoopte atraumatisch vicryl 4 x 0 of doorlopend PDS 4 x 0. < Controle lekkage met fysiologisch zout; eventueel T-drain cholangiografie. < Inbrengen wonddrain in foramen van Winslow. Beide drains worden uitgeleid via aparte steekopeningen waarbij het traject van de T-drain zo recht mogelijk gekozen moet worden (eventuele reïnterventie). Post-operatief beleid Zoals bij cholecystectomie: 1ste dag Winslow drain uit. 8ste dag postoperatief T-drain cholangiografie. 9-10de dag verwijderen T-drain. Indien bij T-drain cholangiografie reststenen: ERCP + sfincterotomie (afhankelijk van leeftijd: ballon dilatatie) ");
array_files[32]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Galstenen%20open%20chol.htm","2007-07-06","22K","Algemeen ","",""," Algemeen Bob Heijnen Bob Heijnen 2 79 2006-10-07T10:06:00Z 2006-10-07T10:06:00Z 1 248 1368 Microsoft Corporation 11 3 1613 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  OPEN CHOLECYSTECTOMIE Indicatie Symptomatisch galsteenlijden met conversie indicatie tijdens laparoscopische behandeling of absolute contra-indicatie lap chol. ( aanwezigheid tumor/poliep > 1cm, ernstige levercirrose) Bij cholecystitis acuta in principe operatie à chaud bij een klachtenperiode korter dan 1 week. Alleen bij duidelijk infiltraat cholecystectomie à froid (3 mnd.) afhankelijk van resterend klachtenpatroon en co-morbiditeit. Operatie < Bij voorkeur dwarse incisie (mini laparotomie), evt. subcostale incisie (vlgs. Kocher). < instellen galblaasregio. Galblaasklem zakje van Hartman en aanspannen lig. hepato-duodenale. < Openen lig. hepatoduodenale en vrijprepareren van d. cysticus en a. cystica zo dicht mogelijk bij de galblaas. Onderbinden art. cystica. < Leegmelken d. cysticus richting galblaas en knopen ligatuur aan galblaaszijde. < Indien geen cholangiografie: cysticus ligeren met 3 x 0 vicryl en klieven. < Indien cholangiografie: dwars inknippen ductus cysticus en introduceren en fixeren cholangiografie-catheter. < Na cholangiografie verwijderen naald en klieven ductus cysticus. < Naar keuze evt. fundus first. < Scherp/stomp losmaken galblaas uit leverbed na incisie peritoneale bekleding. Na verwijdering galblaas laten openknippen, en inhoud inspecteren. < Wonddrain alleen op indicatie, in foramen van Winslow. < Sluiten buikwand: peritoneum + achterste rectusschede met doorlopend vicryl, voorste fascie met doorlopend vicryl. Huid intracutaan. Postoperatief beleid < Neussonde verwijderen op recovery. < Geen specifiek dieet, 1 x controle polikliniek. ");
array_files[33]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Galstenen%20galwegletsel.htm","2007-07-06","36K","Algemeen ","",""," Algemeen Bob Heijnen Bob Heijnen 2 94 2006-10-07T10:21:00Z 2006-10-07T10:21:00Z 1 495 2723 Microsoft Corporation 22 6 3212 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  GALWEGLETSEL Algemeen Symptomatologie: (vroege symptomen) pijn, anorexia, ileus, misselijkheid, braken; doch iedere patiënt na laparoscopische cholecystectomie die niet binnen 24-48 uur klachtenvrij wordt, is suspect. Late symptomen: temperatuur, icterus, sepsis. Diagnostiek < Echografie (vochtcollectie, evt. puncties en drainage) < ERCP : - afbeelding galwegen - lokatie lekkage - aantonen distale obstructie meestal stenen - drainage door sfincterotomie en evt. stent < PTC/ PTB indien totale stop bij ERCP < vroege 2de laparoscopie (inspectie cysticus stomp, galblaasbed en evt. drainage via drain trocart opening) N.B.: Geen indicatie voor exploratieve laparotomie, zonder voorafgaande diagnostiek en behandelingsplan. Classificatie galwegletsels < type A letsel : ductus cysticus lekkage of lekkage galgangetje in galblaasbed < type B letsel : zijdelingse laceratie d. hepato-choledochus / clip zijdelings op de d. hepato-choledochus < type C letsel : stenose in tweede instantie (vanaf enkele maanden na cholecystectomie) < type D letsel : transsectie / partiële resectie ductus hepato-choledochus < type D1 letsel: transsectie / resectie extrahepatisch verlopende d. hepaticus meestal naar segment 6/7 soms naar 5/8 Behandeling < Acute letsels tijdens operatie primair sluiten / defect over T-drain of zo mogelijk end to end anastomose overwegen. Indien defect, eventueel hepatico-jejunostomie, doch op een niet gedilateerd systeem: grote kans op strictuur. < Latere letsels (tot 3 weken na operatie) gaan vaak gepaard met gal-lekkage, sepsis, icterus. < Bij voorkeur eerst conservatief, d.w.z. endoscopische sfincterotomie en stent. Bij totale stop: percutane transhepatische stent. < Tevens echo-geleide drainage van subhepatische vocht (gal) collecties. < Indien cholangitis: 5 dagen antibiotica, daarna stoppen. < Type A en B: stenting is meestal genoeg (meestal 6 weken endoprothese) < Type C: primair wordt gekozen voor agressieve stenting (tot 5/6 stents) gedurende 1/2-1 jaar, wisseling elke 3 maanden. Indien stenose te stug wordt direct voor chirurgische behandeling gekozen. Indien stenose na 1 jaar nog aanwezig is of recidiveert: chirurgische behandeling < Type D: altijd chirurgische behandeling als patiënt gestabiliseerd is zo nodig m.b.v. drainages. Het beste resultaat lijkt verkregen te worden als reconstructie  3 maanden na het letsel uitgevoerd wordt. Indien de hilus geclipt is, en er geen sprake van gal-lekkage is, kan in een eerder stadium geopereerd worden. N.B.: Een hepatico-jejunostomie in de acute fase tijdens sepsis, gal-lekkage en niet verwijde galwegen heeft een grote kans op (recidief) lekkage en / of stenose. In ongeveer 50% van de gevallen gaat een galwegletsel gepaard met een letsel van de rechter arterie hepatica. Er bestaat een kans op een bloeding (pseudoaneurysma) waarvoor bij voorkeur embolisatie ondanks risico ischemie rechter leverkwab. Operatie Zie onder hepatico-jejunostomie. Post-operatief beleid < 1ste dag wonddrain uit < geen specifiek dieet < follow up: controle leverfunctie testen minimaal 2 jaar; evt. via huisarts 5 jaar < normalisatie leverfunctie testen is vereist (cave: biliaire cirrose). ");
array_files[34]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Galstenen%20lap%20chol.htm","2007-07-06","48K","Algemeen ","",""," Algemeen Bob Heijnen Bob Heijnen 5 94 2006-10-07T10:11:00Z 2006-10-07T10:45:00Z 1 2373 13054 Microsoft Corporation 108 30 15397 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  LAPAROSCOPISCHE CHOLECYSTECTOMIE Indicatie < Symptomatische cholelithiasis, behalve bij contra-indicaties. < Bij ASA I en II patiënten dient lap. cholecystectomie in dagbehandeling te worden verricht. Relatieve contra-indicaties < levercirrose (ernstig i.v.m. bloedingen) < grote buikwand breuken < biliodigestieve fistels of Mirizzi Type 2 Absolute contra-indicaties < porselein galblaas < verdenking galblaascarcinoom (direct conversie naar open bij verdenking tijdens laparoscopie) Algemene regel Bij complicaties tijdens de operatie d.w.z. bloeding, verdenking op darmletsel, moeilijke dissectie, onduidelijke anatomie: lage drempel voor conversie tot laparotomie. Best practice in verband met de techniek van laparoscopische cholecystectomie (Critical View of Safety [CVS] in 7 stappen) namens de Werkgroep Endoscopische Chirurgie van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (J.F. Lange, L.P.S. Stassen, December 2005) Patiënteninformatie De patiënt dient voor de operatie mondeling en schriftelijk te worden ingelicht over de operatie indicatie, de operatieve techniek m.i.v. de conversiekans en de potentiële risico’s. Hoewel het risico van galwegletsel (<2%) daar niet toe verplicht, wordt aanbevolen het eventuele galwegletsel in de preoperatieve informatie te benoemen. Pre-ambule 1 Voor de meeste stappen van deze best practice bestaat slechts het laagste nivo van bewijs. De best practice richt zich op praktische stappen van de operatie waarnaar slechts weinig gerandomiseerd onderzoek is gedaan. De aanbevelingen berusten op consensus onder endoscopisch chirurgen in Nederland, welke vastgesteld is in een aantal landelijke bijeenkomsten en aanvullende becommentariëring. Waar een hoger nivo van bewijs bestaat is dit vermeld. Pre-ambule 2 De techniek van voorkeur is die van het volledig overzien van de driehoek van Calot en met nadruk niet de techniek van het slechts vermoeden van de overgang van de ductus cysticus naar de hals van de galblaas, zoals te doen gebruikelijk in de beginjaren ‘90 (‘infundibular technique’) (15). De driehoek van Calot is echter zonder zorgvuldig prepareren niet overzichtelijk: de driehoek van Calot is een door een peritoneale enveloppe om de ductus cysticus, arteria cystica en galblaashals (infundibulum), al dan niet versterkt door fibrose t.g.v. ontsteking, naar het galblaasbed (van de lever) toe samengetrokken anatomisch gebied, dat pas adequaat kan worden overzien, indien na het openen van het peritoneum aan beide zijden van de peritoneale enveloppe en het ontwikkelen (ontplooien) van de driehoek van Calot een maximale oppervlakte van de driehoek is verkregen. Dit begrip van de chirurgische ontplooiing van de driehoek van Calot is de essentie van de zgn. Critical View of Safety (CVS)-techniek van Strasberg, die door S.A.G.E.S. (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) sterk wordt aanbevolen (11, 16). Pre-ambule 3. De volgende in 2006 te verschijnen “Best practices Nederlandse Vereniging voor Heelkunde/Werkgroep Endoscopische Chirurgie” worden bekend verondersteld: -‘Het aanleggen van een pneumoperitoneum’ -‘Electrochirurgie tijdens endoscopische chirurgie’ -‘Endoscopisch instrumentarium en apparatuur’ Stap 1 Voorbereiding op de operatie: positionering van de patiënt en het operatieteam, maagsonde, antibiotica Positionering Er zijn twee voorkeursposities. De in Nederland meest gebruikelijke positie is die, waarin de patiënt met de benen gesloten ligt, de operateur aan de linkerzijde van de patiënt en de assistent aan de rechterzijde. Een alternatief is de zgn. “French position”, waarbij de patiënt met de benen gespreid ligt, de operateur hiertussen staat en de assistent aan de linkerzijde van de patiënt.. Na het inbrengen van de trocars wordt de patiënt in anti-Trendelenburg positie en naar links gekanteld. Maagsonde Met het oog op optimale exposure kan een maagsonde worden ingebracht, die direkt na de operatie weer verwijderd wordt. Antibiotica Er is geen indicatie voor routinematige antibiotica-prophylaxe (level 2: 3, 4, 7, 9, 17). Deze wordt in het algemeen traditioneel alleen gegeven bij omstandigheden met een verhoogd risico op gecontamineerde gal zoals bij hoge leeftijd van de patiënt, acute cholecystitis of status na interventie aan de galwegen (level 4: 4, 8). Stap 2 Het inbrengen van de trocars De optische trocar De meest gebruikte toegang is die juist caudaal van de navel of in de onderrand van de navel. Voorkomen moet worden dat het optiek teveel parallel aan de driehoek van Calot wordt gericht. Dit probleem dreigt bij adipositas met een relatief caudaal gesitueerde navel. Hierdoor kan het optiek niet meer onder een voldoende grote hoek op de driehoek worden gericht en neemt de kans op CVS af. Op ruime indicatie moet daarom toegang craniaal van de navel overwogen worden: 12-15 cm caudaal van de processus xyphoideus. De epigastrische trocar Deze wordt in het algemeen 2 vingers caudaal van de processus xyphoideus ingebracht, met betrekking tot het peritoneum pariëtale rechts van de ligamenta teres hepatis en falciforme. Indien de trocar te veel naar craniaal wordt ingebracht kan het prepareren ter hoogte van de galblaas, zeker in geval van adipositas (steatosis hepatis), bemoeilijkt worden. Tevens moet er voor worden gewaakt dat de op ongeveer 3cm lateraal van de linea alba verlopende arteria en (2) venae epigastrica superior niet gelaedeerd worden. De overige trocars Doorgaans worden nog twee werktrocars ingebracht en wel ter hoogte van de rechter bovenbuik. Infiltratie van port sites en/of intraperitoneale instillatie van locaal anaestheticum Overwogen kan worden, voorafgaand aan de incisies, infiltratie van de incisiegebieden met een locaal anaestheticum toe te passen, evenals intraperitoneale instillatie van een locaal anaestheticum aan het einde van de ingreep (level 3: 2, 12). Stap 3 Exploratie van de buikholte In het bijzonder wordt gelet op de toestand van de galblaas (adhesies, acute en/of chronische ontsteking) en de lever (steatose, cirrose). Het is behulpzaam de sulcus van Rouvière te identificeren (5). Dit is een in 60% van de patiënten aanwezige sulcus aan de rechterzijde van de galblaas, tussen de segmenten V en VI van de lever. Structuren, dorsaal van deze sulcus gelegen, mogen niet geclipt en doorgenomen worden, omdat hier sprake is van de centrale structuren van het ligamentum hepatoduodenale. Eén en ander betekent overigens niet dat alle structuren, ventraal van de sulcus gesitueerd, per definitie wèl doorgenomen mogen worden, daar de ductus choledochus en de ductus hepaticus communis gemakkelijk tot ventraalwaarts van de sulcus van Rouvière ‘opgetent’ kunnen worden. Stap 4 Openen van de peritoneale enveloppe Het opspannen van de galblaas Om de peritoneale enveloppe te openen moet de galblaas adekwaat opgespannen worden. Meestal gebeurt dit met behulp van twee atraumatische klemmen. Eén van deze twee ( ‘fundusklem’) trekt de fundus van de galblaas craniaalwaarts enigszins over de lever heen. Met behulp van de andere klem wordt de galblaas, na plaatsing op het infundibulum (hals, zakje van Hartmann), caudo-ventraalwaarts aangespannen. Plaats van openen van de peritoneale enveloppe Zowel aan de linker- als aan de rechterzijde van de galblaas wordt het peritoneum pal op de galblaas geopend . Het principe van ‘blunt meticulous dissection’ met gemitigeerde coagulatie of ultrasone dissectie (cave thermisch letsel van galwegen en vaten) wordt steeds aangehouden. Voorzichtig wordt het peritoneum van de galblaas afgeschoven. Hoe dichter op de galblaas gebleven wordt des te kleiner is de kans op letsel van de structuren in het ligamentum hepatoduodenale. Stap 5 Mobilisatie van het infundibulum en Critical View of Safety (CVS) De eerste stap van het verkrijgen van CVS bestaat uit het mobiliseren van het infundibulum (hals) van de galblaas voor ongeveer 1/3 van de galblaaslengte uit het galblaasbed van de lever; dit is ventraalwaarts tot ruim voorbij de inmonding van de arteria cystica in de galblaas (10, 16, 19). De vermoede ductus cysticus en de arteria cystica worden circumferentiëel vrijgelegd. Een 60°-gebogen prepareerklem kan hierbij handig zijn. Pas na deze twee stappen, waarbij twee ‘windows’ zijn verkregen (‘two window-techniek’) is CVS bereikt. Eerder mogen de ductus cysticus en de arteria cystica niet worden geclipt. Soms kan een beter zicht op het infundibulum en daarmee beter CVS verkregen worden door de optiek tijdelijk te introduceren door de epigastrische trocar. Wanneer onvoldoende overzicht over de anatomie verkregen wordt en CVS niet bereikt is, moet worden geconverteerd. De waarde van peroperatieve cholangiografie met betrekking tot de identificatie van de anatomische structuren en het voorkomen van galwegletsel is onduidelijk. Beeldvorming en CVS Het wordt aanbevolen beeldregistratie te verzorgen van CVS, voorafgaand aan de transsectie van de arteria cystica en de ductus cysticus. Dit kan digitaal, door middel van een foto of een video-opname (14). Beeldregistratie van de anatomie, juist voorafgaand aan de transsectie van de ductus cysticus, is van belang voor verslaglegging en voor het begrijpen en behandelen van eventuele complicaties. Het is tevens een zeer nuttig leermiddel in de opleidingsituatie. Stap 6 Doornemen van de arteria cystica en de ductus cysticus Arteria cystica De arteria cystica (diameter < 1mm) wordt bij voorkeur geclipt en doorgenomen voorafgaand aan het clippen en doornemen van de ductus cysticus. Door deze maatregel wordt het overzicht over de driehoek van Calot (toename van de oppervlakte van de driehoek met 20%) nog eens vergemakkelijkt. Indien de ductus cysticus voorafgaand aan het clippen en doornemen van de arteria cystica wordt doorgenomen, bestaat door tractie aan de galblaas het risico van afscheuren van de arterie. Ductus cysticus De ductus cysticus wordt geclipt en doorgenomen na ten tweede male controle van CVS en de sulcus van Rouvière. Met betrekking tot de centrale stomp dient een ruime manchet (minstens 1mm), perifeer van de clips, aanwezig te zijn om de kans van afglijden van de clips te beperken. Stap 7 Retrograde cholecystectomie en termineren van de procedure Bij het verwijderen van de galblaas uit het galblaasbed van de lever is het van belang hemostatisch te werken en galblaasperforatie (gal- en steenspill) te voorkomen. Eventuele spill en daarop ondernomen aktie worden in het operatieverslag gemeld. Juist voorafgaand aan het volledig losmaken van de galblaas kan door optrekken van het galblaasbed met behulp van de opgespannen galblaas een laatste inspectie van het galblaasbed worden toegepast. Om postoperatieve schouderpijn te voorkomen valt te overwegen de buikholte met behulp van warm fysiologisch zout te spoelen en CO2-gas boven de lever af te zuigen (level 3: 1). De fascie van trocarposities met een doorsnede groter dan of gelijk aan 10 mm worden bij voorkeur gesloten ter preventie van littekenbreuken (level 4: 18). Addendum: complicaties Bloeding Door de vergrotingsfactor lijkt een bloeding meestal erger dan deze in werkelijkheid is. Direkt coaguleren of clippen, meestal ‘blind’, is zeer gevaarlijk. Door tamponneren met behulp van een gesloten instrument, de galblaas zelf of een gaasje, kan de bloeding meestal tot staan gebracht worden. Gal- en steenspill Verloren galstenen worden zoveel mogelijk verwijderd om de kans op infectieuze complicaties te voorkomen. Het gemakkelijkst is de stenen in een zakje te verzamelen en deze ‘en masse’ te verwijderen (level 3: 13). Galwegletsel De waarneming van gal zonder evidente galblaasperforatie kan duiden op een galwegletsel. Bij vermoeden van galwegletsel moet in het algemeen worden geconverteerd, tenzij er (in het operatieverslag te vermelden) argumenten zijn om de operatie endoscopisch voort te zetten. Post-operatief beleid < Indien neussonde aanwezig deze direct na extuberen verwijderen. < Indien drain is achtergelaten, deze de volgende ochtend verwijderen, behalve bij enorme productie (gal!). < De patiënt mag direct na de operatie vrij drinken evt. eten en dezelfde dag met ontslag. < Indien 48 uur na operatie geen volledig herstel is bereikt, zie beleid verdenking galwegletsel. Literatuur 1) O’Boyle CJ, de Beaux AC, Watson DI, Ackroyd R, Lafullarde T, Leong JY, Williams JA, Jamieson GC. Helium carbon dioxide gas insufflation with or without saline lavage during laparoscopy; Surg Endosc 2002; 16: 620-5 2) Gupta A. Local anaesthesia for pain relief after laparoscopic cholecystectomy. A systematic review. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005; 19: 275-92 3) Higgins A, st1:City w:st=onst1:place w:st=onLondon J, Charland S, Ratzer E, Clark J, Haun W, Maher DP. Prophylactic antibiotics for elective laparoscopic cholecystectomy: are they necessary? Arch Surg 1999; 134: 611-3 4) den Hoed PT, Boelhouwer RU, Veen HF, Hop WC, Bruining HA. Infections and bacteriological data after laparoscopic and open gallbladder surgery. J Hosp Infect 1998; 39: 27-37 5) Hugh TB, Kelly MD, Mekisic A. Rouvière’s sulcus: a useful landmark in laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1997; 84: 1253-4 6) Hugh TB. New strategies to prevent laparoscopic bile duct injuries. Surgery 2002; 132: 826-35 7) Illig KA, Schmidt E, Cavanaugh J, Krusch D, Sax HC. Are prophylactic antibiotics required for elective laparoscopic cholecystectomy? J Am Coll Surg 1997; 184: 353-6 8) Kanafani ZA, Khalife N, Kanj SS, Araj GF, Khalifeh M, Sharara AI. Antibiotic use in acute cholecystitis: practice patterns in the absence of evidence-based guidelines. J Infect 2005; 51: 128-34 9) Koc M, Zulfikaroglu B, Kece C, Ozalp N. A prospective randomized study of prophylactic antibiotics in elective laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2004; 18: 565 10) Lange JF, Kleinrensink GJ. In:Surgical Anatomy of the abdomen. Elsevier 2002; Ch10 p 107: The gallbladder and bile ducts. 11) Kuwada T. Conference report. Highlights of the Society of American gastrointestinal and Endoscopic Surgeons 2005 Annual Meeting april 13-16, 2005 Ft st1:place w:st=onst1:City w:st=onLauderdale, st1:State w:st=onFlorida. Medscape General Surgery 2005; 7 (2); www.medscape.com/viewarticle/506432  12) Louzios AA, Hadzilia SJ, Leandros E, Kouroukli IK, Georgion LG, Bramis JP. Postoperative pain relief after laparoscopic cholecystectomy: a placebo-controlled double-blind randomized trial of preincisional infiltration and intraperitoneal instillation of levobupivacain. Surg Endosc 2005; 19: 1503-6 13) van der Lugt JC, de Graaf PW, Dallinga RJ, Stassen LP. Abscess formation due to lost stones at laparoscopic cholecystectomy. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149: 2683-6 14) Plaisier PW, Pauwels MMA, Lange JF. Quality control in laparoscopic cholecystectomy: operation notes, video or photoprints. HPB 2001; 3: 197-9 15) Strasberg SM. Avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002: 9: 543-7 16) Strasberg SM, Hertl M, st1:place w:st=onst1:City w:st=onSoper st1:State w:st=onNJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 1995;180:101-25 17) Tocchi A, Iepre L, Costa G, Liotta G, Mazzoni G, Maggiolini F. The need for antibiotic prophylaxis in elective laparoscopic cholecystectomy. A prospective randomized study. Arch Surg 2000; 135: 67-70 18) Tonouchi H, Ohmori Y, Kobayashi M, Kusunoki M. Trocar site hernia. Atrch Surg 2004; 139: 1248-56 19) www.websurg.com Leroy, Marescaux; lap chol. ");
array_files[35]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Galstenen%20CHOLEDOCHODUODENOSTOMIE.htm","2007-07-06","26K","Algemeen ","",""," Algemeen Bob Heijnen Bob Heijnen 2 90 2006-10-07T10:17:00Z 2006-10-07T10:17:00Z 1 215 1187 Microsoft Corporation 9 2 1400 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  CHOLEDOCHODUODENOSTOMIE Indicatie De choledocho-duodenostomie, wordt vooral gebruikt bij benigne afwijkingen d.w.z. recidief stenen die niet te verwijderen zijn uit de distale choledochus dan wel een stenose van de choledochus (meestal combinatie met steenlijden en infectie of chronische pancreatitis). De resultaten van de choledocho-duodenostomie en de choledocho-jejunostomie voor benigne afwijkingen zijn gelijk. Bij maligne afwijkingen heeft de choledocho-jejunostomie echter de voorkeur. Bij doorgroei van de tumor bestaat immers de kans op een obstructie van de choledocho-duodenostomie c.q. het duodenum. Operatie < Incisie: zie cholecystectomie. < Mobilisatie van het duodenum volgens Kocherse manoeuvre. < Vrijprepareren van de d. choledochus over een afstand van ongeveer 3 cm, zo dicht mogelijk bij het duodenum < Kleine lengte incisie van 2 cm in het duodenum (antemesenteriaal ter plaatse van lig. hepatoduodenale). < Lengte incisie in de d. choledochus, ongeveer 2 cm. na plaatsen teugels. < Ruitvormige anastomose duodenum-choledochus volgens Schein: 1-rijïg doorlopend 3 x 0 PDS (evt. parachute techniek) door alle lagen van de wand van het duodenum en de d. choledochus (mucosa-mucosa anastomose) < Wonddrain in foramen van Winslow. Post-operatief beleid Zoals bij cholecystectomie 1ste dag wonddrain uit Choledocho-jejunostomie Zie onder hepatico-jejunostomie. ");
array_files[36]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Galstenen%20cholecystostomie.htm","2007-07-06","26K","Algemeen ","",""," Algemeen Bob Heijnen Bob Heijnen 2 88 2006-10-07T10:15:00Z 2006-10-07T10:15:00Z 1 264 1454 Microsoft Corporation 12 3 1715 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  CHOLECYSTOSTOMIE Indicatie De indicatie voor een (percutane) cholecystostomie is beperkt en de procedure wordt alleen verricht bij inoperabele patiënten met een acute cholecystitis (verdenking empyeem galblaas). De percutane methode heeft de voorkeur boven de operatieve cholecystostomie onder lokaal-anesthesie. Een acalculeuze cholecystitis komt nog regelmatig voor bij patiënten die op de I.C. behandeld worden en wordt bij voorkeur percutaan behandeld. Percutane procedure < controle en evt. correctie stolling en antibiotica profylaxe (zie hoofdstuk 2.2) < onder echografische controle aanprikken galblaas < aspiratie gal + kweek. Contrast inspuiten (weinig) ter controle van de ligging < opvoeren guide wire en drainage catheter. < Operatieve cholecystostomie wordt verricht indien bij operatie blijkt dat cholecystectomie technisch onmogelijk is (meestal bij cholecystitis en infiltraat). In principe wordt een Foley catheter in de galblaas geplaatst en, zo mogelijk, de galstenen verwijderd. Operatie < Kleine subcostale incisie rechts t.p.v. palpabele galblaas < Vrijprepareren fundus galblaas. Afdekken omgeving. < Trocart punctie en leegzuigen galblaas; evt. verwijderen stenen. < Achterlaten ballon catheter (b.v. 16 Ch. Foley catheter) in de galblaas; vastzetten aan galblaas fundus door middel van dubbele tabakszaknaad, vicryl 3 x 0. < Uitleiden catheter via het laterale deel van de wond. Post-operatief beleid Zoals bij cholecystectomie: Evt. na 14 dagen contrastfoto via catheter. (Cave: afvloed ductus cysticus). Catheter minimaal 2 weken in situ. Indien stenen in galblaas crush methode om stenen te verwijderen eventueel endoscopisch, dan wel cholecystectomie verrichten. ");
array_files[37]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Galstenen%20algemeen.htm","2007-07-06","33K","Algemeen ","",""," Algemeen Bob Heijnen Bob Heijnen 2 70 2006-10-07T09:57:00Z 2006-10-07T09:57:00Z 1 463 2549 Microsoft Corporation 21 6 3006 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  ALGEMEEN (zie ook schema) De prevalentie van galstenen is ongeveer 10%. Bij een leeftijd > 70 jaar heeft 16% van de mannen en 40% van de vrouwen galstenen. Ongeveer 15% heeft ook choledochusstenen. Diagnostiek Routine alleen lab (AF, ASAT) + echografie galblaas/galwegen. Bij verdenking choledochusstenen onderzoek uitbreiden met een MRCP of direct ERCP (zie ook indicatie cholangiografie). Indicatie MRCP/ERCP < anamnese: kolieken + icterus tijdens koliek < icterus/cholangitis < choledochussteen bij ECHO < gedilateerde galweg bij Echografie (mede afhankelijk leeftijd) < meer dan 2 leverfuncties afwijkend (meer dan 2x normaalwaarde) Therapiekeuze De behandeling van symptomatische galstenen kan tegenwoordig afhankelijk van indicatie door middel van verschillende methoden plaatsvinden. De verschillende methoden en indicaties zijn samengevat in de tabel en figuur op de volgende twee pagina’s. De keuze van de methode is afhankelijk van het klachtenpatroon c.q. de operatie-indicatie, locale expertise en voorkeur. De voorkeursbehandeling is laparoscopische cholecystectomie, tenzij ... Antibiotica profylaxe Bij high-risk groep patiënten bij premedicatie (zie ook hoofdstuk 2.2). High risk groepen: < icterus in de anamnese < verdenking op choledocholithasis < (recente) acute cholecystitis < voorgeschiedenis galwegchirurgie < voorgeschiedenis pancreatitis < laparoscopische cholecystectomie (80% van de ingrepen gal-lekkage) Verschillende behandelingen voor patiënten met symptomatisch galsteen lijden ");
array_files[38]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Divertikels.htm","2007-07-06","15K","ENTERITIS REGIONALIS (Morbus Crohn) ","",""," ENTERITIS REGIONALIS (Morbus Crohn) Bob Heijnen Bob Heijnen 3 54 2006-10-06T11:35:00Z 2006-10-06T11:42:00Z 1 458 2519 Microsoft Corporation 20 5 2972 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  DIVERTIKELS ALGEMEEN Divertikels van het sigmoïd komen op oudere leeftijd veel voor, doch geven lang niet altijd aanleiding tot klachten. De chronische intermitterende vorm dient zoveel mogelijk conservatief behandeld te worden met regulering van de begeleidende obstipatie (lichaamsbeweging, voldoende drinken, zemelen en eventuele metamucil medicatie). Ongecompliceerde diverticulitis, dat wil zeggen zonder tekenen van perforatie of onderbuiksperitonitis: conservatief behandelen. Afhankelijk van ileusverschijnselen: maagzuigdrainage of niets per os en bedrust. Antibiotica worden in het algemeen wel gegeven (level IV evidence). Lang niet iedereen die een episode van acute diverticulitis heeft doorgemaakt hoeft een sigmoïdresectie à froid te ondergaan! De gouden standaard voor de diagnostiek van acute diverticulitis is een CT scan, eventuele abcessen kunnen direkt percutaan gedraineerd worden. Operatie indicatie a. acuut < Tekenen van perforatie en/of onderbuiksperitonitis. Niet op conservatieve maatregelen reagerende acute diverticulitis. b. electief < Recidiverende perioden met objectieve bevindingen van diverticutis (koorts, CRP, BSE!) in het algemeen geldt er een operatie indicatie indien meer dan tweemaal doorgemaakte heftige diverticulitis, zeker op jongere leeftijd. Chronisch heftige klachten, stenose van het sigmoïd, fistelvorming of bloeding. Voorbereiding < Bij electieve sigmoïdresectie: colon-inloop foto, CT scan en eventueel sigmoïdoscopie. < fosfaat klysma Sigmoïdresectie Er is veel discussie of acute sigmoid resectie gevolgd moet worden door een primaire anastomose al dan niet met een proximaal ontlastend dubbelloops ileostoma(level IV evidence) dan wel een Hartmann procedure dienen te ondergaan. Het voordeel van een primaire anastomose is dat patiënten later niet een reconstructie van hun Hartmann procedure hoeven te ondergaan die met veel morbiditeit gepaard gaat. Bovendien komt een grote groep niet in aanmerking voor opheffen van hun Hartmann procedure. a. acuut sigmoid resectie < altijd het zieke sigmoïd reseceren, alleen aanleggen van een ontlastend stoma is obsoleet! < mobilisatie van rectosigmoïd met infiltraat, vaak is finger fracture techniek nodig om het geheel los te krijgen van de blaas / uterus < identificatie van de linker ureter < inknippen van het peritoneum en onderbinden van de a. mesenterica inferior < skeletteren van het mesosigmoïd < het rectosigmoïd in een soepel gedeelte doornemen met de TA stapler < het proximale sigmoïd met de lineaire stapler doornemen b. electieve sigmoïd resectie < techniek als bij acute resectie < spanningsloze primaire anastomose in één laag na eventuele mobilisatie van de linker flexuur Nabehandeling en follow-up Geen specifieke maatregelen. Neussonde kan bij electieve colonchirurgie in het algemeen direct verwijderd worden. Indien de histologie benigne is, dan is een éénmalige poliklinische controle na 6 weken meestal voldoende. ");
array_files[39]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/DUNNE%20DARM%20RESECTIE.htm","2007-07-06","12K","DUNNE DARM RESECTIE ","",""," DUNNE DARM RESECTIE Bob Heijnen Bob Heijnen 1 1 2006-10-05T15:54:00Z 2006-10-05T15:55:00Z 1 309 1702 Microsoft Corporation 14 4 2007 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  DUNNE DARM RESECTIE Indicaties < ischemie (vasculair, invaginatie) < ontsteking (diverticulitis, Crohn) < perforatie < nieuwvormingen (maligniteit, Peutz Jeghers, submucosaal lipoom) < fibrosering < Meckel Voorbereiding < antibiotica profylaxe (zie hoofdstuk 2.2) < bij de operatie krijgt patiënt een neussonde Operatie < Controle van de vascularisatie van de resectieplaatsen. < Het peritoneum viscerale wordt aan voor- en achterzijde van het mesenterium geopend en de mesenteriaalvaten worden geskeletteerd < Bij benigne afwijkingen zo dicht mogelijk op de darm blijven. Bij een maligniteit eerst de vaten aan de basis doornemen. Ter beoordeling van het vascularisatiepatroon en de route voor het skeletteren kan het meso tegen het doorvallend licht van de operatielamp worden gehouden. < De darm ter plaatse van de resectieplaatsen leegstrijken en aan weerszijden voorzien van een verende darmklem. De omgeving wordt afgeschermd met gazen. < Bij de resectieplaats twee Schoemakerse klemmen plaatsen en de darm doornemen. < Schoemakerse klemmen verwijderen en de doorbloeding controleren. < End-to-end anastomose spanningsloos leggen met doorlopende hechting: een inverterende naad met PDS 3 x 0, dubbel gearmeerd. < Side to side, end to side of side to end indien er kaliberverschil bestaat. Eindstandige stapler naden overhechten (bloeding, lek op de hoeken) < Stapler-naden zijn bij dunne darm-resecties meestal niet nodig. Toegepast kan worden de TLC. Hiermee kan de darm gereseceerd worden. In de te anastomoseren darmdelen wordt een opening gemaakt waardoor het stapler-apparaat kan worden ingebracht en de darm gestapeld wordt. Deze openingen kunnen daarna gesloten worden met een voortlopende 3 x 0 PDS of een aantal geknoopte 3 x 0 vicryl. Een alternatieve sluiting hiervoor bestaat in de vorm van de TEA-50. < Sluiten van het defect in het mesenterium. Cave: vascularisatie van de anastomose. < Bij perforatie en sterke contaminatie geen primaire anastomose, doch een stoma. ");
array_files[40]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/coloncarcinoom.html","2007-07-06","58K","Rectumcarcinoom","",""," Rectumcarcinoom Bob Heijnen Bob Heijnen 2 12 2006-10-05T23:37:00Z 2006-10-05T23:37:00Z 1 1703 9372 Microsoft Corporation 78 22 11053 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  COLONCARCINOOM (zie ook www.oncoline.nl , www.websurg.com) Algemeen Colorectale carcinomen komen op de tweede plaats van de kankersterfte, met ruim 5500 sterfte gevallen per jaar (op de tweede plaats bij vrouwen, op de derde plaats bij mannen). Het grootste deel ontstaat uit adenomateuze poliepen. Boven de 60 jaar heeft ongeveer 15% van de bevolking 1 of meerdere poliepen in de dikke darm. Bij het ontstaan daarvan spelen genetische factoren, naast dieet factoren, een belangrijke rol. Er is veel over mogelijke ontstaansmechanismen geschreven en gespeculeerd. De zgn. multiple-step formation volgens Vogelstein, wordt door velen aanvaard. Deze stappen worden mede bepaald door omgevingsfactoren. Hiertoe worden de verhouding anaërobe/aërobe bacteriën in het colon, een hoog gehalte fecale galzouten, gebrek aan voedingsvezels, hoge consumptie van dierlijke eiwitten en vetten en hoogwaardige suikers, gering gebruik van verse groente en melk, het nuttigen van gegrild vlees, gerekend. De meeste patiënten krijgen pas laat klachten en presenteren zich met tumoren in een relatief ver gevorderd stadium. Slechts 40% van alle gediagnosticeerde gevallen, met en zonder symptomen, verkeert nog in een gelokaliseerd stadium, d.w.z. er zijn geen kliermetastasen. Asymptomatische patiënten, hebben maar in 4% metastasen op afstand. Daarom is hun prognose zeer goed, meer dan 90% kans op 5 jaars overleving. Voor symptomatische patiënten is dit getal 70%, als er geen lymfklier metastasen zijn. Indien die er wel zijn daalt dit getal tot rond de 40%. Er is een groep te identificeren met een verhoogde kans op het krijgen van een colorectaal carcinoom. Dit zijn patiënten die bekend zijn met: • Colitis ulcerosa • Familiaire polyposis coli, meer dan 80% zal vaak al op jonge leeftijd één of meerdere carcinomen ontwikkelen • Crohnse colitis, 20 x grotere kans op een colorectaal carcinoom dan age-matched controls uit de populatie • eerder behandelde colorectale maligniteit • Adenomateuze poliep(en); HNPCC (hereditary non-poliposis colon cancer) • cancer families. Onderzoek in deze groep bestaat uit regelmatig (1 x per 1 tot 3 jaar) X-colon en aanvullende sigmoïdo-coloscopie. Denk aan FACTS-studie (personen in leeftijd 45 tot 65 jaar met 1 eerste graads familielid met CRC vastgesteld voor 50 jaar of 2 eerste graads familieleden met CRC) Symptomatische patiënten kunnen zich presenteren met langzaam in ernst toenemende klachten (80%), met een ileus (15%) of met een perforatie ( 5%). Diagnostiek • Sigmoïdo-/ coloscopie met biopsie. Eventueel X-colon indien tumor niet te passeren is       • Pre-operatief echo-onderzoek van de lever: bij diffuse levermetastasen kan “stenten” van de tumor overwogen worden, eventueel in combinatie met chemotherapie. Er hoeft dan (nog) geen chirurgische interventie plaats te vinden • Een X-thorax informeert over eventuele metastasen op afstand. • Een pre-operatieve CEA-waarde wordt bepaald. Alleen als deze pre-operatief verhoogd is, heeft de bepaling daarvan tijdens de follow-up zin. • In geval een patiënt zich presenteert met een ileus zonder prikkelingsverschijnselen, kan een X- gastrografine-inloop gemaakt worden, om een indruk over het niveau van de afsluiting te verkrijgen. • N.B.: Tevoren reeds bedenken voor welke studie de patiënt in aanmerking zou kunnen komen! • In het algemeen geldt de diagnose colorectaal carcinoom als een zekere operatie indicatie. Stadiëring Pre-operatieve stagering van een coloncarcinoom is eigenlijk niet goed mogelijk, behalve voor het rectum carcinoom. De post-chirurgische stadiëring geschiedt nog volgens Dukes met de modificatie van Astler-Coller. Langzamerhand wordt overgegaan, in nauw overleg met de pathologie en de radiotherapie, tot toepassing van het TNM-systeem. Voorbereiding • Darmvoorbereiding : Alleen patiënten waarbij er mogelijk een deviërend stoma wordt aangelegd, is er een indicatie voor darmvoorbereidng. Alle anderen kunnen met een klysma s’avonds en s’morgens voor de OK worden voorbereid • Een half uur voor de inleiding wordt de antibiotische profylaxe gegeven. Operatie Een enkele uitzondering daar gelaten (zie eerder), kan men zeggen dat chirurgie voor zowel de in opzet curatieve, als de palliatieve behandeling van het colorectale carcinoom, de eerste keus is. De curatieve behandeling berust in principe op een adequate locale resectie van het tumor-dragende darmdeel, met een zo ruim mogelijk gebied van primaire en secundaire regionale lymfklierstations. We onderscheiden drie groepen lymfklier stations: • paracolische (primaire), langs de perifere arcaden naar de darm. Van hieruit verlopen de lymfbanen naar de: • intermediaire groep (secundaire), waarvan iedere klier meerdere verzamel banen ontvangt, halverwege het mesenterium, en nabij de arteriën gelegen. Zij draineren op de: • centrale groep, aan de basis van het mesenterium gelegen. In ongeveer 12% zijn de centrale klieren tumor positief, als de klieren paracolisch en intermediair negatief zijn, echter voornamelijk bij lage, linkszijdige tumoren. Van hier volgt de lymfstroom hoofdzakelijk de arteriële vaten, minder de veneuze portale stroom. De lymfkliermetastasering kent in het algemeen een ordelijk, stapsgewijs verloop van paracolisch, via intermediair naar centraal. Skip-metastasering treedt slechts in 1-5% op. Door een ruime regionale klierdissectie wordt het achterlaten van eventuele retrograde metastasen verminderd. Technisch moeten oncologische principes gevolgd worden: • Na het openen van het peritoneum, de lever inspecteren en Cavum Douglasi, op eventuele periotenale metastasen. Locale resectabiliteit beoordelen aan de hand van eventuele doorgroei naar aangrenzende structuren. • ver van de tumor zelf blijven • niet drukken of trekken • occlusie darmlumen ter weerszijden van de tumor • indien tumor-doorgroei wordt vermoed (adhesies), naar buikwand of darm of andere structuren, een en bloc resectie, met medeneming van peritoneum, of buikwand, dan wel dunne of dikke darm, omentum etc. verrichten, maar nooit proberen het even los te maken. TUMOREN Coecum / colon ascendens • Langs de white line het peritoneum incideren en het colon over zijn gehele lengte mobiliseren, door in het losmazige juiste dissectievlak te blijven dat de scheiding vormt tussen de viscerale en pariëtale laag. Door dat consequent en zorgvuldig vol te houden komt men altijd in een laag uit die juist boven de ovariële cq. testiculaire vaten blijft en de ureter, alsmede de para-aortale sympatische zenuwbanen en het duodenum ongemoeid laat. Het volgen van dit anatomisch zeer goed te herkennen vlak vergemakkelijkt altijd de dissectie voor alle colon en ook rectum tumoren. Het te reseceren mesenterium dient de a. ileo-colica, de colica dextra en de rechter tak van de colica media te bevatten. Een kleine 10 cm distale ileum moet hierom worden mee gereseceerd. • Pas op voor de rechter ureter en het duodenum II en III • De transsectie kan met de stapler geschieden, waarna overhechten met PDS 3.0. • De side-to-side anastomose wordt in één laag gelegd met doorlopend PDS 3.0. • Mesenteriumdefect sluiten. • Zorgvuldig spoelen van de buik. Drain niet gewenst. • Huid naar keuze Flexura hepatica Hier gelegen tumoren metastaseren zowel langs de a. colica media als de colica dextra en de ileo-colica. Derhalve een extended right colectomy, waarbij het grootste deel van het colon transversum wordt meegereseceerd. Colon transversum De metastasering verloopt hier langs de gehele a. colica media. Beide flexuren worden meegereseceerd. Het lig. gastro-colicum wordt langs de gastro-epiploïsche vaten doorgenomen. Het omentum majus wordt derhalve mee gereseceerd. Het mesocolon transversum wordt over zijn gehele lengte langs de onderrand van het pancreas doorgenomen, onder transluminatie. De transversum-resectie heeft een relatief hoge incidentie van naadlekkage. Daarom is het vaak aangewezen om het resterende rechter colon mee te reseceren en zo een veilige, spanningsloze, side-to-side ileo-descendostomie te kunnen maken. Flexura lienalis Zowel klieren langs de takken van de a. colica media als van de colica sinistra zijn bij potentiële metastasering betrokken. Daarom wordt het linker mesocolon over de fascie van Gerota vrijgemaakt tot aan het duodenum en de oorsprong van de a. mesenterica inferior, die niet wordt opgeofferd. De a. colica sinistra wordt zodanig gekliefd dat de sigmoïdale takken gespaard blijven. Continuïteitsherstel kan middels een colo-colostomie gebeuren doch even goed na mede verwijdering van het rechter colon door een ileo-sigmoïdeostomie. Let hierbij op linker ureter, de milt en de pancreasstaart. Colon descendens Metastasering treedt op alleen langs de a. colica sinistra. Als er door centrale metastasering lymfe-afvloedbelemmering is, kan retrograde metastasering optreden tot langs de linker tak van de colica media. Deze behoort dus in de resectie betrokken te worden. De v. mesenterica inferior wordt doorgenomen boven het duodenum bij de onderrand van het pancreas. Het mesenterium wordt verder met de linker takken van de a. colica media gereseceerd. Het distale resectie niveau wordt gekozen in het distale deel van het sigmoïd, naar mediaal houden we als grenzen de aorta en het duodenum. Een end-to-end of side-to-side anastomose tussen het resterende colon transversum en het sigmoïd is meestal goed mogelijk. Let hierbij op de milt, de pancreasstaart en de linker ureter. Acute operatie Het betreft hier meestal een operatie wegens een obstruerende laesie, welke niet gestent kan worden als “ bridge to surgery ”, of indien er sprake is van perforatie. Afhankelijk van de intra-operatieve bevindingen, wordt in principe gestreefd naar een lokaal adequate resectie van het tumor dragende darmgedeelte. In iedere afzonderlijke situatie moet beoordeeld worden of het leggen van een anastomose verantwoord, c.q. gewenst lijkt. Zo niet, dan kan voor de aanleg van stomata gekozen worden. Bij rechtszijdige resectie in principe per primam anastomose. In geval van linkszijdige obstructie kan de subtotale colectomie met primaire anastomose een goede optie zijn. Follow-up Zinvol in vooral de eerste twee jaar na operatie bij patiënten, die: • een curatief geachte operatie ondergingen • qua conditie een eventuele re-operatie voor lokaal recidief, of metastasectomie uit lever of long kunnen ondergaan (let op leeftijd). Voor de overige patiënten, waarbij het vervolgen niet zo zeer gericht zal zijn op vroege detectie van mogelijke recidieven, is controle zeker in de eerste periode wel noodzakelijk. Eerste twee jaar om de drie maanden, daarna om de zes maanden tot 5 jaar postoperatief: ");
array_files[41]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Benigne%20leverafwijkingen.htm","2007-07-06","18K","Benigne focale leverafwijkingen (solide) ","",""," Benigne focale leverafwijkingen (solide) ADB ADB 2 4 2006-10-06T19:14:00Z 2006-10-06T19:18:00Z 2 1297 7137 AMC 59 16 8418 10.6811 w:WordDocument w:DontDisplayPageBoundaries/ w:HyphenationZone21 w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  Benigne focale leverafwijkingen (solide) Hepatocellulair adenoom Dit is een benigne afwijking bestaande uit normale levercellen welke gerelateerd is aan het gebruik van hormonen, zoals orale anticonceptiva en anabole steroïden. Het is een zeldzame afwijking die meestal (95%) bij vrouwen voorkomt. In 30% zijn er meerdere laesies aanwezig. Klachten treden meestal niet op tenzij er een complicatie zoals een bloeding of ruptuur optreedt. Het pil-adenoom kan in grootte afnemen door het staken van de anticonceptiva. De laesie kan echter ook spontane in regressie treden. Zwangerschap kan de groei stimuleren en de risico’s hiervan dienen besproken worden. De diagnostiek bestaat uit echografie, meerfasen CT-scan en evt. MRI. Differentiatie met FNH kan moeilijk zijn. Er bestaat een kans van 5% op maligne ontaarding zodat bij een diameter >5 cm geadviseerd wordt tot resectie, met een krappe marge. Ook bij klachten zoals pijn of bloeding kan een resectie overwogen worden. Transarteriele embolisatie is de voorkeursbehandeling indien in een adenoom een bloeding ontstaat. Ook wordt deze techniek steeds vaker gebruikt om adenomen te doen slinken. Focale nodulaire hyperplasie(FNH) Dit een benigne afwijking van de lever waarbij geen kans bestaat op maligne ontaarding. Slechts in 20% van de patiënten bestaan er klachten zoals pijn in de bovenbuik. Middels meerfasen CT-scan of MRI kan de diagnose meestal gesteld worden. Karakteristiek hierbij is de ‘central scar’ die als een stervormige fibrotische kern zichtbaar is. Een enkele keer kan met nucleaire geneeskunde de diagnose bevestigd worden. De trias hypervascularisatie, normale of verhoogde opname van colloïd en normale of verlaagde opname met vertraagde uitscheiding van HIDA zou typisch zijn voor een FNH. Er bestaat geen indicatie voor chirurgie indien er geen klachten (mmestal pijn) bestaan en als de diagnose vaststaat. Differentiatie tussen FNH en adenoom kan moeilijk zijn. Indien aan de diagnose getwijfeld wordt dient histopathologisch onderzoek te worden verricht. Hemangioom Het hemangioom van de lever is een goedaardig proliferatie van dunwandige bloedvaten dat meer bij vrouwen dan mannen voorkomt. De meeste hemangiomen in de lever zijn asymptomatisch en worden bij toeval gevonden. Zij behoeven dan ook geen behandeling. De kans op bloedingen of ruptuur is waarschijnlijk minder dan 1% en rechtvaardigt geen preventieve behandeling. Alleen indien er klachten bestaan van pijn in de bovenbuik of compressie van maag en duodenum dient resectie overwogen te worden. Door de trage bloedstroom in het hemangioom geeft dit een karakteristieke aankleuring op CT scan en MRI na contrasttoediening. Soms worden calcificaties in de laesie gevonden die met echografie gezien kunnen worden waargenomen. Differentiatie met ander soorten laesies is meestal niet moeilijk. Hemangiomen komen frequent multipel voor (20%). Focale steatose en non-steatose Steatose is een verhoogde stapeling van triglyceriden in de lever welke vooral gezien wordt bij adipositas, alcoholmisbruik, ontregelde diabetes, dyslipidaemie, chemotherapie en het gebruik van coticosteroïden. Meestal is de steatose homogeen verdeeld maar soms ontstaan gebieden met steatose (focale steatose) of worden juist gebieden gespaard (focale non-steatose). Soms kan het moeilijk zijn deze gebieden te differentiëren van andere laesies zoals hemangiomen en metastasen. Benigne focale leverafwijkingen (cysteus) Levercyste (niet parasitair) Een eenvoudige levercyste is een benigne afwijking die bekleed is met galgangepitheel terwijl er meestal geen verbinding (meer) bestaat met de galwegen. De incidentie wordt geschat op 2-5% van de populatie. De cystes kunnen multipel voorkomen, soms in het kader van polycysteuse leverziekte en bij de ziekte van Caroli. Hoewel steeds vaker een CT scan of MRI vervaardigd wordt is echografie meestal voldoende als diagnosticum en met name bij kleine laesies (<1 cm) gevoeliger om te differenteren tussen andere focale afwijkingen. Alleen symptomatische cysten behoeven therapie, waarbij percutane punctie met sclerosering met alcohol of tetracycline de voorkeur geniet. Bij falen hiervan of recidievering kan de cyste chirurgisch worden gedecapiteerd. Deze operatie kan laparoscopisch uitgevoerd worden waarbij het dak van de cyste wordt verwijderd zodat de inhoud in de buikholte wordt opgenomen. Van belang is de cyste ruim te openen om de recidiefkans zo klein mogelijk te maken. Eventueel kan omentum in de holte gebracht worden. Bij multipele cysten moeten de tussenschotten worden gekliefd waarbij gedacht moeten worden aan de mogelijkheid dat zich hierin bloedvaten en galtakken kunnen bevinden. Maligne degeneratie is extreem zeldzaam maar onderscheid moet gemaakt worden met het zeldzamere cystadenoom welke wel maligne kan ontaarden tot een cystadenocarcinoom. Deze tumor gaat uit van de intrahepatische galwegen en kenmerkt zich door een dikkere onregelmatige wand. De therapie van deze laesies bestaat uit een radicale resectie waarna de prognose goed is. Echinococcuscyste (hydatide cyste) Deze parasitaire infectie komt in Nederland vrijwel uitsluitend bij immigranten uit Marokko en Turkije voor. De mens is een tussengastheer waarbij het larvestadium cysteuze lesies in de lever kan veroorzaken. De cyste bestaat uit een dunne buitenste laag en een binnenste kiemlaag (endocyste) waarin zich de scolices (larven) bevinden waaruit nieuwe dochtercysten kunnen ontstaan. De cyste wordt omgeven door een pericyste bestaande uit bindweefsel van de gastheer. Complicaties zijn ruptuur naar de buikholte of galwegen waarna secundaire infectie van de cyste kan volgen. De indirecte hemagglutine-test (IHAT) en de ELISA hebben beide een sensitiviteit van 89% bij het aantonen van leverechinococcen. Echografie kan de diagnose in 75% goed stellen, zeker in combinatie met serologie (93%). Echografie speelt ook een belangrijke rol bij het vervolgen na therapie. De behandeling van deze parasitaire infectie bestaat uit langdurige therapie met Albendazol (2x dd 400 mg), welke in 75% succesvol de parasiet doodt. De behandeling van de symptomatische cyste kan chirurgisch of met de PAIR-methode (Punctie/Aspiratie/Instillatie/Reaspiratie) gebeuren. Bij deze laatste methode wordt de cyste onder echografische controle percutaan aangeprikt en leeggezogen. Vervolgens wordt de cyste enige tijd gevuld met alcohol of hypertoon zout (10% NaCl) om sclerosering (en doden van de parasiet) te bewerkstelligen. Uit prospectief vergelijkend onderzoek is gebleken dat deze methode even effectief is als chirurgie, maar dat er minder complicaties (32% vs 84%) optreden en derhalve de therapie van eerste keuze is. Als de PAIR methode niet mogelijk is doordat er te weinig ‘bedekkend’ leverweefsel op de punctie plaatst aanwezig is of omdat de cyste verbinding heeft met de galwegen zal chirurgische therapie noodzakelijk zijn. Deze bestaat uit resectie, pericystectomie (excisie cystewand) of endocystectomie indien de wand infiltreert in grote bloedvaten zoals de vena cava. Aangezien spill van de cyste-inhoud de parasitaire infectie kan verspreiden of zelf een anafylactische shock kan veroorzaken dient spill te allen tijden vermeden te worden. Om deze complicaties te voorkomen kan het operatiegebied met in hypertoon zout gedrenkte gazen afgeschermd worden en dient de cyste eerst leeg gepuncteerd te worden om vervolgens gespoeld te worden met hypertoon zout. De operatie gebeurt onder Albendazol bescherming (4 dagen voor tot 4 weken na operatie). Leverabces (bacterieel) Leverabcessen ontstaan in de westerse wereld meestal door infecties verspreid via de galwegen (t.g.v. biliaire obstructie, cholangitis, biliodigestieve chirurgie, biliaire stentplaatsing) en via de hematogene weg (vena portae) bij complicaties van intra-abdominale infecties zoals appendicitis of diverticulitis. De diagnose wordt meestal gesteld door een kliniek met infectieuze parameters en beeldvorming middels echografie of CT scan. De behandeling bestaat uit drainage (bij voorkeur percutaan) met gerichte antibacteriële therapie gedurende 6 weken (waarvan 2 weken intraveneus). Eventueel kan de abcesholte worden gespoeld. Chirurgische drainage is zelden noodzakelijk. In meer dan de helft van de gevallen is er sprake van meerdere abcessen of abcessen met interne septae. Uiteraard dient tevens de primaire oorzaak van deze infectie adequaat behandeld te worden. ");
array_files[42]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Colitis%20Ulcerosa.htm","2007-07-06","35K","ENTERITIS REGIONALIS (Morbus Crohn) ","",""," ENTERITIS REGIONALIS (Morbus Crohn) Bob Heijnen Bob Heijnen 3 47 2006-10-06T11:28:00Z 2006-10-06T11:40:00Z 1 1420 7813 Microsoft Corporation 65 18 9215 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  COLITIS ULCEROSA ALGEMEEN Colitis ulcerosa is in tegenstelling tot de ziekte van Crohn tot het colon / rectum en de mucosa beperkt. Er is eigenlijk altijd sprake van een pan-colitis, hoewel bepaalde segmenten in meer of mindere mate kunnen zijn aangedaan. Om die reden is er zelden een indicatie voor een partiële resectie en dienen patiënten vrijwel altijd een proctocolectomie te ondergaan. Mogelijkheden daarna zijn: aanleggen van een definitief ileostoma, aanleggen van een continent ileostoma en een ileoanale pouch-reconstructie. Patiënten met een colitis die langer dan tien jaar bestaat hebben een sterk verhoogde kans op coloncarcinoom. CONSERVATIEVE THERAPIE Voor de medicamenteuze behandeling van colitis ulcerosa wordt gebruik gemaakt van aminosalicylaten of afgeleide verbindingen, corticosteroïden, thiopurinen, ciclosporine en infliximab. Bij de behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen het induceren van remissie bij actieve ziekte en onderhoudsbehandeling. Remissie inductie Voor het induceren van remissie bij licht tot matig actieve colitis ulcerosa kan worden gestart met 5-aminosalicylzuurpreparaten in een dosis van meer dan 3 gram per dag. Belangrijk is de keuze van het preparaat in relatie tot de lokalisatie van de ziekte. Bij een distale colitis ulcerosa verdient toediening van medicatie via een klysma de voorkeur. Bij een pancolitis zal orale medicatie de voorkeur genieten, bij voorkeur een preparaat met een gereguleerde afgifte in het colon. Bij onvoldoende reactie of een meer ernstige colitis ulcerosa wordt behandeld met een oraal 5-aminosalicylzuurpreparaat in combinatie met een corticosteroïde. Prednisolon wordt gegeven in de vorm van een stootkuur. Doseringsschema´s variëren sterk per behandelaar. In het AMC wordt een schema gehanteerd van 2 weken 40 mg prednisolon per dag, gevolgd door 2 weken 30 mg per dag, waarna de dagelijkse dosis elke week met 5 mg moet worden afgebouwd. Zolang de duur van de kuur onder de 12 weken blijft kan preventie van osteoporose dmv bisphosphonaten achterwege blijven. Wel wordt geadviseerd om calciumcarbonaat (1000mg/dag) en vitamine D3 (400ie/dag) tijdens een stootkuur voor te schrijven. Bij steroïderefractaire en steroïde-afhankelijke patiënten of bij patiënten die na afbouwen van prednisolon op korte termijn een exacerbatie krijgen, is behandeling met azathioprine of 6-mercaptopurine geïndiceerd. Azathioprine is een pro-drug van 6-mercaptopurine en wordt gegeven in een dosis van 2,5 mg/kg per dag tot een maximale dosis van 200 mg. Voor 6-mercaptopurine geldt een dosis van 1 mg/kg per dag. Bij het gebruik van deze middelen is regelmatige controle van bloedbeeld (beenmergdepressie) en leverenzymen (toxische hepatitis) geboden: bij opstarten van de medicatie elke 2 weken, later 1 keer per 3 maanden. Bij een ernstige, steroïderesistente colitis ulcerosa kan worden gestart met infliximab 5 mg/kg, gevolgd door een onderhoudsbehandeling. Indien er contra-indicaties bestaan voor infliximab, of bij onvoldoende reactie, kan worden gekozen voor intraveneus ciclosporine voor een periode van tenminste zes dagen. Ciclosporine is evenals corticosteroïden vanwege de bijwerkingen niet geschikt als onderhoudsmedicatie. Na het aanslaan van de therapie, wordt in de praktijk de behandeling niet meer dan 3-6 maanden voortgezet, waarna veelal thiopurinen worden voorgeschreven. Onderhoudsbehandeling Voor de onderhoudsbehandeling van colitis ulcerosa zijn 5-aminosalicylzuurpreparaten de middelen van eerste keuze. Vaak zal de dosis gebruikt voor remissie inductie worden teruggebracht naar een dosis van 1,5 gram per dag. Ook onderhoudsbehandeling van distale colitis kan het beste worden gedaan met rectaal toegediende 5-aminosalicylzuur. Bij frequente opvlamming van ziekte of tijdens een ernstige opvlamming van ziekte wordt azathioprine of 6-mercaptopurine gegeven. Deze medicatie wordt in deze gevallen doorgeven als onderhoudsmedicatie als de ziekte weer rustig is (controle bloedbeeld en leverfunctie) Recent onderzoek heeft aangetoond dat infliximab ook effectief is als onderhoudsbehandeling gedurende 54 weken. Het middel is echter op het ogenblik nog niet geregistreerd voor de behandeling van colitis ulcerosa. CHIRURGISCHE THERAPIE Operatie indicatie a. acute colectomie (met ileostoma en slijmfistel op rectosigmoïd) < heftige bloeding < perforatie < toxisch megacolon Criteria voor toxiciteit zijn uiteraard koorts en algemene malaise, doch tevens laag Hb, laag albumine, verhoogd aantal leukocyten en een verhoogde BSE. Op de X-BOZ een uitgezet colon met oedemateuze wand. Meestal gebruiken deze patienten hoge doses corticosteroïden. b. electieve proctocolectomie < frequente exacerbaties van de colitis < prednison afhankelijk, eventuele bijwerkingen van de prednison < progressieve dysplasie of al coloncarcinoom Voorbereiding Voedingstoestand Pre-operatief dient de voedingstoestand geoptimaliseerd te worden. Ondervoede patienten hebben een grotere kans op postoperatieve complicaties. Darmvoorbereiding / prednison stress schema In geval van acute colectomie geen specifieke darm voorbereiding. Correctie elektrolyten en circulatie. Perioperatief DAF schema (zie Morbus Crohn). In het algemeen is geen darmvoorbereiding geïndiceerd. Laparoscopie In de acute fase kan bij een patiënt zonder contra indicaties voor een laparoscopische benadering gekozen worden. In een latere fase kan dan proctectomie verricht worden en een pouch aangelegd worden via een pfannenstiel incisie. Ook de proctocolectomie met ileo-anale pouch reconstructie kan laparoscopisch uitgevoerd worden (hand-assisted of volledig laparoscopisch). Wat betreft morbiditeit, ligduur en kwaliteit van leven zijn er geen verschillen tussen het soort benadering. Colectomie a. acute colectomie < zie ook Crohn / colectomie < belangrijk in verband met een toekomstige pouch-reconstructie is het sparen van het omentum majus, opbergen in de linker paracolische groeve < ook de volledige arcade van de a. ileocolica sparen derhalve het colon ascendens krap skeletteren < het aanleggen van een slijmfistel op het rectosigmoïd, hoe ziek ook, heeft de voorkeur boven een Hartmann-procedure. Bij een Hartmann-procedure is er geen controle van de zieke rectumstomp mogelijk terwijl het voordeel van een slijmfistel is dat het rectosigmoïd gespoeld en adequaat medicamenteus behandeld kan worden. Indien toch Hartmann-procedure: lange rectumstomp (a rect sup niet doornemen), de Douglas plooi mag niet geopend worden!. Aanleggen van een eindstandig ileostoma. b. proctocolectomie met ileoanale pouch-reconstructie < sparen van het omentum majus om later de presacrale ruimte mee te vullen < colectomie: zie Morbus Crohn < mobilisatie van het rectosigmoid door inknippen van de peritoneale dubbelplooi < vrijprepareren van de a. mesenterica inferior en ligeren < identificatie van de a. rectalis dorsalis, net dorsaal hiervan naar beneden vervolgen tot in het avasculaire presacrale vlak < presacrale vlak vrij maken tot op de musculeuze bekkenbodem < inknippen van de omslagplooi precies op het diepste punt < dorsaal van de fascie van Denonvilliers vrij maken van het anterieure rectum tot op de bekkenbodem < laterale ligamenten coagulerend dicht op het rectum doornemen < plaatsen van een Satinsky klem en onder tractie het rectum intersfincterisch uit de musculeuse bekkenbodem vrijmaken < na endoanale controle plaatsen van de TA stapler (30, heavy wire) ter plaatse van de anorectale overgang < vrijmaken van het mesenterium tot op het pancreas < constructie van een J-reservoir < anastomose tussen reservoir en anale kanaal met de gebogen circulaire stapler nr. 29 of 31 < controle donuts en fietsband proef (of methyleen blauw) < in principe geen ontlastend ileostoma (alleen bij: slechte voedingstoestand, hoge dosering corticosteroiden, ernstige ziekte-activiteit) < omentum in presacrale ruimte brengen < pouch en presacrale drain Colectomie - laparoscopisch a. acute colectomie < pneumoperitoneum via troc-doc ingebracht onder navel < mediale naar laterale benadering < prepareren middels ultracision of Ligasure < vaten doornemen met vaatstapler of clips (en ultracision/ligasure) < voorts zelfde principes als bij open procedure < resectie via wisselsnede of pfannenstiel incisie b. proctocolectomie met ileoanale pouch-reconstructie < pneumoperitoneum via troc-doc ingebracht onder navel < mediale naar laterale benadering (ip eerst linker colon, daarna tranversum en rechter colon) < doornemen colon tpv rectosigmoid en verwijderen preparaat via pfannenstiel < proctectomie en distale stapling open via pfannenstiel. < aanleggen pouch via pfannenstiel < circulair gestapelde anastomose en eventueel aanleggen ontlastend ileostoma weer laparoscopisch < overige principes (omentum, etc) als bij open chirurgie. Nabehandeling en follow-up Antibiotica : 2 x 250 mg Flagyl voor 6 weken. Presacrale drain na 2 dagen uit, de pouch drain uit bij rede-lijke productie (meer dan 250 ml) van darminhoud. Licht verteerbaar dieet. Op indicatie Imodium en metamucil. Poliklinische controle na 6 weken. Colitis patiënten worden 1 à 2 jaar gecontroleerd afhankelijk van het beloop, ");
array_files[43]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Anus%20sfincter%20repair.htm","2007-07-06","19K","Algemeen ","",""," Algemeen Bob Heijnen Bob Heijnen 2 12 2006-10-07T08:55:00Z 2006-10-07T08:55:00Z 1 384 2113 Microsoft Corporation 17 4 2493 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  SFINCTER REPAIR Algemeen Incontinentia alvi komt meer bij vrouwen voor. Bijna altijd (90%) veroorzaakt door gecompliceerde vaginale partus. Bij mannen is de voornaamste oorzaak iatrogeen dat wil zeggen ontstaan na een chirurgische ingreep (anusdilatatie, fistel operatie, hemorroïdectomie, laterale sfincterotomie). Er zijn drie hoofdvormen te onderscheiden: letsel van de sfincter, denervatie of een combinatie van beide. Soms zijn oudere mensen incontinent als gevolg van verminderde sfincterfunctie in combinatie met dunne ontlasting. De behandeling is dan eenvoudig: metamucil en Imodium. Er bestaan 2 operatie technieken, (anterieure) sfincter repair bij letsels van de externe sfincter (70-80% kans op verbetering) en de post-anal repair in geval van neurogene incontinentie (50-60% kans op verbetering doch op de langere termijn nog lager). Soiling is een apart probleem en dient onderscheiden te worden van incontinentia alvi. De behandeling is conservatief, indikken van de ontlasting, dieet adviezen en anale hygiëne. Bij therapie resistente gevallen is installatie met siliconen depots tussen interne en externe sfincter te overwegen hoewel er nog weinig wetenschappelijk bewijs voor de methode is en de behandeling niet door de verzekering wordt vergoed. Voorbereiding < anorectaal functie onderzoek < preoperatief clysma Operatie techniek ANTERIEURE SFINCTERREPAIR < V-vormige incisie tussen vulva en anus < vrijmaken van het septum rectovaginale < lateraal opzoeken en vrijmaken van de geretraheerde uiteinden van de externe sfincter < vrijmaken van de levator pijlers en approximatie in de mediaanlijn met geknoopte vicryl 1 < reven van de sfincter internus met vicryl 2-0 < overlappend hechten van de externe sfincter met vicryl 1 < Redon drain en sluiten van de huid met een V-Y plastiek. POSTANAL REPAIR < boogvormige incisie tussen anus en os coccygis < opzoeken en vrijmaken van het intersfincterische vlak < openen van de fascie en vrijmaken van de levatorpijlers < reven van de levator met vicryl 1 < reven van de externe sfincter vicryl 0 < Redon en sluiten van de huid. Nabehandeling en follow up Legendal 2-3 x daags voor 6 weken. Daarna zorgen voor goed gevormde ontlasting, eventueel metamucil en/of Imodium. Persverbod. Mogelijkheden bij onvoldoende herstel van de sfincterfunctie < bekkenbodem therapie < anorectale lavage < sacrale zenuw stimulatie < dynamische gracilisplastiek < artificiële sfincter < eindstandig colostoma ");
array_files[44]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Anus%20sin%20pil.htm","2007-07-06","6K","Algemeen ","",""," Algemeen Bob Heijnen Bob Heijnen 3 7 2006-10-07T08:49:00Z 2006-10-07T08:57:00Z 1 144 792 Microsoft Corporation 6 1 935 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  SINUS PILONIDALIS Algemeen Een sinus pilonidalis is een chronische ontsteking gelokaliseerd in de bilplooi, vaak met multipele huidopeningen en haren bevattende fistel kanalen. Presentatie als een chronisch producerend fistel (complex) of als een acuut abces. Differentiaal diagnostisch denken aan een perianale fistel, hidradenitis suppurativa of een furunkel. Behandeling Een acuut abces dient adequaat gedraineerd te worden met een ruime huid/subcutis excisie. Meestal blijft dan een chronische fistel over. Een kleine sinus kan conservatief behandeld worden met verwijderen van de haren, hygiënische maatregelen en ontharing van het gebied. Locale applicatie van een fenol oplossing (huid beschermen!). Uitgebreide en recidiverende fistel complexen kunnen behandeld worden met een ruime radicale excisie en primaire sluiting. Bij een recidief valt ook excisie met lay-open procedure en genezing per secundam te overwegen. ");
array_files[45]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/APPENDICULAIR%20INFILTRAAT.htm","2007-07-06","7K","APPENDICULAIR INFILTRAAT ","",""," APPENDICULAIR INFILTRAAT Bob Heijnen Bob Heijnen 1 0 2006-10-05T16:06:00Z 2006-10-05T16:06:00Z 1 112 617 Microsoft Corporation 5 1 728 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  APPENDICULAIR INFILTRAAT Indien de ontsteking enkele dagen voortduurt kan zich een infiltraat ontwikkelen. Er is dan een pijnlijke weerstand palpabel in de rechter onderbuik, waarover een matte percussie aanwezig is. De bezinking of CRP is dan meestal verhoogd. Overweeg echografie of CT scan om een abces in het infiltraat aan te tonen. Therapie < bedrust < afhankelijk van de ernst van de symptomen neussonde of orale intake beperking < antibiotica: op indicatie < bij abcedering evt. drainage (percutaan of via rectum). < Na herstel bij patiënten > 40 jaar: colon-inloop foto op indicatie. In ieder geval tijdens poliklinische controle coecum carcinoom uitsluiten! < indien geen klachten: geen appendectomie à froid ");
array_files[46]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/APPENDICITIS%20ACUTA.htm","2007-07-06","23K","APPENDICITIS ACUTA ","",""," APPENDICITIS ACUTA Bob Heijnen Bob Heijnen 1 3 2006-10-05T16:00:00Z 2006-10-05T16:03:00Z 1 634 3493 Microsoft Corporation 29 8 4119 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156   APPENDICITIS ACUTA    Symptomen    < pijn aanvankelijk in de regio epigastrica, later zich verplaatsend naar de rechter onderbuik, anorexie, misselijkheid, braken, subfebriele temperatuur, peritoneale prikkeling (drukpijn en passief spierverzet) in de rechter onderbuik   < laboratoriumonderzoek: leukocytose, normale bloedbezinking, CRP   < bij twijfel over de diagnose kan aanvullend onderzoek verricht worden:   - echografie   - buikoverzichtsfoto, staand en liggend   - CT-scan bij aspecifiek verhaal en zieke patiënt   - gynaecologisch consult   - laparoscopie (evt. laparoscopische appendectomie)   < bij premenopauzale vrouwen waar de diagnose appendicitis wordt overwogen, is het sterk aan te bevelen eerst een diagnostische laparoscopie te verrichten. Dit reduceert het aantal verwijderde, niet ontstoken appendices in deze patiëntengroep.  Therapie    Bevestiging diagnose m.b.v. laparoscopie   < Bij appendix sana: géén appendectomie   < Bij appendicitis open of laparoscopische appendectomie naargelang de expertise van het operatie team    Operatie    OPEN APPENDECTOMIE    < Antibiotica bij inleiding.   < Palpatie rechter onderbuik. Indien groot infiltraat, conservatieve behandeling   < Huidincisie over McBurney: twee vingers (2-3cm) mediaal van de spina iliaca anterior superior dextra en loopt in de huidlijn, dus vrij horizontaal.   < De aponeurose wordt in de vezelrichting geopend.   < Vezels van de m. obliquus abdominis internus en m. transversus abdominis worden in hun vezelverloop gekliefd.   < Openen peritoneum.   < Hierna wordt het coecum geïdentificeerd (let op de taenia). Vervolgens wordt het coecum tussen duim en wijsvinger genomen en buiten het peritoneum geluxeerd en de appendix gemobiliseerd.   < Er wordt een klem geplaatst op de top van het mesenteriolum en de appendix wordt op deze wijze gestrekt.   < Skeletteren van de appendix aan de basis van de appendix over de coecum pool heen (kortste weg).  < Indien de appendix retrocoecaal is gelegen en is ingekapseld in verklevingen, kan de appendix eventueel antegraad werkende vanaf de basis verwijderd worden..   < Tabakszaknaad (=beursnaad) om de basis van de appendix in het coecum (facultatief).   < De basis van de appendix wordt van een ligatuur voorzien. Vervolgens klieven van de appendix.   < Instulpen stomp (facultatief).   < Buik sluiten in lagen. De huid met intracutaan monocryl    Geperforeerde appendix    In geval van een gangreneus ontstoken appendix of bij een perforatie wordt voor het sluiten van het peritoneum de buik gespoeld (cavum Douglasi) met warme fysiologische zoutoplossing totdat heldere vloeistof in de zuiger terugkomt.  Voorts:   < wordt de huid wordt niet gesloten   < therapeutisch geven van antibiotica  Carcinoïd van de appendix    Indien bij operatie de verdenking rijst op een carcinoïd van de appendix wordt een vriescoupe verricht. Is deze positief, dan wordt aansluitend overgegaan tot een ileo-coecaal resectie (indien tumor > 1 cm of niet radicaal te verwijderen). Is er twijfel over de diagnose of is de vriescoupe niet mogelijk, dan wordt een appendectomie verricht en de definitieve PA afgewacht.    Appendix sana   Wordt bij operatie een niet ontstoken appendix gevonden, dan volgt controle van het coecum en het laatste deel (ca. 100 cm) van het ileum. Gekeken wordt naar:   < Meckels divertikel   Dit behoeft niet gereseceerd te worden. Bestaat die noodzaak om een bepaalde reden wel, dan wordt het divertikel in de lengterichting van de darm gereseceerd en het defect wordt dwars gesloten met 1-rijïg doorlopend PDS 3 x 0   < Lymfadenitis mesenterialis   < Morbus Crohn (indien geen passagestoornis of ileus: geen acute resectie)   < Afwijkingen aan rechter adnex of uterus (consult gynaecoloog)   < Afwijkingen aan de galblaas   N.B.: 1. Appendix toch verwijderen bij wisselsnede op McBurney, echter niet bij laparoscopie.      2. Indien de coecumpool geïnfiltreerd is als gevolg van de appendicitis en geen zekere stompsluiting kan worden verkregen, kan men een coecumpool resectie of eventueel zelfs een ileocecaal resectie uitvoeren.    ");
array_files[47]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Anus%20rectumprolaps.htm","2007-07-06","13K","Algemeen ","",""," Algemeen Bob Heijnen Bob Heijnen 3 9 2006-10-07T08:51:00Z 2006-10-07T08:56:00Z 1 500 2754 Microsoft Corporation 22 6 3248 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  RECTUMPROLAPS Algemeen Te onderscheiden in uitwendige of inwendige prolaps. De laatste gaat vaak gepaard met rectum slijmvlies afwijkingen (solitair ulcus). Secundair ontstaan klachten van incontinentia alvi. Na operatieve correctie treedt er herstel op van de sfincterfunctie in ongeveer 70% van de gevallen. In de anamnese vaak langdurige obstipatie met persen, met als gevolg bekkenbodem denervatie. Dit laatste kan ook ontstaan na een langdurige vaginale partus. Differentiaal diagnose: anusslijmvlies prolaps(longitudinale plooien in tegenstelling tot de circulaire plooien bij een uitwendige rectum prolaps). Diagnostiek Bij een uitwendige rectum prolaps is uiteraard geen verdere diagnostiek geïndiceerd. Bij verdenking van een inwendige prolaps is defecografie het onderzoek van keuze op indicatie aangevuld met anorectaal funktie onderzoek en sigmoidosopie. Behandeling De uitwendige prolaps komt meestal voor bij oudere patienten met veel co mobiditeit. Hiervoor is de Altemeier procedure een goede procedure (zie verder) vanwege het feit dat deze onder regionaal anesthesie kan worden uitgevoerd, nadeel is het hoge recidief percentage (rond de 30%). Echter bij een recidief kan de procedure simpel herhaald worden. Operatie techniek Er zijn drie mogelijken voor chirurgische correctie waarbij opgemerkt zij dat er geen gerandomiseerde serie’s zijn de de verschillende technieken met elkaar vergelijken: A. RECTOPEXIE Dit kan simpel gedaan worden middels fixatie van de dorsale rectumwand op de presacrale fascie met een drietal geknoopte mersileen hechtingen). Een andere vorm is de rectopexie volgens Welsh. Hierbij wordt het proximale rectum na mobilisatie semicirculair gefixeerd aan een reep marlex wat op zijn beurt met niet resorbeerbare hechtingen gefixeerd wordt aan de presacrale fascie. Bij de rectopexie volgens Ripstein wordt een circulaire marlex strip gebruikt. Nadeel van beide methoden: kans op stenosering, kinking en infectie. Bij de rectovagino(vesico)pexie wordt het rectum in longitudinale richting gefixeerd wat een mechanisch voordeel lijkt te zijn, bovendien kan op indicatie de vagina en/of de blaas mee gefixeerd worden. Tegenwoordig is er een terechte tendens om de verschillende vormen van pexie laparoscopisch te verrichten. Immers hier is de laparoscopie duidelijk in het voordeel ten opzichte van de open benadering waarbij een relatief grote incisie moet worden gemaakt voor een op zich kleine ingreep. B. LOW ANTERIOR RESECTIE (zie voor techniek aldaar) Nadeel: kans op naadlekkage, doch met de dubbele stapling techniek waarschijnlijk veilig. Recidief percentages in dezelfde orde als bij de rectopexie. C. TRANSANALE RECTOSIGMOÏDRESECTIE (Altemeier procedure) Kan alleen worden toegepast bij uitwendige prolaps. Techniek: naar buiten luxeren van het rectum, klieven van het rectum 1 cm boven de overgangszone, circulair openen van de Douglas plooi, resectie van rectosigmoïd, ventrale of dorsale levator plastiek en coloanale anastomose geknoopt of doorlopend. Nadeel: hoger recidief percentage dan a. en b, doch veel minder belastende ingreep. Geschikt voor oudere mensen in matige algemene conditie. Nabehandeling en follow up Goede regulering van de ontlasting en persverbod. ");
array_files[48]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Anus%20hemorrhoiden.htm","2007-07-06","11K","Algemeen ","",""," Algemeen Bob Heijnen Bob Heijnen 3 3 2006-10-07T08:46:00Z 2006-10-07T09:06:00Z 1 321 1768 Microsoft Corporation 14 4 2085 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  HEMORROÏDEN Algemeen De meeste hemorroïden (graad I en II) zijn poliklinisch te behandelen met een of meerdere Baron-ligaties. Daarnaast worden uiteraard ook dieet adviezen gegeven en een persverbod. Boven de 50 jaar is tevens sigmoidoscopie aangewezen om andere oorzaken van bloedverlies uit te sluiten. Bij een Baron ligatie worden per sessie zoveel mogelijk (meestal 4 a 5) elastiekjes geplaatst, bij prolaps soms ook meerdere in longitudinale richting. Voor patiënten die onvoldoende reageren op de Baron ligatie en eventueel graad III hebben is er tegenwoordig de Doppler “hemorroidectomie”. Hierbij wordt transanaal met een Doppler de voedende arterie opgezocht en selectief geligeerd. Het grote voordeel met de klassieke hemorroidectomie is dat de behandeling vrijwel pijnloos is. Ook een lichte prolaps kan met deze techniek behandeld worden. Alternatief is de PPH procedure waarbij met een speciale circulaire stapler 2-3 cm boven de linea dentata het slijmvlies gereefd en de circulatie onderbroken wordt. Nadeel is dat 10 tot 20% van de patiënten urge klachten krijgt en dat eventuele complicatie’s soms van ernstige aard zijn. Voor patiënten met graad IV is een hemorroïdectomie (Morgan Millegan) geïndiceerd, die meestal in dagbehandeling kan plaatsvinden. Voorbereiding Preoperatief klysma (zie ook sfincterotomie). Techniek hemorroïdectomie < steensnede ligging met beenhouders < instellen Parks speculum < excisie in niet meer dan drie kwadranten < Kocher op overgang slijmvlies-huid of op de skin tag < submucosale infiltratie met adrenaline oplossing < ovaalvormige incisie van het complex met medenemen van eventuele skin tag, zuinig met excisie van slijmvlies < submucosaal vrijprepareren tot aan de vasculaire basis van het hemorroïd, sfincter internus niet beschadigen < klem op de basis en ligeren met 2-0 vicryl < defect sluiten met vicryl rapide doch kan ook open gelaten worden < geen anale tampon! Nabehandeling Legendal voor 10 dagen. Persverbod. Extra pijn stillers (NSAID). Poliklinische controle na 1 week en zo nodig na 3 maanden. ");
array_files[49]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Anus%20carcinoom.htm","2007-07-06","7K","Algemeen ","",""," Algemeen Bob Heijnen Bob Heijnen 3 7 2006-10-07T08:50:00Z 2006-10-07T08:56:00Z 1 133 732 Microsoft Corporation 6 1 864 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  ANUSCARCINOOM (Zie ook www.oncoline.nl) Algemeen Vroeger zeldzaam voorkomend bij voornamelijk oudere mannen doch tegenwoordig een toenemende incidentie bij HIV-positieve patiënten. Vaak bij de PA als toevalsbevinding na bijvoorbeeld excisie van skin tags, hemorroïden of condylomata. Overige tumoren in deze regio: Kaposi sarcomen, (non) Hodgkin lymfomen, Morbus Paget, Morbus Bowen, cloacogeen carcinoom. Metastasering pararectaal, maar met name naar de liesklieren. Operatie indicatie Lokale chirurgische excisie alleen voor de T1 tumoren (kleiner dan 2 cm en extrasfincterisch gelegen). De overige tumoren komen in aanmerking voor het EORTC protocol van radiotherapie en systemische chemotherapie. Bij lokaal recidief is een abdominoperineale rectumamputatie te overwegen, vaak moet dan sluiting van het defect met een gracilus plastiek plaatsvinden. ");
array_files[50]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Anus%20abces%20en%20fistel.htm","2007-07-06","19K","Algemeen ","",""," Algemeen Bob Heijnen Bob Heijnen 3 5 2006-10-07T08:48:00Z 2006-10-07T08:59:00Z 1 495 2726 Microsoft Corporation 22 6 3215 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  PERIANAAL ABCES EN FISTEL Algemeen Ruim 90% van de perianale ontstekingspathologie is van cryptoglandulaire origine, dat wil zeggen een ontstoken crypte in het anale kanaal en/of ontstoken intersfincterische klier. Van belang is om andere oorzaken uit te sluiten o.a. ontstoken huid adnexen en sinus pilonidalis. Ook andere ziektes kunnen perianale fisteling geven waarbij M.Crohn het meest berucht is. Bij een wisselend defecatiepatroon in combinatie met perianale fisteling is verder onderzoek geïndiceerd. Curatieve behandeling kan dan ook alleen maar bereikt worden indien de oorzaak wordt weggenomen. De klassieke indeling volgens Parks van perianale fistels is niet meer van toepassing. Veel praktischer is om de volgende indeling te hanteren omdat daarmee ook de therapie samenhangt: Type I - submucosale en intersfincterische fistel Type II - laag transsfinterische fistel (minder dan 1/3 van de sfincter) - hoog transsfinterische fistel (proximale 2/3 van de sfincter) PERIANAAL ABCES Techniek < behalve gecompliceerde abcessen (Crohn, diep gelegen) kunnen deze vaak poliklinisch gedraineerd worden < lokale infiltratie met lidocaine < ruime ovaal van huid/subcutis zodanig dat geen drains ed. nodig zijn < digitaal uitruimen van holte < vaseline gaasje voor 24 uur achterlaten Nabehandeling Uitdouchen of zitbaden 2 x daags. Op indicatie Legendal. Ook van de adequaat gedraineerde abcessen houdt ongeveer 50% een perianale fistel over. PERIANALE FISTEL Diagnostiek Er is geen plaats voor poliklinisch sonderen en proctoscopie van de fistel. Immers op de OK kan de meest optimale inspectie plaats vinden. Voor preoperatief MRI onderzoek is alleen plaats bij gecompliceerde of recidief fistels. Behandeling van perianale fistels kan in het algemeen in dagbehandeling plaats vinden waarbij de patiënt de avond tevoren thuis een klysma inbrengt, eventueel herhaald bij aankomst op de dagbehandeling. Behandeling Bij type I is fistulotomie de behandeling van keuze gezien het hoge succes percentage. Hierbij wordt na identificatie van de inwendige opening en sonderen van het fistel traject de fistel over de sonde gekliefd en de achter wand gecuretteerd, de wond wordt verder open gelaten. Type II is lastiger te behandelen gezien het transsfincterische beloop. In het algemeen wordt hier eerst voor 3 maanden een seton drain achter gelaten ter optimale drainage van het fistel kanaal (level IV evidence) waarna aansluitend een slijmvlies verschuivings plastiek wordt verricht Techniek < inspectie en palperen van het fistel kanaal < rectaal toucher (inwendige opening palpabel ?) < instellen Parks speculum < uitwendige fistelopening sonderen en lokaliseren van de inwendige fistelopening (gebogen sonde) < indien geen inwendige fistelopening gevonden kan worden opspuiten met methyleenblauw of waterstof peroxyde < ovaalvormige omsnijding van de inwendige opening en excisie < naar proximaal preparen van een mucosa spier lapje < distaal inhechten met geknoopt vicryl 3-0 < curettage van het fistel traject Nabehandeling Geen anale tampon. Zitbaden of uitdouchen 2x daags. Legendal op indicatie. Antibiotica (flagyl/bactrimel voor een week, level IV evidence), NSAID’s. ");
array_files[51]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Anus%20fissura%20ani.htm","2007-07-06","10K","Algemeen ","",""," Algemeen Bob Heijnen Bob Heijnen 4 2 2006-10-07T08:45:00Z 2006-10-07T08:58:00Z 1 356 1960 Microsoft Corporation 16 4 2312 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  FISSURA ANI Algemeen Chronisch oppervlakkig defect van het slijmvlies van het anale kanaal meestal in de posterieure mediaanlijn gelegen. Gaat gepaard met pijn bij de defecatie, bloedverlies en soms klachten van soiling en jeuk. Van belang is om je te realiseren is dat het een self limiting disease betreft waarvoor rigoureuze maatregelen gecontraindiceerd zijn. Altijd eerst conservatief behandelen met regulering van de obstipatie (lichaamsbeweging, veel drinken, vezelrijk dieet, metamucil en legendal) en verbod om langdurig te persen. Lokaal behandelen met isosorbidedinitraat FNA 1% creme. Deze crème elke 3 uur appliceren gedurende 6 weken. Voornaamste bijwerking is hoofdpijn. Indien de crème geen effect of te veel bijwerkingen heeft dan is lokale behandeling met botox injectie’s te overwegen. Als de klacht hierop ook niet reageert dan is fissurectomie een mogelijkheid. Hierbij wordt de rand van de fissuur, de bodem en de hypertrofische papil geexcideerd, het defect wordt vervolgens gesloten met gezond en goed doorbloed slijmvlies. Voor interne laterale sfincterotomie (10%-30% kans op incontinentieklachten in de zin van soiling en incontinentie voor flatus) is vrijwel geen plaats meer. Voor uitzonderingsgevallen volgt hieronder de techniek van de laterale sfincterotomie. Voorbereiding Ingreep in dagbehandeling. Klysma bij aankomst op het dagbehandelingcentrum of de avond tevoren thuis. Techniek laterale interne sfincterotomie < steensnede ligging in de beenhouders < rectaal toucher en instellen van het anale kanaal met Parks speculum. < excisie van de proximale hypertrofische papil en de distale sentinel tag < links lateraal submucosale infiltratie met adrenaline oplossing (1 ampul op 100 ml fysiologisch zout) < onder lichte tractie van het Parks speculum identificatie van het intersfincterische vlak < alhier kleine incisie van 2 cm < met schaar vrijmaken van het vlak tussen mucosa en interne sfincter < vrijmaken van het intersfincterische vlak < sfincter internus inknippen tot aan de linea dentata < huid open laten Nabehandeling Geen anale tampon! Legendal voor 10 dagen. Poliklinische controle na 1 week en 3 maanden. Anus dilatatie Dit is een vrijwel obsolete ingreep aangezien er een kans is dat de interne sfincter hierbij gefractureerd wordt. ");
array_files[52]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Anus%20algemeen.htm","2007-07-06","6K","Algemeen ","",""," Algemeen Bob Heijnen Bob Heijnen 2 1 2006-10-07T08:43:00Z 2006-10-07T08:57:00Z 1 72 399 Microsoft Corporation 3 1 470 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  Algemeen Voor anorectale pathologie is anorectaal functie onderzoek mogelijk (lokatie: afdeling C-2). Gedurende het onderzoek dat ongeveer 45 minuten duurt worden de volgende tests gedaan: < anale manometrie < volumetrie < anale en rectale sensibiliteit < nervus pudendus latentie tijd < anale endo-echgrafie Indicaties voor anorectaal functie onderzoek zijn: < incontinentia alvi < obstipatie en obstructieve defecatie < onduidelijke defecatie stoornissen ");
array_files[53]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/ULCUS%20VENTRICULI%20en%20DUODENI.htm","2007-07-06","16K","ULCUS VENTRICULI en DUODENI ","",""," ULCUS VENTRICULI en DUODENI Bob Heijnen Bob Heijnen 3 6 2006-10-05T15:47:00Z 2006-10-05T22:43:00Z 1 438 2411 Microsoft Corporation 20 5 2844 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  ULCUS VENTRICULI en DUODENI Geperforeerd ulcus pepticum Oorzaak: H. pylori en/of NSAID Diagnostiek 􀂾 Lab (L, CRP) 􀂾 X-thorax: vrij lucht? Operatieve techniek 􀂾 Overhechten perforatie. Laparoscopisch dan wel laparotomisch. Indien niveau van perforatie niet bekend (bijvoorbeeld appendicitis, diverticulitis), starten met diagnostische laparoscopie. 􀂾 Bedekken met omentum plastiek. Biopten op H.pylori en maligniteit (bij geperforeerd ulcus ventriculi). 􀂾 Er wordt geen zuurremmende ingreep verricht. 􀂾 Medicamenteuze zuurremming post-operatief middels proton pomp remmer. NSAID’s indien enigzins mogelijk staken. Indien geen NSAID gebruik H.pylori eradicatie met proton pomp remmer (omeprazol) 2 dd 20 mg, claritromycine 2 dd 500 mg en amoxicilline 2 dd 1000 mg gedurende 1 week. Indien er onduidelijkheid bestaat over de diagnose dient de patiënt een afspraak mee te krijgen voor de polikliniek gastroenterologie om gastroscopie te laten verrichten. Bloedend ulcus pepticum Diagnostiek bij haematemesis, maar ook bij melaena en Hb daling en/of haemodynamische instabiliteit: (spoed) gastroduodenoscopie. 􀂾 Zo spoedig mogelijk endoscopie ter lokalisatie van bloeding; zo mogelijk scleroseren. Indien bij scopie een “visible vessel” wordt gezien is het succes van scleroseren beduidend minder. Het is dan verstandig eerder tot angiografie en coiling over te gaan indien de patiënt transfusie behoeftig blijft. 􀂾 Direct starten met proton pomp remmer intra veneus (pantoprazol of omeprazol 80 mg bolus; vervolgens 8 mg/uur via pomp). 􀂾 Bij een eerste “rebleed” wordt re-scopie met sclerosering verricht (Lau et al, NEJM 1999), tenzij de bloeding zich bevindt ter plaatse van de a. gastroduodenalis (in de achterwand van het duodenum); dan dient direct angiografie of laparotomie verricht te worden. 􀂾 Bij falen van scleroseringstherapie: angiografie en coiling van (tak van) arterie gastro-duodenalis. 􀂾 Bij falen: gastro-/duodenotomie met doorsteken van de omgeving van de bloeding intraluminaal en zo mogelijk onderbinden van de a. gastroduodenalis aan de bovenrand duodenum. Operatie: 􀂾 bovenbuikslaparotomie 􀂾 kocheren duodenum 􀂾 duodenotomie in lenterichting ter plaatse van ulcus (palpatie) 􀂾 doorsteken bloeding (intraluminaal in ulcus bodem; ook extra luminaal selectieve onderbinding indien mogelijk) 􀂾 dwars sluiten duodenum N.B. I: eventueel distale maagresectie bij bloeding uit de distale maag of het proximale duodenum. N.B. II: bij bloedend ulcus ventriculi altijd P.A. ter uitsluiting van maligniteit. Poliklinisch H. pylori eradicatie zo nodig. Preventie van stress-ulcera Bestaat voornamelijk uit het zoveel mogelijk corrigeren van risicofactoren (stoppen NSAID) en het zo snel mogelijk starten van voeding per os of per sonde. De rol van profylactische zuurremming is omstreden. ");
array_files[54]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/ACHALASIE.htm","2007-07-06","10K","ACHALASIE ","",""," ACHALASIE Bob Heijnen Bob Heijnen 3 4 2006-10-05T15:40:00Z 2006-10-05T22:30:00Z 1 203 1119 Microsoft Corporation 9 2 1320 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  ACHALASIE Diagnostiek 􀂾 barium-contrastfoto, evt. met marshmallow (muizestaart? oesofagusdilatatie?) 􀂾 manometrie (LES relaxeert niet of onvoldoende tijdens slikken) 􀂾 endoscopie (uitsluiten van mechanische obstructie, m.n. neoplasmata) Behandeling 􀂾 Endoscopische dilatatie 􀂾 Laparoscopische Hellerse myotomie, indien herhaalde ballondilataties falen of in het kader van de gerandomiseerde trial waarbij pneumodilatatie wordt vergeleken met chirurgie in een gerandomiseerde studie (achalasie-studie). Operatieve techniek laparoscopische myotomie volgens Heller 􀂾 atraumatisch mobiliseren van distale oesofagus t.h.v. crus 􀂾 verrichten van myotomie t.h.v. gastro-oesofageale overgang over endoscopisch ingebrachte ballon (hiermee wordt de plaats van de myotomie onder spanning gebracht en zijn de structuren beter te overzien; derhalve minder kans op perforatie) 􀂾 myotomie 5 cm over oesofagus en 1-2 cm over maag. Beide spierlagen (lengte en circulaire) goed doornemen, zodat de mucosa opbolt. 􀂾 De mytomie wordt bedekt met een fundoplicatie volgens Dor (180 o). Hiermee wordt de incidentie van postoperatieve reflux verminderd (Zaninotto et al, Richards et al). Voorts beschermt de fundoplicatie tegen een eventuele perforatie en zou het de kans op een recidief stenose kunnen helpen voorkomen. ");
array_files[55]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/periop%20beleid.htm","2007-07-06","37K","periop beleid","",""," Bob Heijnen Bob Heijnen 2 3 2006-11-20T13:09:00Z 2006-11-20T13:12:00Z 1 628 3458 28 8 4078 12.00 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:TrackMovesfalse w:TrackFormatting/ w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:DoNotPromoteQF/ w:LidThemeOtherNL w:LidThemeAsianX-NONE w:LidThemeComplexScriptX-NONE w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/ w:SplitPgBreakAndParaMark/ w:DontVertAlignCellWithSp/ w:DontBreakConstrainedForcedTables/ w:DontVertAlignInTxbx/ w:Word11KerningPairs/ w:CachedColBalance/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4 m:mathPr m:mathFont m:val=Cambria Math/ m:brkBin m:val=before/ m:brkBinSub m:val=--/ m:smallFrac m:val=off/ m:dispDef/ m:lMargin m:val=0/ m:rMargin m:val=0/ m:defJc m:val=centerGroup/ m:wrapIndent m:val=1440/ m:intLim m:val=subSup/ m:naryLim m:val=undOvr/  w:LatentStyles DefLockedState=false DefUnhideWhenUsed=true DefSemiHidden=true DefQFormat=false DefPriority=99 LatentStyleCount=267 w:LsdException Locked=false Priority=0 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Normal/ w:LsdException Locked=false Priority=9 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=heading 1/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 2/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 3/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 4/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 5/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 6/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 7/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 8/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 9/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 1/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 2/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 3/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 4/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 5/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 6/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 7/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 8/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 9/ w:LsdException Locked=false Priority=35 QFormat=true Name=caption/ w:LsdException Locked=false Priority=10 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Title/ w:LsdException Locked=false Priority=1 Name=Default Paragraph Font/ w:LsdException Locked=false Priority=11 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Subtitle/ w:LsdException Locked=false Priority=22 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Strong/ w:LsdException Locked=false Priority=20 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=59 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Table Grid/ w:LsdException Locked=false UnhideWhenUsed=false Name=Placeholder Text/ w:LsdException Locked=false Priority=1 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=No Spacing/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false UnhideWhenUsed=false Name=Revision/ w:LsdException Locked=false Priority=34 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=List Paragraph/ w:LsdException Locked=false Priority=29 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Quote/ w:LsdException Locked=false Priority=30 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Intense Quote/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=19 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Subtle Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=21 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Intense Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=31 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Subtle Reference/ w:LsdException Locked=false Priority=32 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Intense Reference/ w:LsdException Locked=false Priority=33 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Book Title/ w:LsdException Locked=false Priority=37 Name=Bibliography/ w:LsdException Locked=false Priority=39 QFormat=true Name=TOC Heading/  periop beleid PERI-OPERATIEF BELEID VAATPATIËNTEN Pre-operatief Enkel arm-index Bij elke patiënt wordt als onderdeel van de opname de enkel-arm index aan twee zijden gemeten en genoteerd in de status. Dit is aan beide kanten de enkeldruk gedeeld door de hoogst gemeten systolische bloeddruk aan de arm (dus linker of rechter arm). Antibiotica Profylactisch: Mandol 2 gram i.v. te geven bij de inleiding. Na inbrengen prothesemateriaal nog drie maal 1 gram Mandol i.v. a 6 uur. Bij hemodialysepatiënten startdosis Mandol 1 gram i.v.. Bij amputatie bij patiënten met diabetische voet tevens clindamycine 600 mg i.v. eenmalig bij inleiding. Meestal is dit echter al op de afdeling gestart. Antistolling Vanaf moment van opname krijgt de patiënt subcutaan Fraxiparine afhankelijk van het gewicht <70 kg 2850 i.e. of >70 kg 5700 i.e. 1 maal daags ’s avonds. Voor alle vaatoperaties dient Acenocoumarol (sintrommitis) 3 dagen tevoren gestopt te worden. Dit wordt bij indicatiestelling ingevuld op het opnameformulier. Als carbasalaatcalcium (Ascal) gestopt wordt voor de operatie dan gebeurt dit 5 dagen tevoren. Uitzondering is de carotisendarteriectomie waarbij Ascal gecontinueerd moet worden. Secundaire preventie Alle vaatpatiënten hebben of krijgen preoperatief een statine (voorkeur: simvastatine 40 mg 1 maal daags ’s avonds in te nemen). Literatuur Schouten O, Bax JJ, Dunkelgrun M, Feringa HH, van Urk H, Poldermans D. Statins for the prevention of perioperative cardiovascular complications in vascular surgery. Journal of vascular Surgery 2006 44:2; 419-424 Bij cardiale belasting dient preoperatief een β-blokker te worden gegeven. Zie advies anesthesiologie status. Zo mogelijk minstens 1 week tevoren starten. Per-operatief Antistolling Vóór afklemmen van de arterie 1mg/kg (=100 i.e./kg) lichaamsgewicht heparine i.v. Bij geruptureerde aneurysmata wordt niet gehepariniseerd. Aan het einde van de operatie wordt de heparine doorgaans geantagoneerd met protamine om nabloeding te voorkomen. Intra-operatieve monitoring Bij centrale reconstructies kan met behulp van de steriele doppler de flow gecontroleerd worden over de reconstructie en de acceptor arterie. Centraal wordt geen angiografie vervaardigd. Bij perifere vaatreconstructies en bij inbrengen van een endoprothese hoort de patiënt op een schuiftafel te liggen. Op indicatie wordt na perifere bypasschirurgie aan het eind van de operatie een peroperatieve angiografie gemaakt via een (roze) venflon proximaal in de bypass. Afgebeeld dienen te worden de bypass, anastomosen en uitstroom traject tot de voet. Bij in situ bypass de naald niet te distaal plaatsen zodat ook de eerste klep beoordeeld kan worden. Zijtakken markeren met (kleine) naalden in de huid. Het alternatief bij een in situ bypass is het gebruik van de steriele doppler met sequentieel afdrukken van de bypass om zijtakken te detecteren . Post-operatief 􀂾 Mobilisatie bij abdominale vaatoperaties als bij andere laparotomieën. Na perifere operaties in principe direct mobiliseren. 􀂾 Alle patiënten krijgen tenminste Ascal 100 mg 1 maal daags, ook na PTA. Ascal is geen profylaxe voor diepe veneuze trombose. De Fraxiparine moet dan ook gecontinueerd worden tot ontslag of zoveel eerder als patiënt volledig mobiel is. Patiënten met veneuze infrainguinale bypasses worden ingesteld op Acenocoumarol tenzij de operateur anders afspreekt. Literatuur Efficacy of oral anticoagulants compared with aspirin after infrainguinal bypass surgery (The Dutch Bypass Oral Anticoagulants or Aspirin Study): a randomised trial. Lancet. 2000 Jan 29;355(9201):346-51. 􀂾 Iedere patiënt krijgt levenslang simvastatine 40 mg 1 maal daags, ’s avonds in te nemen, tenzij er door een ander specialisme een alternatieve statine is voorgeschreven. 􀂾 Bij iedere patiënt wordt op de dag van de interventie door de zaalarts of co-assistent een enkel-arm index gemeten en genoteerd in de status. Bij stijging <10% aan de geopereerde zijde wordt contact opgenomen met de operateur. Bij langer verblijf wordt vlak voor ontslag de enkel-arm index herhaald. ");
array_files[56]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Nierarterie%20reconstructie.htm","2007-07-06","43K","Nierarterie reconstructie","",""," Bob Heijnen Bob Heijnen 2 1 2006-11-20T13:08:00Z 2006-11-20T13:09:00Z 1 467 2569 21 6 3030 12.00 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:TrackMovesfalse w:TrackFormatting/ w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:DoNotPromoteQF/ w:LidThemeOtherNL w:LidThemeAsianX-NONE w:LidThemeComplexScriptX-NONE w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/ w:SplitPgBreakAndParaMark/ w:DontVertAlignCellWithSp/ w:DontBreakConstrainedForcedTables/ w:DontVertAlignInTxbx/ w:Word11KerningPairs/ w:CachedColBalance/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4 m:mathPr m:mathFont m:val=Cambria Math/ m:brkBin m:val=before/ m:brkBinSub m:val=--/ m:smallFrac m:val=off/ m:dispDef/ m:lMargin m:val=0/ m:rMargin m:val=0/ m:defJc m:val=centerGroup/ m:wrapIndent m:val=1440/ m:intLim m:val=subSup/ m:naryLim m:val=undOvr/  w:LatentStyles DefLockedState=false DefUnhideWhenUsed=true DefSemiHidden=true DefQFormat=false DefPriority=99 LatentStyleCount=267 w:LsdException Locked=false Priority=0 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Normal/ w:LsdException Locked=false Priority=9 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=heading 1/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 2/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 3/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 4/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 5/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 6/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 7/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 8/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 9/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 1/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 2/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 3/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 4/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 5/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 6/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 7/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 8/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 9/ w:LsdException Locked=false Priority=35 QFormat=true Name=caption/ w:LsdException Locked=false Priority=10 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Title/ w:LsdException Locked=false Priority=1 Name=Default Paragraph Font/ w:LsdException Locked=false Priority=11 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Subtitle/ w:LsdException Locked=false Priority=22 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Strong/ w:LsdException Locked=false Priority=20 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=59 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Table Grid/ w:LsdException Locked=false UnhideWhenUsed=false Name=Placeholder Text/ w:LsdException Locked=false Priority=1 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=No Spacing/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false UnhideWhenUsed=false Name=Revision/ w:LsdException Locked=false Priority=34 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=List Paragraph/ w:LsdException Locked=false Priority=29 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Quote/ w:LsdException Locked=false Priority=30 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Intense Quote/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=19 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Subtle Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=21 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Intense Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=31 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Subtle Reference/ w:LsdException Locked=false Priority=32 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Intense Reference/ w:LsdException Locked=false Priority=33 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Book Title/ w:LsdException Locked=false Priority=37 Name=Bibliography/ w:LsdException Locked=false Priority=39 QFormat=true Name=TOC Heading/  Nierarterie reconstructie Nierarterie-reconstructie   Algemeen Hypertensie heeft bij 10% van de patiënten een renovasculaire oorzaak (ernstige stenosering van de a. renalis). Over het algemeen moet, zeker bij relatief jonge patiënten met een slecht medicamenteus behandelbare hypertensie, een nierarterie-stenose uitgesloten worden. Onbehandelbare hypertensie en/of progressieve nierfunctiestoornissen bij a. renalis stenosering is een strikte indicatie voor operatieve behandeling. In eerste instantie moet in samenspraak met de radioloog een percutane transluminale angioplastiek (PTA) worden overwogen. Indien dit niet mogelijk is, operatieve nierarterie-reconstructie. Voorbereiding • Perfusie renografie om de doorbloeding van de nieren te objectiveren (evt. in combinatie met captopril toediening). • Echografie van beide nieren om de grootte te meten (indien te kleine nier en slechte perfusiescan: geen indicatie voor revascularisatie). • Selectieve angiografie van beide nierarteriën. Operatietechniek Afhankelijk van de lokalisatie van de nierarterie-stenose zijn verschillende technieken mogelijk. • Oorsprongsstenose van de nierarterie. In principe trombo-endarteriëctomie (TEA) vanuit de aorta met patch-sluiting (veneus of kunststof). • Stenosering > 1 cm van de oorsprong: bypass naar de distale nierarterie m.b.v. vene, kunststof of autologe a. iliaca interna. • Stenosering in de hilus van de nier (bij bijv. fibromusculaire dysplasie): werkbank-procedure, waarbij de nier wordt uitgenomen en gekoeld; na reconstructie autotransplantatie op de iliacale vaten. N.B.:Na reconstructie altijd peroperatieve controle m.b.v. Doppler! Post-operatief beleid • Patiënt mobiliseren zoals bij iedere laparotomie-patiënt. • Instellen op Ascal • Ontslag afhankelijk van toestand van de patiënt tussen 7 en 10 dagen. • Cave: post-operatieve hypertensie op basis van graft-occlusie (aantonen met renogram en duplex, zo nodig angiografie). Na 3 weken controle afspraak op polikliniek en bij nefroloog. Referenties: • Nordmann AJ, Woo K, Parkes R, Logan AG. Balloon angioplasty or medical therapy for hypertensive patients with atherosclerotic renal artery stenosis? A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2003 Jan;114(1):44-50. • Leertouwer TC, Gussenhoven EJ, Bosch JL, van Jaarsveld BC, van Dijk LC, Deinum J, Man In t Veld AJ. Stent placement for renal arterial stenosis: where do we stand? A meta-analysis.Radiology. 2000 Jul;216(1):78-85. • van Jaarsveld BC, Krijnen P, Pieterman H, Derkx FH, Deinum J, Postma CT, Dees A, Woittiez AJ, Bartelink AK, Man in t Veld AJ, Schalekamp MA. The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal-artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study Group. N Engl J Med 2000 Apr 6;342(14):1007-14. • Galaria II, Surowiec SM, Rhodes JM, Illig KA, Shortell CK, Sternbach Y, Green RM, Davies MG. Percutaneous and open renal revascularizations have equivalent long-term functional outcomes. Ann Vasc Surg. 2005;19(2):218-28. ");
array_files[57]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Varices.htm","2007-07-06","7K","OESOFAGUS-VARICES en PORTALE HYPERTENSIE ","",""," OESOFAGUS-VARICES en PORTALE HYPERTENSIE Bob Heijnen Bob Heijnen 2 0 2006-10-05T15:34:00Z 2006-10-05T22:44:00Z 1 112 616 Microsoft Corporation 5 1 727 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  OESOFAGUS-VARICES en PORTALE HYPERTENSIE Bloedende oesofagus-varices: 􀂾 Primaire keuze: endoscopisch scleroseren/rubber band ligatie + stollingscorrectie/ optimalisatie 􀂾 Noodsituatie: Sengstaken tube. 􀂾 TIPSS procedure (transjugulaire portosystemische shunt; zie portale hypertensie) 􀂾 Slechts met grote terughoudendheid in acute situatie een shunt-operatie. Portale hypertensie 􀂾 Patiënten met Child A of B die recidiverend bloeden, ondanks intensief scleroseren, komen in aanmerking voor een TIPSS procedure of electieve shunt-operatie. 􀂾 Ook in semi-acute situaties TIPSS procedure eerste keus. Alternatief: een porto-cavale shunt (snel en veilig). Nadeel: bemoeilijkt eventueel latere levertransplantatie ");
array_files[58]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/diabetische%20voet.htm","2007-07-06","28K","Diabetische voet","",""," Diabetische voet 1929 Bob Heijnen 3 4 2006-10-19T19:34:00Z 2006-10-19T19:34:00Z 1 450 2475 Onze Lieve Vrouwe Gasthuis 20 5 2920 11.6360 -1890782906 De hoofdstukken voor het werkboek R.Balm@amc.uva.nl R. Balm w:WordDocument w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:SelectEntireFieldWithStartOrEnd/ w:UseWord2002TableStyleRules/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  Diabetische voet Algemene principes De klinische entiteit diabetische voet, waarvoor geen welomschreven en algemeen erkende definitie bestaat, omvat een scala van voetafwijkingen die alleen of in combinatie vaker bij patiënten met diabetes voorkomen dan bij de rest van de populatie. Op de voorgrond staan hierbij ulcera, cellulitis en gangreen. De belangrijkste pathogenetische factoren bij het ontstaan van de diabetische voet zijn: perifere neuropathie en/of arteriële insufficiëntie en lokale infectie. Een praktische indeling van diabetische voeten met implicaties voor diagnostiek en therapie onderscheidt: · Primair neuropathische voeten zonder infectie · Primair neuropathische voeten met infectie · Primair ischemische voeten zonder infectie · Primair ischemische voeten met infectie Optimale behandeling vereist teamwerk van chirurg, internist, revalidatie-arts en  podotherapeut. Analyse van de patiënt met een diabetische voet · Analyse door de internist van de de ernst van de diabetes en de daardoor ontstane orgaanschade (nefropathie, retinopathie, neuropathie) · Analyse van de arteriele  circulatie van het been middels standaard doppler onderzoek aangevuld met teendruk -  en tcpO2 meting in de nabijheid van het ulcus (cave: de enkel druk kan onbetrouwbaar zijn door mediasclerose waardoor de enkelarterieen niet comprimeerbaar zijn !) · Bij verlaagde enkel arm index, teendruk en pO2 meting duplexonderzoek van de aangedane vaatas · Bij niet conclusief duplexonderzoek dient diagnostisch angiografie te worden verricht, indien mogelijk gecombineerd met percutane interventie (cave contrast bij diabetische nefropathie!) · Analyse van de uitgebreidheid van de aandoeningen in de voet mer behulp van conventioneel rontgenonderzoek en MRI Behandelstrategie · Regulatie van de diabetes mellitus, via de internist. · Systemische behandeling van oedemen t.g.v. nefropathie, hypalbuminemie en decompensatio cordis (eventueel via medebehandeling internist). · Systemische antibiotica in geval van weke delen infectie en chronische osteomyelitis. De start behandeling zolang de kweek nog niet bekend is, bestaat uit i.v. toediening van clindamycine en ciprofloxacine. Op geleide van de kweken kan i.o.m. bacterioloog het antibioticaregime worden veranderd. Standaardduur: 1-2 weken i.v., daarna 6 weken oraal. · In geval van arteriële insufficiëntie revascularisatie, indien mogelijk in eerste instantie via een percutane interventie, anders met behulp van een veneuze bypass (vaak cruraal of pedaal) · Lokale behandelingen van ulcera, necrose, osteomyelitis en weke delen infect volgens standaard chirurgische technieken (eelt verwijderen, pus drainage en necrotectomieën). · Amputaties in geval van zeer uitgebreide necrose, levensbedreigende sepsis en niet corrigeerbare arteriële insufficiëntie. · Correctie van standsafwijkingen van de voet. · Preventieve maatregelen zoals aangepast schoeisel, aanleren van voethygiëne en voetinspectie ");
array_files[59]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Varices%20en%20veneuze%20insufficientie.htm","2007-07-06","69K","Varices en veneuze insufficientie","",""," Bob Heijnen Bob Heijnen 2 5 2006-11-20T15:53:00Z 2006-11-20T15:58:00Z 2 1483 8158 67 19 9622 12.00 w:WordDocument w:TrackMovesfalse w:TrackFormatting/ w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:DoNotPromoteQF/ w:LidThemeOtherNL w:LidThemeAsianX-NONE w:LidThemeComplexScriptX-NONE w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/ w:SplitPgBreakAndParaMark/ w:DontVertAlignCellWithSp/ w:DontBreakConstrainedForcedTables/ w:DontVertAlignInTxbx/ w:Word11KerningPairs/ w:CachedColBalance/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4 m:mathPr m:mathFont m:val=Cambria Math/ m:brkBin m:val=before/ m:brkBinSub m:val=--/ m:smallFrac m:val=off/ m:dispDef/ m:lMargin m:val=0/ m:rMargin m:val=0/ m:defJc m:val=centerGroup/ m:wrapIndent m:val=1440/ m:intLim m:val=subSup/ m:naryLim m:val=undOvr/  w:LatentStyles DefLockedState=false DefUnhideWhenUsed=true DefSemiHidden=true DefQFormat=false DefPriority=99 LatentStyleCount=267 w:LsdException Locked=false Priority=0 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Normal/ w:LsdException Locked=false Priority=9 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=heading 1/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 2/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 3/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 4/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 5/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 6/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 7/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 8/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 9/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 1/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 2/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 3/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 4/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 5/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 6/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 7/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 8/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 9/ w:LsdException Locked=false Priority=35 QFormat=true Name=caption/ w:LsdException Locked=false Priority=10 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Title/ w:LsdException Locked=false Priority=1 Name=Default Paragraph Font/ w:LsdException Locked=false Priority=11 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Subtitle/ w:LsdException Locked=false Priority=22 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Strong/ w:LsdException Locked=false Priority=20 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=59 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Table Grid/ w:LsdException Locked=false UnhideWhenUsed=false Name=Placeholder Text/ w:LsdException Locked=false Priority=1 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=No Spacing/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false UnhideWhenUsed=false Name=Revision/ w:LsdException Locked=false Priority=34 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=List Paragraph/ w:LsdException Locked=false Priority=29 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Quote/ w:LsdException Locked=false Priority=30 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Intense Quote/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=19 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Subtle Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=21 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Intense Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=31 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Subtle Reference/ w:LsdException Locked=false Priority=32 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Intense Reference/ w:LsdException Locked=false Priority=33 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Book Title/ w:LsdException Locked=false Priority=37 Name=Bibliography/ w:LsdException Locked=false Priority=39 QFormat=true Name=TOC Heading/  Varices en veneuze insufficientie Varices en veneuze insufficiëntie & Diagnostiek bij veneuze insufficiëntie De diagnoses varices en chronisch veneuze insufficiëntie (CVI) kunnen bijna altijd worden gesteld op basis van het lichamelijk onderzoek. Nadere inventarisatie is essentieel voor het opstellen van een behandelplan. Inspectie in staande houding met kloptest van de volle varix en selectief afdrukken van de leeggestreken varix kan VSM/VSP-stamreflux en grote perforanten meestal waarschijnlijk maken. De tijdrovende bandjesproeven volgens Trendelenburg (lokalisatie van de reflux) en de proef van Perthes (diepe systeem doorgankelijk) hebben slechts beperkte sensitiviteit en specificiteit en worden in de praktijk zelden of nooit verricht. Onderzoek met de pocket Doppler geeft in geschoolde handen meer informatie, maar blijft in compleetheid en betrouwbaarheid toch duidelijk achter bij de duplex scan. Duplex onderzoek vindt plaats op het vaatlaboratorium en is geïndiceerd bij: • het overwegen van operatieve behandeling • duidelijke CVI-afwijkingen • andere verdenking op afwijkingen in het diepe systeem • het preoperatief aantekenen van de (sterk variabele) VSP-crosse en moeilijk lokaliseerbare perforantes. Er is geen vaste correlatie tussen de ernst van de klachten en de omvang van de afwijkingen. Ook worden veel beenklachten van andere origine ten onrechte toegeschreven aan varices, zodat het behandelresultaat niet altijd voorspelbaar is. Varices-klachten verergeren bij lang staan/slenteren en verminderen bij flink doorlopen, been hoog houden en compressiekous/zwachtel. Er bestaan verschillende classificatiesystemen voor de indeling van veneuze insufficiëntie. Bekende classificatiesystemen zijn de CEAP classificatie en de indeling volgens Widmer (zie tabel). De oorzaak van chronische veneuze insufficiëntie is meestal een combinatie van diepe en oppervlakkige veneuze reflux, maar in meer dan 25% is er louter VSM/VSP/perforans-insufficiëntie en kan operatieve behandeling de oorzaak uitschakelen en progressie van de CVI voorkomen. Tabel 1a.Classification of chronic venous insufficiency according to Widmer ");
array_files[60]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/VAATDIAGNOSTIEK.htm","2007-07-06","216K","VAATDIAGNOSTIEK","",""," Bob Heijnen Bob Heijnen 14 162 2006-11-20T15:24:00Z 2006-11-20T16:38:00Z 7 5188 28534 237 67 33655 12.00 w:WordDocument w:TrackMovesfalse w:TrackFormatting/ w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:DrawingGridHorizontalSpacing5,5 pt w:DisplayHorizontalDrawingGridEvery2 w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:DoNotPromoteQF/ w:LidThemeOtherNL w:LidThemeAsianX-NONE w:LidThemeComplexScriptX-NONE w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/ w:SplitPgBreakAndParaMark/ w:DontVertAlignCellWithSp/ w:DontBreakConstrainedForcedTables/ w:DontVertAlignInTxbx/ w:Word11KerningPairs/ w:CachedColBalance/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4 m:mathPr m:mathFont m:val=Cambria Math/ m:brkBin m:val=before/ m:brkBinSub m:val=--/ m:smallFrac m:val=off/ m:dispDef/ m:lMargin m:val=0/ m:rMargin m:val=0/ m:defJc m:val=centerGroup/ m:wrapIndent m:val=1440/ m:intLim m:val=subSup/ m:naryLim m:val=undOvr/  w:LatentStyles DefLockedState=false DefUnhideWhenUsed=true DefSemiHidden=true DefQFormat=false DefPriority=99 LatentStyleCount=267 w:LsdException Locked=false Priority=0 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Normal/ w:LsdException Locked=false Priority=9 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=heading 1/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 2/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 3/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 4/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 5/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 6/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 7/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 8/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 9/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 1/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 2/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 3/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 4/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 5/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 6/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 7/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 8/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 9/ w:LsdException Locked=false Priority=35 QFormat=true Name=caption/ w:LsdException Locked=false Priority=10 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Title/ w:LsdException Locked=false Priority=1 Name=Default Paragraph Font/ w:LsdException Locked=false Priority=11 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Subtitle/ w:LsdException Locked=false Priority=22 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Strong/ w:LsdException Locked=false Priority=20 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=59 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Table Grid/ w:LsdException Locked=false UnhideWhenUsed=false Name=Placeholder Text/ w:LsdException Locked=false Priority=1 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=No Spacing/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false UnhideWhenUsed=false Name=Revision/ w:LsdException Locked=false Priority=34 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=List Paragraph/ w:LsdException Locked=false Priority=29 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Quote/ w:LsdException Locked=false Priority=30 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Intense Quote/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=19 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Subtle Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=21 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Intense Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=31 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Subtle Reference/ w:LsdException Locked=false Priority=32 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Intense Reference/ w:LsdException Locked=false Priority=33 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Book Title/ w:LsdException Locked=false Priority=37 Name=Bibliography/ w:LsdException Locked=false Priority=39 QFormat=true Name=TOC Heading/  VAATDIAGNOSTIEK VAATDIAGNOSTIEK Algemeen       Doppler/Duplex      Angiografie      CTA       MRA Algemeen Het Vaatcentrum op G1 neemt een centrale plaats in binnen de vasculaire diagnostiek. Dit laboratorium faciliteert patiëntgebonden research en routineonderzoek voor alle specialismen binnen het AMC, maar ook voor huisartsen en specialisten van elders. De onderzoeken worden verricht door laboranten onder medische supervisie. Globaal bestaan de tests in het Vaatcentrum uit: • Niet-invasieve bloeddrukmetingen (met Doppler of fotoplethysmograaf): Bloeddrukken in rust en evt. na inspanning (‘looptest’) in perifere arteriën. • Invasieve drukmetingen: van arteriën (evt. na medicamenteus geïnduceerde hyperemie) of spiercompartimenten (logesyndroom). • Kleuren-duplex onderzoek: (= B-mode echografie + pulsed Doppler) bepalingen van richting en snelheid van de bloedstroom in arteriën en venen (trombose), of de bloedstroomrichting in venen (klepinsufficiëntie). • Microcirculatie onderzoek: niet-invasief onderzoek van de microcirculatie van de huid: o Capillair-microscopie: analyse van de morfologie en perfusie van de microvasculatuur in de nagelplooi van vingers en tenen (bijv. Raynaud diagnostiek) o Transcutane zuurstofspanning (TcpO2): meet de locale oxygenatie van de huid (ter bepaling van de ernst van locale ischemie en amputatieniveau) o Laser Doppler: meet de totale huidperfusie ter beoordeling van therapie-effecten op de microcirculatie of voor het meten van bloeddrukken in vingers of tenen. Top of the Document Onderzoeken in het vaatcentrum en hun interpretatie a) Arterieel Doppler-onderzoek in rust, eventueel aangevuld met een looptest Bepaling van de systolische bloeddrukken aan de armen en enkels en berekenen van de enkel/arm index in rust. Dit geschiedt door de hoogste druk van beide enkelarteriën te delen door de hoogste van beide armdrukken. Een looptest kan worden aangevraagd indien er onzekerheid bestaat over de aanwezigheid van arteriële insufficiëntie of om de loopafstand van de patiënt te objectiveren. Een looptest wordt verricht op een lopende band met een vaste snelheid (3,1 km/u) en helling (8%) gedurende maximaal 5 minuten. Zo wordt de pijnvrije of maximale loopafstand vastgesteld. Direct na de looptest bepaling van de laagste enkel/arm indices. • Enkel/arm indices <0,90 in rust of daling na inspanning duiden op arteriële insufficiëntie. • Indices >120% wijzen op slecht comprimeerbare enkelarteriën t.g.v. media-sclerose, vooral bij diabetes. In deze gevallen is een bloeddrukmeting van de tenen geïndiceerd. • Een absolute enkeldruk in rust die lager is dan 50 à 60 mm Hg duidt op ernstige arteriële insufficiëntie. • Na een geslaagde vaatoperatie wegens obstructief vaatlijden hoort de enkel/arm index minstens met 10% te zijn gestegen. Verlaging van de index t.o.v. preoperatief duidt op technische complicaties. b) Arterieel Doppler-onderzoek armen Bepaling van de systolische bloeddrukken in de a. brachialis (bovenarm) en de a. ulnaris en a. radialis in de distale onderarm in rust en berekenen van druk indices. Vergelijking van de gegevens links en rechts. Uitvoeren van houdings-provocatietesten tijdens het beluisteren van Dopplersignalen distaal van de ‘thoracic outlet’ om costo-claviculaire compressie te bepalen. Het onderzoek kan eventueel worden uitgevoerd met de duplex-scanner. • Verschillen in systolische brachialisdruk (>20 mm Hg) tussen links en rechts duiden op anonyma of subclavia stenosen. Afwijkende Doppler signalen duiden op stenosen stroomopwaarts van de meetplaats. Ref.: • Gillard J, Perez-Cousin M, Hachulla E, Remy J, Hurtevent JF, Vinckier L, Thevenon A, Duquesnoy B. Diagnosing thoracic outlet syndrome: contribution of provocative tests, ultrasonography, electrophysiology, and helical computed tomography in 48 patients. Joint Bone Spine. 2001 Oct;68(5):416-24. Diagnostiek level 2b. • Tan TY, Schminke U, Lien LM, Tegeler CH. Subclavian steal syndrome: can the blood pressure difference between arms predict the severity of steal? J Neuroimaging. 2002 Apr;12(2):131-5. Diagnostiek level 3. c) Bloeddrukmeting vingers Bepaling van de systolische bloeddrukken aan alle vingers m.b.v. minicuffs en fotoplethysmografie of laser-Doppler. Steeds in combinatie met arterieel onderzoek van de bovenste extremiteit. • Vingerdrukken lager dan de armdrukken duiden op stenotische afwijkingen in pols-, hand- of digitaal-arteriën. Ref.: • Hirai M. Arterial insufficiency of the hand evaluated by digital blood pressure and arteriographic findings. Circulation. 1978 Nov;58(5):902-8. Diagnostiek level 2b. d) Bloeddrukmeting tenen Bepaling van de systolische bloeddrukken aan de hallux (of andere tenen) m.b.v. minicuffs en fotoplethysmografie of laser-Doppler. Vooral van belang als enkeldrukmeting niet mogelijk is door slecht samendrukbare enkelarteriën (diabetes mellitus) en bij perifere ischemie. Meestal in combinatie met een van de hierboven beschreven testen. • Een teendruk lager dan de enkeldruk duidt op stenotische afwijkingen in de voetarteriën. Een teendruk <30 mm Hg duidt op kritieke ischemie. Ref.: • Bowers BL, Valentine RJ, Myers SI, Chervu A, Clagett GP. The natural history of patients with claudication with toe pressures of 40 mm Hg or less. J Vasc Surg. 1993 Sep;18(3):506-11. Prognose level 2b. • Ubbink DT, Tulevski II, den Hartog D, Koelemay MJ, Legemate DA, Jacobs MJ. The value of non-invasive techniques for the assessment of critical limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1997 Mar;13(3):296-300. Diagnostiek level 1b. • de Graaff JC, Ubbink DT, Legemate DA, de Haan RJ, Jacobs MJ. The usefulness of a laser Doppler in the measurement of toe blood pressures. J Vasc Surg. 2000 Dec;32(6):1172-9. Diagnostiek level 3. Duplex-onderzoek Duplex onderzoek vervangt in toenemende mate de diagnostische angiografie. Op basis van de gegevens van de duplex scan is het in 90% van de gevallen mogelijk om te beoordelen of de patiënt een geschikte kandidaat is voor een PTA. Ook operaties voor obstructief vaatlijden worden in toenemende mate verricht op basis van de gegevens van de duplex scan. Dit geldt bijvoorbeeld voor een carotis endarteriectomie, centrale vaatreconstructie en femoropopliteale bypass. Voor een distale crurale of pedale bypass kan angiografie of MRA nog noodzakelijk zijn. In bijzondere gevallen kan door het toepassen van een echo-contrastmiddel (bijv. Levovist) of een inspanningstest (‘dynamische duplex’) meer informatie verkregen worden over de ernst van de stenosering van de vaten. Vóór het aanvragen van duplex onderzoek van buik- of been-arteriën dient men altijd eerst een vaatchirurg te consulteren, omdat dit onderzoek in principe alleen gebeurt bij een indicatie voor (invasieve) behandeling. Angiografie dient altijd te worden verricht indien de duplex scan onvoldoende duidelijke informatie geeft. De belangrijkste diagnostische parameters voor de beoordeling van de ernst van vernauwingen d.m.v. duplex scanning zijn de piek- en einddiastolische bloedstroomsnelheden. Hiervoor worden de afkortingen PSV (Peak Systolic Velocity) en EDV (End Diastolic Velocity) gebruikt. M.b.v. de verkregen PSVs wordt vaak een ratio berekend. Dit is de PSV in de stenose gedeeld door de PSV vóór of achter de stenose, omdat de hoogte van deze ratio is gerelateerd aan de veranderingen in diameter van het lumen. Daarnaast zijn er nog een aantal additionele diagnostische parameters. De belangrijkste criteria worden hierna weergegeven. e) Duplex onderzoek cerebropetale arteriën Bij dit onderzoek wordt het extracraniële deel van de a. carotis en a. vertebralis beiderzijds onderzocht. Tevens vindt beoordeling plaats van de a. subclavia en het distale deel van de a. anonyma. De classificatie van de Doppler signaal analyse corresponderen met de diameterreductie van de arterie als volgt: • carotis interna: PSV    < 1,25 m/s      = 0 - 49% PSV    ≥ 1,25 m/s       = 50 - 99% PSV            0 m/s       = occlusie EDV    ≥ 1,40 m/s       = 80 - 99% PSV    ratio ≥ 4           = 70 - 99% • carotis externa: PSV    < 1,25 m/s      = 0 - 49% PSV    ≥ 1,25 m/s       = 50 - 99% PSV            0 m/s       = occlusie • vertebralis: PSV    < 1,25 m/s      = 0 - 49% PSV    ≥ 1,25 m/s       = 50 - 99% PSV            0 m/s       = occlusie • subclavia en a. anonyma De origo is meestal niet duidelijk in beeld te brengen. Geen duidelijke criteria. Alleen zeer ernstige stenoses, die meestal in de origo zijn gelokaliseerd, zijn klinisch van belang. Metingen distaal van de origo zijn echter goed mogelijk: bij een ernstige stenose worden gedempte en monofasische signalen gevonden. Ref.: • Filis KA, Arko FR, Johnson BL, Pipinos II, Harris JE, Olcott C, Zarins CK. Duplex Ultrasound Criteria for Defining the Severity of Carotid Stenosis. Ann Vasc Surg. 2002 Jul 16 [epub ahead of print]. Diagnostiek level 2b. f) Duplex-onderzoek transcranieel Dit onderzoek geeft een indruk van de collaterale circulatie via de circulus arteriosus van Willis en a. ophtalmica. Er bestaan nog geen harde criteria. Ref.: • Anzola GP, Gasparotti R, Magoni M, Prandini F. Transcranial Doppler sonography and magnetic resonance angiography in the assessment of collateral hemispheric flow in patients with carotid artery disease. Stroke. 1995 Feb;26(2):214-7. Diagnostiek level 1b. • Baumgartner RW, Baumgartner I, Mattle HP, Schroth G. Transcranial color-coded duplex sonography in the evaluation of collateral flow through the circle of Willis. AJNR Am J Neuroradiol. 1997 Jan;18(1):127-33. Diagnostiek level 1b. • Hoksbergen AW, Legemate DA, Ubbink DT, Jacobs MJ. Collateral variations in circle of willis in atherosclerotic population assessed by means of transcranial color-coded duplex ultrasonography. Stroke. 2000 Jul;31(7):1656-60. Diagnostiek level 3. g) Duplex onderzoek nierarteriën, transplantaat RAR ratio < 3,5          = 0 - 49% (= reno-aortale PSV ratio) RAR ratio ≥ 3,5          = 50 - 99% PSV        0 m/s           = occlusie Voor transplantaat-nieren zijn de criteria weinig specifiek. Een acute rejectie kan slecht worden onderscheiden van acute tubulusnecrose (ATN). Afwezige diastolische flow of omkering van de flow wijst op acute afstoting. Herhaalde metingen worden aangeraden om een chronische rejectie op te sporen. Gesuggereerde afkapwaarden op basis van resistive index (RI), pulsatility index (PI) en PSV zijn: RI PI PSV Normaal:           <0.7 <1.5 Abnormaal:       >0.9 >1.8 >2.5 m/s Ref.: • Hua HT, Hood DB, Jensen CC, Hanks SE, Weaver FA. The use of colorflow duplex scanning to detect significant renal artery stenosis. Ann Vasc Surg. 2000 Mar;14(2):118-24. Diagnostiek level 2b. • Baxter GM. Ultrasound of renal transplantation. Clin Radiol 2001: 56: 802-818. Diagnostiek level 2a. h) Duplex onderzoek perifere bypass Een puur anatomische indeling qua diameter-reducties is niet goed mogelijk, daarom is de indeling enigszins subjectief. Advies wordt gegeven wanneer de duplex scan weer herhaald moet worden. (Zie schema op volgende pagina). • geen of minimale stenose: PSV ratio        < 2,5 EDV                < 0,2 m/s Advies: herhaal duplex scan weer 1 jaar postoperatief en vervolgens jaarlijks. • matig ernstige stenose: PSV ratio        ≥ 2,5 en < 4,0 EDV                ≥ 0,2 en < 0,4 m/s Advies: herhaal duplex scan over 3 maanden. Bij stabiel blijven van het letsel: 1 jaar postoperatief. • ernstige stenose: PSV ratio        ≥ 4,0 EDV                < 0,4 m/s PSV                < 0,45 m/s in smalste deel van de graft Advies: overweeg angiografie en PTA of operatie • occlusie: PSV                = 0 m/s Ref.: • Buth J, Disselhoff B, Sommeling C, Stam L. Color-flow duplex criteria for grading stenosis in infrainguinal vein grafts. J Vasc Surg. 1991 Dec;14(6):716-26; discussion 726-8. Diagnostiek level 1b. Stroomdiagram voor het nemen van beslissingen bij graft follow-up: N.B.: Adviezen worden vanuit het Vaatcentrum meegegeven. ");
array_files[61]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Toegangschirurgie%20voor.htm","2007-07-06","74K","Toegangschirurgie voor dialyse","",""," Bob Heijnen Bob Heijnen 3 2 2006-11-20T12:51:00Z 2006-11-20T23:46:00Z 3 1423 7828 65 18 9233 12.00 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:TrackMovesfalse w:TrackFormatting/ w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:DoNotPromoteQF/ w:LidThemeOtherNL w:LidThemeAsianX-NONE w:LidThemeComplexScriptX-NONE w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/ w:SplitPgBreakAndParaMark/ w:DontVertAlignCellWithSp/ w:DontBreakConstrainedForcedTables/ w:DontVertAlignInTxbx/ w:Word11KerningPairs/ w:CachedColBalance/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4 m:mathPr m:mathFont m:val=Cambria Math/ m:brkBin m:val=before/ m:brkBinSub m:val=--/ m:smallFrac m:val=off/ m:dispDef/ m:lMargin m:val=0/ m:rMargin m:val=0/ m:defJc m:val=centerGroup/ m:wrapIndent m:val=1440/ m:intLim m:val=subSup/ m:naryLim m:val=undOvr/  w:LatentStyles DefLockedState=false DefUnhideWhenUsed=true DefSemiHidden=true DefQFormat=false DefPriority=99 LatentStyleCount=267 w:LsdException Locked=false Priority=0 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Normal/ w:LsdException Locked=false Priority=9 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=heading 1/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 2/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 3/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 4/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 5/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 6/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 7/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 8/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 9/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 1/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 2/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 3/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 4/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 5/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 6/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 7/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 8/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 9/ w:LsdException Locked=false Priority=35 QFormat=true Name=caption/ w:LsdException Locked=false Priority=10 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Title/ w:LsdException Locked=false Priority=1 Name=Default Paragraph Font/ w:LsdException Locked=false Priority=11 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Subtitle/ w:LsdException Locked=false Priority=22 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Strong/ w:LsdException Locked=false Priority=20 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=59 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Table Grid/ w:LsdException Locked=false UnhideWhenUsed=false Name=Placeholder Text/ w:LsdException Locked=false Priority=1 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=No Spacing/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false UnhideWhenUsed=false Name=Revision/ w:LsdException Locked=false Priority=34 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=List Paragraph/ w:LsdException Locked=false Priority=29 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Quote/ w:LsdException Locked=false Priority=30 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Intense Quote/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=19 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Subtle Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=21 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Intense Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=31 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Subtle Reference/ w:LsdException Locked=false Priority=32 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Intense Reference/ w:LsdException Locked=false Priority=33 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Book Title/ w:LsdException Locked=false Priority=37 Name=Bibliography/ w:LsdException Locked=false Priority=39 QFormat=true Name=TOC Heading/  Toegangschirurgie voor dialyse Toegangschirurgie voor hemo- en peritoneaaldialyse Algemeen Voor acute hemodialyse wordt gebruik gemaakt van dubbel lumen katheters, die doorgaans via de v. jugularis interna worden ingebracht ( bij uitzondering via de v. femoralis in de lies of de v. subclavia) Voor chronische hemodialyse wordt een arterio-veneuze fistel (AV fistel) aan de pols gecreëerd (Brescia-Cimino fistel). Indien dit niet mogelijk is, wordt een graft AV fistel in de onder- , bovenarm of bovenbeen aangelegd m.b.v. prothese. Diagnostische voorbereiding Indien er bij het lichamelijk onderzoek (met stuwband !) geen geschikte venen worden aangetroffen of er geen pulsaties van de a. radialis worden gevoeld bestaat er een indicatie voor aanvullend onderzoek. Dit kan bestaan uit Doppler en duplexonderzoek ter evaluatie van het arteriële en veneuze ( met stuwband !) vaatstelsel te evalueren. Bij patiënten die al eerder met een dialyselijn zijn behandeld verdient flebografie de voorkeur om een eventuele centrale veneuze stenose op te sporen. Het onderzoek dient zich op de niet dominante hand te concentreren. Beleid Indien goede arteriële en veneuze vaatvoorziening in de onderarm in principe Brescia-Cimino fistel, indien dit niet mogelijk is de tweede keus een elleboog-fistel, en bij ontbreken van goede v. cephalica in de onder - en bovenarm moet gekozen worden voor een kunststof dialyselis. In het laatste geval is primaire en secundaire patency van de prothese significant slechter dan van een fistel met natieve venen. AV fistel volgens Brescia-Cimino Indicatie Hemodialyse voor terminale nierfunctie. Principe Arterialisatie van onderarmsvenen, zodat canulatie en aansluiting op de kunstnier mogelijk wordt met voldoende hoge flow (in het algemeen minimaal 500 ml per minuut). Voordelen Kleinere kans op occlusie. Nauwelijks infectie. Zeer langdurige patency Lang traject waarin gecanuleerd kan worden Voorbereiding Sparen van de venen in de non-dominante arm. Geen infusen of venapuncties uitvoeren! Operatietechniek • Plexus of algehele anesthesie. • Aantekenen op de huid van geschikte vene. • Licht gebogen huidincisie, 2 cm. proximaal van processus styloïdeus radii. • Vrijprepareren van a. radialis en v. cephalica en teugelen van de vaten. • Lengte arterio- en venotomie van ongeveer 10 mm. • Lokaal spoelen van de vaten met heparine oplossing. • Side to side anastomose van de v. cephalica met de a. radialis met doorlopende proleen 7 x 0. Indien vene ver van arterie ligt: end-to-side anastomose verrichten. • Vrijgeven van de bloedstroom. • Controle AV fistel m.b.v. Doppler. • Onderbinden van de vene distaal van de anastomose zodat de side-to-side anastomose wordt geconverteerd tot een end to side anastomose • Sluiten van wond in lagen. • Pleister Nabehandeling • De arm gedurende de eerste dag postoperatief hoog leggen. • Patiënten kunnen in principe dezelfde dag of de eerste postoperatieve dag naar huis. • AV fistel kan, afhankelijk van de rijping, na ongeveer 6 weken voor hemodialyse worden gebruikt. Brachialis fistel Hiermee wordt de v. cephalica op de bovenarm gearterialiseerd. De elleboogsplooi wordt geëxploreerd middels een Lazy S incisie. Er wordt een end to side of side to side anastomose gemaakt tussen a. brachialis en een van de aanwezige venen die draineren op de v. cephalica. Bij de dissectie van de a. brachialis dient gelet te worden op de in de sulcus bicipitalis aanwezige lymfebanen, die post operatief een hinderlijke lymfefistel kunnen veroorzaken. Arterioveneuze fistel met graft-interpositie Indicatie Secundaire toegangschirurgie voor hemodialyse, na falen van een Cimino fistel of brachialis-fistel of indien een dergelijke fistel primair niet mogelijk is. Principe Inwendige AV fistel m.b.v. PTFE prothese. Indien mogelijk op onderarm, met anastomose van graft en a. brachialis en afvoerende vene bij de elleboog, bij ontbreken hiervan kan de bovenarm gebruikt worden met een anastomosen met de a. brachialis en v. brachialis, en als uiterste redmiddel ( bij patienten met een occlusie van de centrale afvoerende venen) kan een prothese in het bovenbeen worden geïmplanteerd met anastomosen met de a. femoralis superficialis en de saphenofemorale overgang Voorbereiding Operatie kan plaatsvinden onder plexus-of algehele anesthesie Nadeel: In vergelijking met natieve shunt hogere incidentie van complicaties zoals infectie, stenose ten gevolge van intimahyperplasie, en trombose. Primaire 1 jaars patency 40 %, assisted primaire 1 jaars patency 90 %, mediane shuntoverleving ongeveer 3 jaar Voordeel: Goed traject om puncties uit te voeren. Operatietechniek • Algehele anesthesie of plexus anesthesie. • Vrijprepareren a. brachialis en een geschikte elleboogsvene. • M.b.v. een hulp-incisie wordt met de gebogen tunnelaar direct subcutaan een van te voren afgetekende tunnel gecreëerd waarin de prothese wordt geplaatst • Cave: te diep tunnelen wat later kan leiden tot problemen met het aanprikken van de prothese. • Lokaal hepariniseren (systemische heparinisatie kan aanleiding geven tot hematoomvorming in de tunnel) • Arteriële anastomose end-to-side met proleen 6 of 7 x 0 m.b.v. de parachutetechniek. • Veneuze anastomose end-to-side met doorlopende proleen 6 of 7 x 0 m.b.v. parachutetechniek. • Flushen en heparine water spoelen. • Vrijlaten van bloedstroom. • Controle met Doppler • Sluiten van de wond Nabehandeling • De arm gedurende de eerste dag hoog leggen. • Eerste dag post-operatief ontslag. • Punctie toestaan indien oedeem verdwenen is, doch niet eerder dan na 6 weken. Puncties die voor deze periode kunnen aanleiding geven tot peri-graft hematoom omdat deze pas na 6 weken goed in de omgeving is ingegroeid. Implantatie Tenckhoff catheter per laparotomie Preoperatief onderzoek 1. Bepaal van tevoren, in overleg met de patiënt, de plaats waar de huidpoort zal worden aangelegd teneinde problemen met de broekband of huidplooien te voorkomen. 2. Indien er sprake is van een h. inguinalis, dient deze gelijktijdig bij de catheter-implantatie gecorrigeerd te worden. Het tijdstip waarop met peritoneaaldialyse begonnen kan worden dient dan wel enkele weken te worden uitgesteld. Herstel van een eventuele asymptomatische h. umbilicalis wordt meestal niet gedaan gezien de sterk verhoogde kans op recidiefvorming Een drietal verschillende Tenckhoff katheters wordt op dit ogenblik gebruikt: 1. rechte, enkel-cuff catheter 2. rechte dubbel-cuff catheter. De enkel cuff catheter is t.o.v. de dubbel cuff catheter gemakkelijker te verwijderen, omdat de tweede, subcutane cuff meestal zeer vast in het subcutane weefsel ingroeit. Verder is ergeen verschil tussen enkel – en dubbelcuff catheters aangetoond in de incidentie van huispoortinfecties of lekkage van dialysaat. De rechte Tenckhoff catheter moet zodanig in de subcutis worden getunneld dat er in het tunneltraject geen bocht ontstaat omdat door de intrinsieke stijfheid van de katheter er een dislocatie vanuit het Cavum Douglasi kan optreden 3. De z.g.n. Swann-neck catheter. Dit is een dubbel-cuff catheter, welke een voorgevormde bocht heeft tussen de beide cuffs. Deze catheters worden gebruikt bij patiënten die een voorkeur hebben voor een lage huidpoort, vlak boven de lies. Operatietechniek • Liefst onder algehele anesthesie, bij patiënten in slechte toestand desnoods onder lokaalanesthesie. • Perioperatief antiobiotica profylaxe met floxapen • Vlak voor de operatie moet patiënt de blaas ledigen. • Kleine ( ± 5 cm) mediane onderbuiksincisie tussen symfyse na navel • Openen voorste rectusschede, vrijmaken peritoneum tussen de beide mm. recti in. • Cave: de blaas. • Tabakszaknaad in het peritoneum met atraumatisch vicryl 3 x 0. • Open peritoneum binnen tabakszaknaad. • Lokaliseer met lange korentang het cavum Douglasi, en schat de afstand tussen buikwand en cavum Douglasi. • Knip de katheter op de gewenste lengte, en breng deze in met zijn punt in het cavum Douglasi. • Knoop de tabakszaknaad dicht. • Sluit de voorste rectusschede met doorlopend vicryl 1 x 0, zodanig, dat de cuff tussen peritoneum en fascie ligt. • Maak een subcutane tunnel in de richting van de tevoren gemarkeerde huidpoort, en leidt te katheter hierdoor uit. • Sluit subcutis • Sluit de huid intracutaan. • Controleer of de katheter goed functioneert met behulp van een 60 cc spuit, gevuld met heparine-Ringers oplossing ( de heparine voorkomt stolselvorming in de katheter ) • Bevestig titanium aansluitstuk aan de katheter en sluit vervolgens een gesloten CAPD systeem aan. • Verzorg huidpoort met droog gaas 5x5 cm, en dek dit af met Tegaderm. Hierdoor wordt de katheter in de huidpoort gefixeerd, waardoor er een snellere epithelialisatie van de huidpoort kan optreden waardoor her risico van huidpoortinfectie wordt verminderd Postoperatieve zorg Meestal wordt pas na 2 weken een begin gemaakt met de peritoneale dialyse om de kans op lekkage van dialysaat te verminderen. In de tussentijd wordt de katheter 2 maal per week geflusht met een heparine oplossing. Bij persisterende lekkage dient de dialyse opnieuw 2 weken te worden uitgesteld. Eventuele huidpoortinfectie reageert meestal goed op gerichte behandeling met antibiotica. ");
array_files[62]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Thoracic%20outlet%20syndrome.htm","2007-07-06","73K","Thoracic outlet syndrome","",""," Bob Heijnen Bob Heijnen 2 3 2006-11-20T12:51:00Z 2006-11-20T12:51:00Z 2 906 4987 41 11 5882 12.00 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:TrackMovesfalse w:TrackFormatting/ w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:DoNotPromoteQF/ w:LidThemeOtherNL w:LidThemeAsianX-NONE w:LidThemeComplexScriptX-NONE w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/ w:SplitPgBreakAndParaMark/ w:DontVertAlignCellWithSp/ w:DontBreakConstrainedForcedTables/ w:DontVertAlignInTxbx/ w:Word11KerningPairs/ w:CachedColBalance/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4 m:mathPr m:mathFont m:val=Cambria Math/ m:brkBin m:val=before/ m:brkBinSub m:val=--/ m:smallFrac m:val=off/ m:dispDef/ m:lMargin m:val=0/ m:rMargin m:val=0/ m:defJc m:val=centerGroup/ m:wrapIndent m:val=1440/ m:intLim m:val=subSup/ m:naryLim m:val=undOvr/  w:LatentStyles DefLockedState=false DefUnhideWhenUsed=true DefSemiHidden=true DefQFormat=false DefPriority=99 LatentStyleCount=267 w:LsdException Locked=false Priority=0 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Normal/ w:LsdException Locked=false Priority=9 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=heading 1/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 2/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 3/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 4/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 5/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 6/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 7/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 8/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 9/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 1/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 2/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 3/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 4/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 5/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 6/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 7/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 8/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 9/ w:LsdException Locked=false Priority=35 QFormat=true Name=caption/ w:LsdException Locked=false Priority=10 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Title/ w:LsdException Locked=false Priority=1 Name=Default Paragraph Font/ w:LsdException Locked=false Priority=11 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Subtitle/ w:LsdException Locked=false Priority=22 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Strong/ w:LsdException Locked=false Priority=20 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=59 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Table Grid/ w:LsdException Locked=false UnhideWhenUsed=false Name=Placeholder Text/ w:LsdException Locked=false Priority=1 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=No Spacing/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false UnhideWhenUsed=false Name=Revision/ w:LsdException Locked=false Priority=34 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=List Paragraph/ w:LsdException Locked=false Priority=29 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Quote/ w:LsdException Locked=false Priority=30 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Intense Quote/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=19 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Subtle Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=21 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Intense Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=31 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Subtle Reference/ w:LsdException Locked=false Priority=32 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Intense Reference/ w:LsdException Locked=false Priority=33 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Book Title/ w:LsdException Locked=false Priority=37 Name=Bibliography/ w:LsdException Locked=false Priority=39 QFormat=true Name=TOC Heading/  Thoracic outlet syndrome THORACIC OUTLET SYNDROME Het neuro-vasculaire compressie syndroom van de schouder heeft zowel een neurogene, arteriële als veneuze component die elk in het bijzonder de nadruk kan krijgen, waarbij de neurogene symptomen meestal (in > 90%) op de voorgrond staan. Speciele anamnese Kenmerkend voor het TOS is: • heffen van de arm verergert bestaande klachten • krachtsverlies bij werkzaamheden boven schouderniveau • paresthesieën aan de ulnaire zijde van de hand • uitstralende pijn naar schouder en hoofd • zwelling en blauwverkleuring van de hand bij het dragen van zware voorwerpen (koffers, boodschappen) of door het liggen op de aangedane zijde geleidelijke verergering van de klachten • syndroom van Raynaud, gekenmerkt door de tricolor van de vingers. Provocatie testen • Test volgens Adson: Deze test is positief, wanneer de patiënt bij overstrekken van de hals en draaiing van het hoofd naar de aangedane zijde en een diepe inademing een toename van de klachten ervaart en de onderzoeker de radialis-pulsaties voelt verminderen. Soms is de test positief, wanneer patiënt het hoofd naar de gezonde zijde draait. Deze test verkleint de scalenus-driehoek doordat zowel de m. scalenus anterior als medius worden aangespannen en daarnaast ook de costoclaviculaire ruimte. • Test volgens Eden: Bij het aannemen van de militaire houding, dus met vooruitgestoken borst en naar achteren getrokken schouders verminderen of verdwijnen de radialis pulsaties of ontstaan of vermeerderen de klachten. • Test volgens Wright Abductie van de arm in exorotatie. Wegvallen van de pulsaties betekent een positieve test en wijst op costoclaviculaire compressie. Een vaatzenuwstreng compressie door de processus coracoïdeus of m. pectoralis minor-pees kan men differentiëren door de aangedane arm passief te heffen. Aanvullend onderzoek • Non-invasief vaatonderzoek o Pols- en vingerdrukken • zijn er aanwijzingen voor perifeer vaatlijden? o Arteriële duplex • is er een verwijding van de arterie juist distaal van de eerste of halsrib? • is er een stenose ter hoogte van de rib? N.B.: Het visualiseren van een afklemming van de a. subclavia bij abductie van de aangedane arm sec d.m.v. de duplex is niet bewijzend voor het bestaan van een TOS evenmin als een positieve test volgens Adson of Wright. Eventueel: capillair-microscopie wanneer differentiatie met het syndroom of de morbus Raynaud (zie aldaar) op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek niet te maken is. • Röntgenonderzoek o bovenste thorax-apertuur: is er een halsrib? is er een misvervorming van de eerste rib? is er een oude fractuur van eerste rib of clavicula? o cervicale wervelkolom, AP, lat. en 3/4 o arteriografie volgens Seldinger, indien afwijkingen aan de perifere brachiale takken vastgesteld zijn, doch beslist niet routinematig. • Neurologisch onderzoek: o tekenen van spieratrofie: vooral van de kleine handspieren o sensibiliteitsstoornissen o paresthesieën o vasovegetatieve disfunctie o nagelgroei o vorm nagelriemen o hyperhydrosis o temperatuur o gewrichtsmobiliteit N.B.: Een patiënt die verdacht wordt van een TOS en waarbij geen arteriële afwijkingen bestaan dient altijd voor een consult naar de neuroloog verwezen te worden om andere pathologie uit te sluiten of om de diagnose TOS sterker te maken. Zijn er aanwijzingen voor arteriële -, veneuze - en/of plexus compressie-complicaties, dan is de diagnose niet moeilijk en bestaat de indicatie voor een halsrib of eerste ribresectie. Therapie De initiele behandeling is fysiotherapie (Mensendieck). Dit dient minimaal 6 weken geduurd te hebben. Het merendeel van de patienten hebben daar baat van. Indien conservatief geen verlichting geeft is operatieve correctie te overwegen. In principe verwijdering van 1e rib + eventuele halsrib en desinsertie m. scalenus anterior via axillaire benadering. Operatie o De operateur staat altijd rechts van de patiënt. o Patiënt ligt in zijligging met de aangedane arm in abductie opgehangen aan de boog of omhoog gehouden door assistent. o Incisie aan de onderrand van de okselbeharing o thoracalis lateralis en vena thoraco-epigastrica worden gekliefd. o De n. intercostobrachialis uit de tweede intercostaalruimte wordt gespaard. o De oksel wordt vrijgelegd van de m. latissimus dorsi tot aan de m. pectoralis major. o Over de thorax wand wordt stomp geprepareerd tot aan de bovenrand van de eerste rib. o Men moet dan à vue hebben van mediaal naar lateraal: het lig. costoclaviculare, de pees van de m. subclavius, de vena subclavia, de m. scalenus anterior met de aanhechting aan het tuberculum anticus en de a. brachialis, de plexus brachialis en tenslotte de m. scalenus medius. o Eerst wordt de rib aan de bovenzijde geïsoleerd door het klieven van de pees van de m. subclavius, de m. scalenus anterior en losmaken van dat deel van de m. scalenus medius, dat van de eerste rib ontspringt. o Vervolgens wordt de intercostaal musculatuur tussen eerste en tweede rib gekliefd, de pleura parietalis van de rib losgemaakt, waarna deze verwijderd kan worden, waarbij of de snijdende beentang van Roos gebruikt wordt of de rib met een knabbeltang wordt verwijderd (Cave: dorsale wortels Th1). o Een Redon wordt achtergelaten, de lymfklierlaag geapproximeerd en de huid intracutaan gesloten. Post-operatief beleid o X-thorax op de verkoeverkamer o Snelle mobilisatie met mitella o Als het beloop ongecompliceerd is geweest: eerste policontrole pas na drie maanden Literatuur / Links: - Provocatietesten en Fysiotherapie. - eMedicine - Thoracic Outlet Obstruction : Article by Nicholas D Garcia, MD - Mackinnon SE, Novak CB. Thoracic outlet syndrome. Curr Probl Surg 2002;39(11):1070-145. - Sheth RN, Campbell JN. Surgical treatment of thoracic outlet syndrome: a randomized trial comparing two operations. J Neurosurg Spine. 2005;3(5):355-63. ");
array_files[63]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Revascularisatie%20viscerale%20vaten.htm","2007-07-06","37K","Revascularisatie viscerale vaten","",""," Bob Heijnen Bob Heijnen 2 1 2006-11-20T12:48:00Z 2006-11-20T12:49:00Z 1 357 1964 16 4 2317 12.00 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:TrackMovesfalse w:TrackFormatting/ w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:DoNotPromoteQF/ w:LidThemeOtherNL w:LidThemeAsianX-NONE w:LidThemeComplexScriptX-NONE w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/ w:SplitPgBreakAndParaMark/ w:DontVertAlignCellWithSp/ w:DontBreakConstrainedForcedTables/ w:DontVertAlignInTxbx/ w:Word11KerningPairs/ w:CachedColBalance/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4 m:mathPr m:mathFont m:val=Cambria Math/ m:brkBin m:val=before/ m:brkBinSub m:val=--/ m:smallFrac m:val=off/ m:dispDef/ m:lMargin m:val=0/ m:rMargin m:val=0/ m:defJc m:val=centerGroup/ m:wrapIndent m:val=1440/ m:intLim m:val=subSup/ m:naryLim m:val=undOvr/  w:LatentStyles DefLockedState=false DefUnhideWhenUsed=true DefSemiHidden=true DefQFormat=false DefPriority=99 LatentStyleCount=267 w:LsdException Locked=false Priority=0 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Normal/ w:LsdException Locked=false Priority=9 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=heading 1/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 2/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 3/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 4/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 5/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 6/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 7/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 8/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 9/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 1/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 2/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 3/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 4/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 5/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 6/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 7/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 8/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 9/ w:LsdException Locked=false Priority=35 QFormat=true Name=caption/ w:LsdException Locked=false Priority=10 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Title/ w:LsdException Locked=false Priority=1 Name=Default Paragraph Font/ w:LsdException Locked=false Priority=11 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Subtitle/ w:LsdException Locked=false Priority=22 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Strong/ w:LsdException Locked=false Priority=20 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=59 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Table Grid/ w:LsdException Locked=false UnhideWhenUsed=false Name=Placeholder Text/ w:LsdException Locked=false Priority=1 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=No Spacing/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false UnhideWhenUsed=false Name=Revision/ w:LsdException Locked=false Priority=34 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=List Paragraph/ w:LsdException Locked=false Priority=29 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Quote/ w:LsdException Locked=false Priority=30 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Intense Quote/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=19 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Subtle Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=21 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Intense Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=31 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Subtle Reference/ w:LsdException Locked=false Priority=32 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Intense Reference/ w:LsdException Locked=false Priority=33 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Book Title/ w:LsdException Locked=false Priority=37 Name=Bibliography/ w:LsdException Locked=false Priority=39 QFormat=true Name=TOC Heading/  Revascularisatie viscerale vaten Revascularisatie viscerale vaten Inleiding Reconstructie van viscerale vaten zal zelden noodzakelijk zijn om de darmen van bloed te voorzien. Door de uitvoerige collaterale circulatie kan bij afsluiting van 2 stamarteriën de derde arterie de volledige bloedsomloop voorzien. Indicatie Chronische darmischemie (angine abdominale). Moeilijke diagnose en alleen na uitsluiten andere oorzaken van buikpijn en gewichtsverlies. Initieel kan duplex-scanning van de truncus coeliacus en a. mesenterica superior worden verricht. Indien dit normaal is, bestaat er geen indicatie voor verder onderzoek. Bij afwijkingen aanvullende angiografie met eventueel PTA in dezelfde zitting. Goede angiografische diagnostiek met laterale opnames van de 3 stamarteriën. Operatie-indicatie in principe alleen bij occlusie 2 arteriën en stenose derde arterie. Bij acute darmischemie c.q. mesenteriaal-trombose alleen viscerale reconstructie als dubieuze vitaliteit na darmresectie aanwezig blijft, bij afwezige pulsaties in de a. mesenterica superior. Operatietechniek • Mediane (bovenbuiks)laparotomie. • Voor reconstructie a. mesenterica superior mobiliseren dunne darm pakket van rechts-onder naar linksboven, door openen van het retroperitoneum. Zo kan tot aan de inmonding van de a. mesenterica superior gekomen worden en bypassoperatie uitgevoerd worden. • Voor reconstructie van de truncus wordt het omentum minus geopend en vervolgens de truncus onder het crus opgezocht. • Voor reconstructie van a. mesenterica inferior wordt het retroperitoneum voor de aorta geopend en de a. mesenterica inferior gelokaliseerd. N.B.: de origo van de bypass kan gekozen worden op diverse lokalisaties, afhankelijk van de omstandigheden: aorta bij hiatus, infrarenale aorta, of a. Iliaca communis. Nabehandeling • Ascal • Uitbreiden orale voeding op geleide peristaltiek • Let op het optreden van diarree (reperfusie), zo nodig imodium titreren • 2de dag mobiliseren Controle op de polikliniek na 3 weken, gecombineerd met duplex scanning van de bypass. Referenties. • Sreenarasimhaiah J. Chronic mesenteric ischemia. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2005 Apr;19(2):283-95. • Oldenburg WA, Lau LL, Rodenberg TJ, Edmonds HJ, Burger CD. Acute mesenteric ischemia: a clinical review. Arch Intern Med. 2004 May 24;164(10):1054-62. ");
array_files[64]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/TAA.htm","2007-07-06","38K","TAA","",""," Bob Heijnen Bob Heijnen 3 13 2006-11-20T12:54:00Z 2006-11-20T13:07:00Z 1 738 4064 33 9 4793 12.00 w:WordDocument w:TrackMovesfalse w:TrackFormatting/ w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:DoNotPromoteQF/ w:LidThemeOtherNL w:LidThemeAsianX-NONE w:LidThemeComplexScriptX-NONE w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/ w:SplitPgBreakAndParaMark/ w:DontVertAlignCellWithSp/ w:DontBreakConstrainedForcedTables/ w:DontVertAlignInTxbx/ w:Word11KerningPairs/ w:CachedColBalance/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4 m:mathPr m:mathFont m:val=Cambria Math/ m:brkBin m:val=before/ m:brkBinSub m:val=--/ m:smallFrac m:val=off/ m:dispDef/ m:lMargin m:val=0/ m:rMargin m:val=0/ m:defJc m:val=centerGroup/ m:wrapIndent m:val=1440/ m:intLim m:val=subSup/ m:naryLim m:val=undOvr/  w:LatentStyles DefLockedState=false DefUnhideWhenUsed=true DefSemiHidden=true DefQFormat=false DefPriority=99 LatentStyleCount=267 w:LsdException Locked=false Priority=0 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Normal/ w:LsdException Locked=false Priority=9 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=heading 1/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 2/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 3/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 4/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 5/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 6/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 7/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 8/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 9/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 1/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 2/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 3/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 4/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 5/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 6/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 7/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 8/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 9/ w:LsdException Locked=false Priority=35 QFormat=true Name=caption/ w:LsdException Locked=false Priority=10 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Title/ w:LsdException Locked=false Priority=1 Name=Default Paragraph Font/ w:LsdException Locked=false Priority=11 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Subtitle/ w:LsdException Locked=false Priority=22 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Strong/ w:LsdException Locked=false Priority=20 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=59 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Table Grid/ w:LsdException Locked=false UnhideWhenUsed=false Name=Placeholder Text/ w:LsdException Locked=false Priority=1 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=No Spacing/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false UnhideWhenUsed=false Name=Revision/ w:LsdException Locked=false Priority=34 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=List Paragraph/ w:LsdException Locked=false Priority=29 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Quote/ w:LsdException Locked=false Priority=30 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Intense Quote/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=19 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Subtle Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=21 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Intense Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=31 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Subtle Reference/ w:LsdException Locked=false Priority=32 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Intense Reference/ w:LsdException Locked=false Priority=33 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Book Title/ w:LsdException Locked=false Priority=37 Name=Bibliography/ w:LsdException Locked=false Priority=39 QFormat=true Name=TOC Heading/  TAA THORACO-ABDOMINALE ANEURYSMATA (TAA) Algemene principes Thoraco-abdominale aneurysmata worden naar hun uitgebreidheid geclassificeerd volgens Crawford. Operatie geschiedt om ruptuur met zeer hoge mortaliteit te voorkomen. De operatie geeft echter een grote kans op paraplegie door circulatiestoornis van het ruggenmerg, op nierinsufficiëntie door de noodzakelijke revascularisatie van de nierarteriën op ernstige cardiale problemen door de hoge cross-clamping van de aorta en tensiedalingen na reperfusie van het intestinale vaatbed en de extremiteiten. De indeling van thoracoabdominale aneurysmata is als volgt: ");
array_files[65]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Perifeer%20arterieel%20vaatlijden.htm","2007-07-06","269K","Perifeer arterieel vaatlijden ","",""," Perifeer arterieel vaatlijden Bob Heijnen Bob Heijnen 8 37 2006-10-19T19:39:00Z 2006-11-20T17:13:00Z 10 5354 29453 Microsoft Corporation 245 69 34738 12.00 w:WordDocument w:DontDisplayPageBoundaries/ w:TrackMovesfalse w:TrackFormatting/ w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:DrawingGridHorizontalSpacing5,5 pt w:DisplayHorizontalDrawingGridEvery2 w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:DoNotPromoteQF/ w:LidThemeOtherNL w:LidThemeAsianX-NONE w:LidThemeComplexScriptX-NONE w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/ w:SplitPgBreakAndParaMark/ w:DontVertAlignCellWithSp/ w:DontBreakConstrainedForcedTables/ w:DontVertAlignInTxbx/ w:Word11KerningPairs/ w:CachedColBalance/ w:UseFELayout/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4 m:mathPr m:mathFont m:val=Cambria Math/ m:brkBin m:val=before/ m:brkBinSub m:val=--/ m:smallFrac m:val=off/ m:dispDef/ m:lMargin m:val=0/ m:rMargin m:val=0/ m:defJc m:val=centerGroup/ m:wrapIndent m:val=1440/ m:intLim m:val=subSup/ m:naryLim m:val=undOvr/  w:LatentStyles DefLockedState=false DefUnhideWhenUsed=false DefSemiHidden=false DefQFormat=false LatentStyleCount=267 w:LsdException Locked=false QFormat=true Name=Normal/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 1/ w:LsdException Locked=false Priority=9 SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true QFormat=true Name=heading 2/ w:LsdException Locked=false Priority=9 SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true QFormat=true Name=heading 3/ w:LsdException Locked=false Priority=9 SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true QFormat=true Name=heading 4/ w:LsdException Locked=false Priority=9 SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true QFormat=true Name=heading 5/ w:LsdException Locked=false Priority=9 SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true QFormat=true Name=heading 6/ w:LsdException Locked=false Priority=9 SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true QFormat=true Name=heading 7/ w:LsdException Locked=false Priority=9 SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true QFormat=true Name=heading 8/ w:LsdException Locked=false Priority=9 SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true QFormat=true Name=heading 9/ w:LsdException Locked=false SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true Name=caption/ w:LsdException Locked=false Priority=10 QFormat=true Name=Title/ w:LsdException Locked=false Priority=1 Name=Default Paragraph Font/ w:LsdException Locked=false Priority=11 QFormat=true Name=Subtitle/ w:LsdException Locked=false Priority=22 QFormat=true Name=Strong/ w:LsdException Locked=false Priority=20 QFormat=true Name=Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=99 Name=No List/ w:LsdException Locked=false Priority=99 SemiHidden=true Name=Placeholder Text/ w:LsdException Locked=false Priority=1 QFormat=true Name=No Spacing/ w:LsdException Locked=false Priority=60 Name=Light Shading/ w:LsdException Locked=false Priority=61 Name=Light List/ w:LsdException Locked=false Priority=62 Name=Light Grid/ w:LsdException Locked=false Priority=63 Name=Medium Shading 1/ w:LsdException Locked=false Priority=64 Name=Medium Shading 2/ w:LsdException Locked=false Priority=65 Name=Medium List 1/ w:LsdException Locked=false Priority=66 Name=Medium List 2/ w:LsdException Locked=false Priority=67 Name=Medium Grid 1/ w:LsdException Locked=false Priority=68 Name=Medium Grid 2/ w:LsdException Locked=false Priority=69 Name=Medium Grid 3/ w:LsdException Locked=false Priority=70 Name=Dark List/ w:LsdException Locked=false Priority=71 Name=Colorful Shading/ w:LsdException Locked=false Priority=72 Name=Colorful List/ w:LsdException Locked=false Priority=73 Name=Colorful Grid/ w:LsdException Locked=false Priority=60 Name=Light Shading Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=61 Name=Light List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=62 Name=Light Grid Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=63 Name=Medium Shading 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=64 Name=Medium Shading 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=65 Name=Medium List 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=99 SemiHidden=true Name=Revision/ w:LsdException Locked=false Priority=34 QFormat=true Name=List Paragraph/ w:LsdException Locked=false Priority=29 QFormat=true Name=Quote/ w:LsdException Locked=false Priority=30 QFormat=true Name=Intense Quote/ w:LsdException Locked=false Priority=66 Name=Medium List 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=67 Name=Medium Grid 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=68 Name=Medium Grid 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=69 Name=Medium Grid 3 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=70 Name=Dark List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=71 Name=Colorful Shading Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=72 Name=Colorful List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=73 Name=Colorful Grid Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=60 Name=Light Shading Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=61 Name=Light List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=62 Name=Light Grid Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=63 Name=Medium Shading 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=64 Name=Medium Shading 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=65 Name=Medium List 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=66 Name=Medium List 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=67 Name=Medium Grid 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=68 Name=Medium Grid 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=69 Name=Medium Grid 3 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=70 Name=Dark List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=71 Name=Colorful Shading Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=72 Name=Colorful List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=73 Name=Colorful Grid Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=60 Name=Light Shading Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=61 Name=Light List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=62 Name=Light Grid Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=63 Name=Medium Shading 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=64 Name=Medium Shading 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=65 Name=Medium List 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=66 Name=Medium List 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=67 Name=Medium Grid 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=68 Name=Medium Grid 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=69 Name=Medium Grid 3 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=70 Name=Dark List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=71 Name=Colorful Shading Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=72 Name=Colorful List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=73 Name=Colorful Grid Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=60 Name=Light Shading Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=61 Name=Light List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=62 Name=Light Grid Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=63 Name=Medium Shading 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=64 Name=Medium Shading 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=65 Name=Medium List 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=66 Name=Medium List 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=67 Name=Medium Grid 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=68 Name=Medium Grid 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=69 Name=Medium Grid 3 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=70 Name=Dark List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=71 Name=Colorful Shading Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=72 Name=Colorful List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=73 Name=Colorful Grid Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=60 Name=Light Shading Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=61 Name=Light List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=62 Name=Light Grid Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=63 Name=Medium Shading 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=64 Name=Medium Shading 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=65 Name=Medium List 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=66 Name=Medium List 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=67 Name=Medium Grid 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=68 Name=Medium Grid 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=69 Name=Medium Grid 3 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=70 Name=Dark List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=71 Name=Colorful Shading Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=72 Name=Colorful List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=73 Name=Colorful Grid Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=60 Name=Light Shading Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=61 Name=Light List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=62 Name=Light Grid Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=63 Name=Medium Shading 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=64 Name=Medium Shading 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=65 Name=Medium List 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=66 Name=Medium List 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=67 Name=Medium Grid 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=68 Name=Medium Grid 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=69 Name=Medium Grid 3 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=70 Name=Dark List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=71 Name=Colorful Shading Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=72 Name=Colorful List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=73 Name=Colorful Grid Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=19 QFormat=true Name=Subtle Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=21 QFormat=true Name=Intense Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=31 QFormat=true Name=Subtle Reference/ w:LsdException Locked=false Priority=32 QFormat=true Name=Intense Reference/ w:LsdException Locked=false Priority=33 QFormat=true Name=Book Title/ w:LsdException Locked=false Priority=37 SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true Name=Bibliography/ w:LsdException Locked=false Priority=39 SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true QFormat=true Name=TOC Heading/  Perifeer arterieel vaatlijden Algemeen          Claudicatio         Kritieke ischemie        Acute ischemie           Logesyndroom Algemene Principes Vaatvernauwingen en dilataties worden meestal gevonden in het kader van gegeneraliseerde atherosclerose. Andere oorzaken zijn vaatletsels en compressie van bloedvaten door bijvoorbeeld tumoren of botstructuren zoals bij het costo-claviculaire compressie syndroom. Het atherosclerotische vaatlijden wordt onderverdeeld in stenoserend en dilaterend vaatlijden waarbij het stenoserende lijden wordt onderverdeeld in chronische en acute vormen. Atherosclerotisch vaatlijden Stenoserend - Chronische ischemie o Fontaine I asymptomatisch vaatlijden o Fontaine II claudicatio intermittens o Fontaine III ischemische rustpijn o Fontaine IV ischemisch weefselverlies 􀂃 Kritieke ischemie = Fontaine III en IV - Acute ischemie (svs/iscvs classificatie) o I niet acuut bedreigd o II minimaal bedreigd o III ernstig bedreigd o IV irreversibel beschadigd Dilaterend - aneurysmavorming De Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie hebben in 2005 in het kader van de Evidence Based RichtlijnOntwikkening de “Richtlijn diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit” opgesteld. Deze richtlijn is online te raadplegen op http://www.perifeervaatlijden.nl/pdf/richtlijnperifeervaatlijden.pdf  Alle literatuurverwijzingen zijn in de richtlijn te vinden. In overeenstemming met de indeling van de richtlijn zullen claudicatio intermittens, kritieke ischemie en acute ischemie uitvoerig besproken worden. De aanbevelingen uit de richtlijn zijn ingedeeld in 4 niveaus: A tot en met D. Delen van de richtlijntekst zijn gebruikt bij het opstellen van de werkboektekst. Niveau van aanbevelingen: - Niveau A: onderzoeken uit categorie 1: Absoluut aanbevolen. Interventie is altijd acceptabel, bewezen veilig en effectief.”er is aangetoond dat….” - Niveau B: onderzoeken uit categorie 2 en 3: Geaccepteerd en bruikbaar; beschouwd als behandelkeuze door meerdere experts.”het is aannemelijk dat….” - Niveau C: onderzoek uit categorie 4: Geaccepteerd en bruikbaar; beschouwd als goed (optioneel) alternatief door meerdere experts.”er zijn aanwijzingen dat…..” - Niveau D: Geen bewijsmateriaal voorhanden, onvoldoende bewijs om een uitspraak over aanbeveling te doen.”onze mening is dat…..” Top of the Document Claudicatio intermittens Indicatiestelling Onder claudicatio intermittens verstaat men het typisch inspanningsgebonden beeld van pijn in het been waarbij de pijn verdwijnt in rust. De belangrijke parameters van belang het opstellen van een behandelplan zijn de pijnvrije loopafstand en de mate van invalidering. Aanbevelingen diagnostiek bij claudicatio intermittens - De diagnose arterieel vaatlijden kan door middel van het meten van de enkel/arm index (EAI) worden gesteld. (Niveau B) Een EAI lager dan 0,9 maakt vaatlijden aannemelijk. Bij patiënten met een normale EAI in rust is sprake van vaatlijden als de EAI na inspanning meer dan 0,15 daalt ten opzichte van de rustmeting. - Duplexonderzoek blijkt in ervaren handen een betrouwbare methode voor het aantonen en uitsluiten van stenosen en occlusies in het aorto-iliacale en femoro-popliteale traject.(Niveau B) - Angiografie wordt beschouwd als het referentieonderzoek. Echter omdat dit onvoldoende bewezen is en het een intra-arteriële techniek betreft lijkt MR-Angiografie een bruikbaar alternatief en iets beter dan duplexonderzoek voor het maken van een behandelplan. (Niveau A) Behandeling Bij patiënten met claudicatio intermittens is aangetoond dat conservatieve behandeling in de vorm van looptraining kan leiden tot verbetering van de loopafstand. (Niveau A) In welke vorm de looptraining moet worden gegeven is onvoldoende onderzocht en er zijn onvoldoende bewijzen voor het invoeren van gesuperviseerde looptraining. Een optimaal loopschema is weergegeven in onderstaand kader. Optimaal trainingsprogramma voor looptraining: - trainingssessies van minstens 30 minuten - minstens drie sessies per week - lopen als oefening - lopen tot de pijngrens - zes maanden volhouden Er is geen plaats voor medicamenteuze therapie ter verbetering van de loopafstand. (Niveau A) Naast de conservatieve behandeling bestaat de mogelijkheid een invasieve behandeling uit te voeren. Daarbij gelden de volgende aanbevelingen: Aanbevelingen beleid bij claudicatio intermittens - Conservatieve behandeling en percutane technieken zijn 2 goede opties, ter overweging, voor de behandeling van patiënten met claudicatio intermittens. (Niveau A) - Gezien het minimaal invasieve karakter, het gunstige effect (weliswaar op de korte termijn) kan een PTA als eerste behandelingsoptie, in geselecteerde gevallen in plaats van looptraining, worden overwogen. (Niveau A) - Er is op basis van kosten en effectiviteit geen plaats voor primaire stent plaatsing bij ongecompliceerde laesies, indien de PTA angiografisch een bevredigend resultaat oplevert. (Niveau A) Omdat bij alle kwalitatief goede trials de laesies maximaal ongeveer 10cm lang zijn, kan op grond van de huidige literatuur voor langere stenosen en occlusies geen aanbeveling worden gedaan, noch in het iliacale, noch in het femorale traject. Hierbij moet het volgende worden overwogen: Een eerste poging tot PTA beïnvloedt de resultaten van eventueel latere chirurgische reconstructie niet. (Niveau B) Het is kosteneffectief met een initiële PTA te beginnen indien de verwachte kans van slagen meer dan 30% is.(Niveau B) - invasieve behandeling is effectiever dan looptraining, doch, met name de bypasschirurgie, duurder. (Niveau B) - Bij afwijkingen in het aortoiliacale traject kan geen uitspraak worden gedaan over de operatietechniek of het te gebruiken materiaal.(Niveau B) - Voor bypasschirurgie in het femoropopliteale traject geniet het gebruik van eigen vene de voorkeur indien de beste lange termijn patency wordt nagestreefd. (Niveau A) - Bij gebruik van kunststofmateriaal dienen perioperatief antibiotica te worden toegediend.(Niveau A) - Ter verbetering van de kwaliteit van leven kan een chirurgische reconstructie worden voorgesteld. (Niveau D) Percutane angioplastiek De PTA wordt meestal door de radioloog op de angiokamer verricht (de CHIVO vaatchirurgie en de 6e jaars assistent vaatchirurgie kunnen participeren in het PTA programma). Tenzij de PTA onder algehele anesthesie wordt uitgevoerd hoeven de patiënten preoperatief niet door de anesthesist gezien te worden. Bij het invullen van het opnameformulier moet ook een Röntgenaanvraagformulier worden ingevuld. In het AMC zal er voorafgaand aan de PTA veelal duplex onderzoek verricht zijn, op basis van de bij duplex gevonden afwijkingen kan een heel gerichte vraag worden ingevuld. (bijvb PTA arteria femoralis superficialis rechts) De patiënten moeten er rekening mee houden dat zij een nacht in het ziekenhuis moeten blijven. Indien een patiënt Ascal of een coumarine derivaat gebruikt kan deze medicatie gewoon worden gecontinueerd. In het geval de patiënt Clopidogrel (Plavix) gebruik graag overleggen met de radioloog. Bypasschirurgie Zoals uit de aanbevelingen bleek is het materiaal van eerste keuze voor eigenlijk alle vormen van perifere bypasschirurgie de eigen vene van de patiënt. Over het algemeen is men bij patiënten met vrij milde ischemie (claudicatio intermittens) zeer terughoudend met het aanleggen van femoro-crurale en femoro-pedale bypasses. Indien er geen eigen vene beschikbaar is kan men kiezen voor kunststofprothesen waarbij er geen grote verschillen in uitkomst zijn tussen teflon (PTFE) en polyester (Dacron) prothesen. Een armvene of vsp is een goed alternatief voor gebruik van de vsm. Een HUV bypass heeft een gering voordeel ten opzichte van een teflon bypass en een endarteriectomie geeft dezelfde resultaten als gebruik van een prothese. Veneuze fem-pop bypass (reversed) - Strategie bepalen op basis van preoperatief duplexonderzoek bij niet-conclusief duplexonderzoek aanvullende diagnostiek verrichten (angio,mra,cta) - Eventueel vene-mapping met duplex laten doen voorafgaand aan de ingreep. De geschikheid van de vsm wordt daarmee beoordeeld (diameter>3mm) - Bij operatie overwegen beide benen af te dekken (bubbel-split-laken), voorvoeten niet joderen en in steriele plastic zakjes inpakken. (zo kan de circulatie beoordeeld worden) - 2 gram mandol iv bij de inleiding - Vrijleggen van de vsm en de arterie proximaal en distaal. - De resultaten van in situ en reversed vsm reconstructies zijn gelijkwaardig. - Vrijleggen via een continue of separate incisies van de VSM in het bovenbeen en tot ca. 10 cm onder de knie. Beoordelen van de VSM op geschiktheid voor bypass. - VSM zijtakken worden verzorgd met Ticron 5.0 aan de kant van de vene en een clip daar tegenover en doorgenomen. De vene wordt voorlopig in situ gelaten. - Vervolgens vrijleggen van de femoralis-bifurcatie in de lies en teugelen van de vaten. - Vrijleggen van de a. poplitea boven of onder de knie (afhankelijk van angiogram; meestal onder knie meest geschikt) en teugelen van de vaten. - In situ perfunderen of na uithalen van de VSM, met gehepariniseerd bloed. Vervolgens testen op lekkage en doorsteken lekkages met proleen 6.0 - Creëren van een tunnel onder de m. sartorius m.b.v. een tunnelaar (voor infragenuale fem.-pop. hulpincisie boven knie maken!). - Systematisch intraveneus hepariniseren van de patiënt (1 mg heparine/kg lichaams-gewicht). - Omkeren van de VSM en eerst proximaal anastomoseren op de a. femoralis communis met doorlopende proleen 6.0 of 5.0. - Afnemen van de vaatklemmen en transplantaat gevuld doorhalen door tunnelaar (cave: torsie!) naar distaal. - Distaal anastomoseren op a. poplitea met proleen 6.0 of 5.0 (cave: vene op maat knippen met gestrekt been). - Voor afknopen uitvoerig flushen van alle vaten en bypass spoelen met heparine-water. - Controle vaatreconstructie m.b.v. Doppler en angiografie - N.B.: Eventueel kan ook een in situ femoro-popliteale bypass worden aangelegd, zie daarvoor femoro-crurale bypass onder kritieke ischemie. Nabehandeling - Op recovery Doppler controle verrichten. - Start ascal (op indicatie sintrommitis) - Iedere dag wondcontrole en controle van de perifere pulsaties. - Op de afdeling enkel/arm index meten. - Ontslag in principe na 7 tot 10 dagen, doch afhankelijk van de toestand van de wonden en de conditie van de patiënt. - Controle-afspraak op de polikliniek na 3 weken. Deze afspraak combineren met afspraak voor duplex-controle op dezelfde dag, voorafgaande aan het polikli-niekbezoek. Stroomdiagram claudicatio intermittens ");
array_files[66]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/eses.htm","2007-07-06","31K","27","",""," 27 Mirza M. Idu Bob Heijnen 2 23 2006-10-19T19:35:00Z 2006-10-19T19:35:00Z 1 628 3458 Vaatchirurgie 28 8 4078 11.6360 w:WordDocument w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:DrawingGridHorizontalSpacing6 pt w:DisplayHorizontalDrawingGridEvery2 w:DisplayVerticalDrawingGridEvery2 w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:SelectEntireFieldWithStartOrEnd/ w:UseWord2002TableStyleRules/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  EPIDURALE ELEKTROSTIMULATIE Algemene principes        Epidurale Spinale Elektrische Stimulatie (ESES) is een bekende therapie bij patiënten met ernstige neurologische pijn. Bij patiënten met pijn op basis van ischemie kan eveneens adequate pijnbestrijding verkregen worden, waarbij bovendien microcirculatoire verbeteringen optreden. Elektrische stimulatie van de achterhoorn d.m.v. een epidurale electrode onderbreekt de pijnstimuli door activering van A-vezels. Segmentale spinale reflexen remmen vervolgens de sympaticus-vezels naar de periferie, hetgeen de verklaring kan zijn van de verbeterde microcirculatie. De epidurale elektrode kan extern gestimuleerd worden en bij succesvolle therapie vervangen worden door een programmeerbare pacemaker die subcostaal subcutaan wordt geïmplanteerd. Indicatiestelling        De indicaties voor ESES-behandeling zijn onbehandelbare pijn op basis van ischemie, zoals bij Raynaud, Südecke dystrofie en atherosclerotisch obstructief vaatlijden. Bij deze laatste groep patiënten dient elke reconstructiemogelijkheid uitgesloten te worden. Patiënten met ernstige neuropathie komen niet in aanmerking voor ESES. Ischemische ulceraties met een diameter groter dan st1:metricconverter ProductID=3 cm w:st=on3 cm zijn gecontraïndiceerd. Een Nederlandse prospectief gerandomiseerde trial heeft aangetoond dat microcirculatie-onderzoek nodig is om patiënten te selecteren die baat kunnen hebben bij deze behandeling, aangezien het niet voor alle patiënten met niet-reconstrueerbare kritieke ischemie effectief is. Het blijkt dat vooral de TcpO2 een voorspellende waarde heeft. Pre-operatieve analyse        De patiënt ondergaat de volledige vasculaire invasieve en non-invasieve diagnostiek (macro- en microcirculatie) evenals Seldinger- of selectieve angiografie. Het gaat hier overigens om een beperkt aantal patiënten. Een probleem is dat ESES implantatie niet door de ziektekostenverzekeraars wordt vergoed. De patiënt dient geen anticoagulantie te gebruiken (epidurale punctie!) en een INR dient pre-operatief bekend te zijn. De patiënt hoeft niet nuchter te zijn. Operatie        operatie omstandigheden        <         de patiënt ligt in zijligging met bolle rug        <         lokaalanesthesie        <         de procedure geschiedt samen met een anesthesist        <         Röntgendoorlichting        <         antibiotica: volgens protocol        techniek        <         verticale incisie (ca. st1:metricconverter ProductID=5 cm w:st=on5 cm) parallel aan de wervelkolom ter hoogte van L3-L4.        <         introductie van de elektrode door een Tuohy-naald onder doorlichting.        <         positionering van de elektrode op het niveau Th10 gevolgd door externe stimulatie. De patiënt dient paresthesieën te voelen in de aangedane extremiteit tot en met de tenen.        <         bij adequate paresthesieën fixeren van de elektrode aan de fascia thoracolumbalis met niet resorbeerbaar materiaal (Mersilene).        <         bij directe implantatie voorbereiden van subcutane subcostale pocket en tunnelen van verbindingskabel en neurostimulator (Medtronic, Itrel III).        <         zorgvuldig hechten subcutis en huid.        <         transcutaan programmeren van de neurostimulator.        <         in geval van bovenste extremiteiten, dezelfde procedure op thoracaal niveau.        post-operatief beleid        <         vier uur bedrust        <         neurostimulator instellingen aanpassen (m.b.v. programmeerkoffer M. Idu / D. Ubbink)        <         controle microcirculatie in overleg met Vaatcentrum Referenties: o Ubbink DT, Vermeulen H, Spincemaille GH, Gersbach PA, Berg P, Amann W. Systematic review and meta-analysis of controlled trials assessing spinal cord stimulation for inoperable critical leg ischaemia. Br J Surg. 2004;91(8):948-55. o Ubbink DT, Vermeulen H. Spinal cord stimulation for non-reconstructable chronic critical leg ischaemia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. o Klomp HM, Steyerberg EW, van Urk H, Habbema JD, ESES Study Group. Spinal cord stimulation is not cost-effective for non-surgical management of critical limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;31(5):500-8. ");
array_files[67]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/CAROTIS.htm","2007-07-06","29K","CAROTIS-ENDARTERIËCTOMIE ","",""," CAROTIS-ENDARTERIËCTOMIE Bob Heijnen Bob Heijnen 2 6 2006-10-19T19:26:00Z 2006-10-19T19:32:00Z 1 1088 5984 Microsoft Corporation 49 14 7058 11.6360 w:WordDocument w:DontDisplayPageBoundaries/ w:GrammarStateClean w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4  w:LatentStyles DefLockedState=false LatentStyleCount=156  CAROTIS-ENDARTERIËCTOMIE Algemene principes Atherosclerose van de carotisbifurcatie kan leiden tot obstructies of tromboembolieën in het stroomgebied van de a. carotis met blijvende (stroke) of voorbijgaande (Transient Ischemic Attacks = TIAs) neurologische verschijnselen. Carotis-operaties betreffen vrijwel steeds endarteriectomieën ter voorkoming van cerebrovasculaire accidenten (CVAs). Indicatiestelling Onderzoek heeft aangetoond dat patiënten met een TIA of CVA dat genezen is met weinig restverschijnselen, bij een 70 - 99% carotisstenose belangrijk voordeel kunnen hebben bij een endarteriëctomie. De indicatie tot carotischirurgie wordt steeds gesteld in samenspraak met de neuroloog na een standaard pre-operatieve analyse. Ieder patiënt dient besproken te worden op de multidisciplinaire vaatbespreking. Het AMC participeert in de International Carotid Stenting Study (ICSS trial). In deze trial wordt carotisendarteriëctomie vergeleken met PTA/stent. De CHIVO regelt de coördinatie rond deze trial. In principe worden in het AMC geen patiënten met een asymptomatische carotisstenose geopereerd wegens het te hoge NNT (rond de 18). Een carotis endarteriëctomie gaat gepaard met ongeveer 5% peri-operatieve complicaties (ernstige neurologische uitval in 2%). Onderstaande tabel geeft de globale NNT ter voorkoming van een CVA binnen 2 jaar na een carotisendarteriectomie. % Stenosering         NNT Symptomatische stenose              70 - 99 %              8 50 - 69 %              20    < 50 %              67 Preoperatieve analyse en regelingen De speciële preoperatieve analyse geschiedt door de neuroloog. Omdat het voordeel van een interventie snel minder wordt naarmate de tijdsspanne tussen het event en de interventie langer wordt bestaat er een semispoedindicatie voor behandeling. Bij voorkeur wordt patiënt binnen een paar weken behandeld. Naast de neurologische bevindingen is het volgende van belang: < duplex (vaatcentrum). NB. Op de dag voor de operatie of PTA dient nog een controle duplex te gebeuren om te beoordelen of de a. carotis nog open is. Bij een (asymptomatische) occlusie vervalt namelijk de indicatie voor een interventie. < een groot deel van de patiënten kan op basis van duplex gegevens worden geopereerd. Ter aanvulling wordt echter vaak nog een CTA gemaakt. De combinatie van beide onderzoeken maakt de indicatiestelling, die erg afhangt van de mate van stenosering, met name voor ‘borderline’ letsels nauwkeuriger. < ruim voor de operatie moet de peroperatieve EEG bewaking met de afdeling neurofysiologie zijn geregeld, indien geen EEG bewaking beschikbaar is wordt peroperatief met een carotisshunt gewerkt. < Indien de patiënt participeert in de ICSS trial en heeft geloot voor PTA/stent, dan dient de patiënt voor de interventie op de afdeling 75 mg Plavix te krijgen en gaat hier 3 maanden mee door. De PTA geschiedt op de interventiekamer van de radiologie onder anesthesiologische bewaking wegens de serieuze kans op bradycardieën tijdens de PTA. Operatie Operatie-omstandigheden: < Algehele anesthesie < Per-operatieve EEG monitoring. < Arterielijn voor per-operatieve drukmonitoring. Techniek: < Vrijleggen van de carotisbifurcatie via lengte-incisie vóór langs de m. sternocleido-mastoïdeus. Klieven van v. facialis. Teugeling van a carotis communis, a carotis interna en a carotis externa met vessel loops. Sparen van n. vagus en n. hypoglossus. < Om prikkeling van sinus carotis (baroreceptor!) te vermijden, niet prepareren in de hoek tussen a. carotis interna en a. carotis externa < Na optimale expositie van de bifurcatie systemisch hepariniseren (100 U heparine / kg lichaamsgewicht). < Proefafklemming gedurende 3 minuten van a. carotis communis en a. carotis externa om de noodzaak voor een tijdelijke shunt vast te stellen. Tijdens de afklemming continue EEG bewaking door neurofysioloog. < Indicatie voor gebruik van intraluminale shunt: ischemische EEG veranderingen binnen 3 minuten na proefafklemming. < Na definitieve afklemming van a. carotis communis (met vaatklem) en a. carotis externa en distale a. carotis interna (met bulldog) lengte arteriotomie over bulbus vanaf a. carotis communis tot voorbij de lesie in de a. carotis interna. Zo nodig nu inbrengen van intraluminale shunt. < Endarteriëctomie van a. carotis interna geheel à vue en (blinde) endarteriëctomie van de oorsprong van de a. carotis externa. < Sluiten van arteriotomie, afhankelijk van diameter van de bulbus primair of met een veneuze of kunststof patch. Een veneuze patch wordt meestal uit de lies gehaald (VSM). Tevoren zorgvuldig retrograad flushen met name vanuit de a. carotis interna om cerebrale luchtembolie te voorkomen. Uitnemen van eventuele shunt uit a. carotis interna met open, terugbloedende, a. carotis interna vlak voor het afknopen van de geheel vóórgelegde hechtingen. Eventueel de heparine (partieel) antagoneren met protamine. < Separaat sluiten van peri-arterieel weefsel, platysma en huid met (eventuele achterlating van Redon drain). Post-operatief beleid < Op recovery: controle neurologische status van de patiënt. < Let op zgn. hyperperfusiesyndroom. Hyperperfusie kan leiden tot een cerebrale bloeding en kan tot enkele dagen na een carotis operatie optreden. Het eerste symptoom is vaak hevige éénzijdige hoofdpijn na de operatie en oplopende bloeddrukken. Epileptische insulten en een bloeding kunnen onderdeel zijn van het hyperperfusie syndroom. Patiënten met een subtotale stenose die eerder een stroke hebben doorgemaakt lopen een hoger risico. Het achterliggende mechanisme is mogelijk hersenoedeem en uiteindelijk bloeding t.g.v. hyperperfusie van een capillair bed dat aan een low-flow state gewend is. De behandeling bestaat uit bedrust, analgetica, stoppen antistolling en agressieve behandeling van eventuele hypertensie. < Controle duplex scan van de geopereerde kant afspreken voor 3 maanden na de operatie, dit combineren met een polikliniekbezoek op dezelfde dag. Indien de controles op de polikliniek goed zijn, bestaat er geen indicatie om patiënt te blijven controleren daar dit momenteel geen consequenties heeft. Naar huidig inzicht Ascal 100 mg. levenslang continueren. Patiënten met een PTA/stent vallen in het ICSS follow-up protocol. Referenties: o Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, Taylor DW, Mayberg MR, Warlow o CP, Barnett HJ; Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet. 2003;361:107-16. o Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJ; Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet. 2004;363:915-24. o Chambers BR, Donnan GA. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. Review. o Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD001923. o van Harten B, van Gool WA, Legemate DA. Cerebral hyperperfusion syndrome following carotid endarterectomy. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:2461-4. ");
array_files[68]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Arteriele%20handsyndromen.htm","2007-07-06","32K","Arteriele handsyndromen","",""," Bob Heijnen Bob Heijnen 1 8 2006-11-20T13:13:00Z 2006-11-20T13:21:00Z 2 283 1559 12 3 1839 12.00 w:WordDocument w:TrackMovesfalse w:TrackFormatting/ w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:DoNotPromoteQF/ w:LidThemeOtherNL w:LidThemeAsianX-NONE w:LidThemeComplexScriptX-NONE w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/ w:SplitPgBreakAndParaMark/ w:DontVertAlignCellWithSp/ w:DontBreakConstrainedForcedTables/ w:DontVertAlignInTxbx/ w:Word11KerningPairs/ w:CachedColBalance/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4 m:mathPr m:mathFont m:val=Cambria Math/ m:brkBin m:val=before/ m:brkBinSub m:val=--/ m:smallFrac m:val=off/ m:dispDef/ m:lMargin m:val=0/ m:rMargin m:val=0/ m:defJc m:val=centerGroup/ m:wrapIndent m:val=1440/ m:intLim m:val=subSup/ m:naryLim m:val=undOvr/  w:LatentStyles DefLockedState=false DefUnhideWhenUsed=true DefSemiHidden=true DefQFormat=false DefPriority=99 LatentStyleCount=267 w:LsdException Locked=false Priority=0 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Normal/ w:LsdException Locked=false Priority=9 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=heading 1/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 2/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 3/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 4/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 5/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 6/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 7/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 8/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 9/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 1/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 2/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 3/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 4/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 5/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 6/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 7/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 8/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 9/ w:LsdException Locked=false Priority=35 QFormat=true Name=caption/ w:LsdException Locked=false Priority=10 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Title/ w:LsdException Locked=false Priority=1 Name=Default Paragraph Font/ w:LsdException Locked=false Priority=11 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Subtitle/ w:LsdException Locked=false Priority=22 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Strong/ w:LsdException Locked=false Priority=20 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=59 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Table Grid/ w:LsdException Locked=false UnhideWhenUsed=false Name=Placeholder Text/ w:LsdException Locked=false Priority=1 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=No Spacing/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false UnhideWhenUsed=false Name=Revision/ w:LsdException Locked=false Priority=34 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=List Paragraph/ w:LsdException Locked=false Priority=29 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Quote/ w:LsdException Locked=false Priority=30 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Intense Quote/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=19 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Subtle Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=21 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Intense Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=31 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Subtle Reference/ w:LsdException Locked=false Priority=32 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Intense Reference/ w:LsdException Locked=false Priority=33 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Book Title/ w:LsdException Locked=false Priority=37 Name=Bibliography/ w:LsdException Locked=false Priority=39 QFormat=true Name=TOC Heading/  Arteriele handsyndromen Arteriële handsyndromen Algemene principes In tegenstelling tot claudicatio intermittens bij de onderste extremiteit zijn koude en kleurveranderingen de meest voorkomende symptomen bij ischemie van de bovenste extremiteit. De diagnose wordt gesteld m.b.v. zorgvuldig vaatonderzoek: Allen test, thoracic outlet manoeuvres, gevolgd door Doppler- en plethysmografisch onderzoek van de pols- en vingerarteriën, duplex onderzoek en eventueel angiografie. De diagnose is gebaseerd op anatomische gronden en onderverdeeld naar etiologie: ");
array_files[69]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Abdominale%20aorta%20en%20iliacaal%20traject.htm","2007-07-06","131K","Abdominale aorta en iliacaal traject ","",""," Abdominale aorta en iliacaal traject Bob Heijnen Bob Heijnen 8 25 2006-10-19T18:35:00Z 2006-11-20T16:36:00Z 4 3802 20916 Microsoft Corporation 174 49 24669 12.00 w:WordDocument w:DontDisplayPageBoundaries/ w:SpellingStateClean w:GrammarStateClean w:TrackMovesfalse w:TrackFormatting/ w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:DoNotPromoteQF/ w:LidThemeOtherNL w:LidThemeAsianX-NONE w:LidThemeComplexScriptX-NONE w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/ w:SplitPgBreakAndParaMark/ w:DontVertAlignCellWithSp/ w:DontBreakConstrainedForcedTables/ w:DontVertAlignInTxbx/ w:Word11KerningPairs/ w:CachedColBalance/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4 m:mathPr m:mathFont m:val=Cambria Math/ m:brkBin m:val=before/ m:brkBinSub m:val=--/ m:smallFrac m:val=off/ m:dispDef/ m:lMargin m:val=0/ m:rMargin m:val=0/ m:defJc m:val=centerGroup/ m:wrapIndent m:val=1440/ m:intLim m:val=subSup/ m:naryLim m:val=undOvr/  w:LatentStyles DefLockedState=false DefUnhideWhenUsed=false DefSemiHidden=false DefQFormat=false LatentStyleCount=267 w:LsdException Locked=false QFormat=true Name=Normal/ w:LsdException Locked=false QFormat=true Name=heading 1/ w:LsdException Locked=false SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true QFormat=true Name=heading 2/ w:LsdException Locked=false SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true QFormat=true Name=heading 3/ w:LsdException Locked=false SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true QFormat=true Name=heading 4/ w:LsdException Locked=false SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true QFormat=true Name=heading 5/ w:LsdException Locked=false SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true QFormat=true Name=heading 6/ w:LsdException Locked=false SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true QFormat=true Name=heading 7/ w:LsdException Locked=false SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true QFormat=true Name=heading 8/ w:LsdException Locked=false SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true QFormat=true Name=heading 9/ w:LsdException Locked=false SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true QFormat=true Name=caption/ w:LsdException Locked=false QFormat=true Name=Title/ w:LsdException Locked=false Priority=1 Name=Default Paragraph Font/ w:LsdException Locked=false QFormat=true Name=Subtitle/ w:LsdException Locked=false QFormat=true Name=Strong/ w:LsdException Locked=false QFormat=true Name=Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=99 Name=No List/ w:LsdException Locked=false Priority=99 SemiHidden=true Name=Placeholder Text/ w:LsdException Locked=false Priority=1 QFormat=true Name=No Spacing/ w:LsdException Locked=false Priority=60 Name=Light Shading/ w:LsdException Locked=false Priority=61 Name=Light List/ w:LsdException Locked=false Priority=62 Name=Light Grid/ w:LsdException Locked=false Priority=63 Name=Medium Shading 1/ w:LsdException Locked=false Priority=64 Name=Medium Shading 2/ w:LsdException Locked=false Priority=65 Name=Medium List 1/ w:LsdException Locked=false Priority=66 Name=Medium List 2/ w:LsdException Locked=false Priority=67 Name=Medium Grid 1/ w:LsdException Locked=false Priority=68 Name=Medium Grid 2/ w:LsdException Locked=false Priority=69 Name=Medium Grid 3/ w:LsdException Locked=false Priority=70 Name=Dark List/ w:LsdException Locked=false Priority=71 Name=Colorful Shading/ w:LsdException Locked=false Priority=72 Name=Colorful List/ w:LsdException Locked=false Priority=73 Name=Colorful Grid/ w:LsdException Locked=false Priority=60 Name=Light Shading Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=61 Name=Light List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=62 Name=Light Grid Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=63 Name=Medium Shading 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=64 Name=Medium Shading 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=65 Name=Medium List 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=99 SemiHidden=true Name=Revision/ w:LsdException Locked=false Priority=34 QFormat=true Name=List Paragraph/ w:LsdException Locked=false Priority=29 QFormat=true Name=Quote/ w:LsdException Locked=false Priority=30 QFormat=true Name=Intense Quote/ w:LsdException Locked=false Priority=66 Name=Medium List 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=67 Name=Medium Grid 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=68 Name=Medium Grid 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=69 Name=Medium Grid 3 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=70 Name=Dark List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=71 Name=Colorful Shading Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=72 Name=Colorful List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=73 Name=Colorful Grid Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=60 Name=Light Shading Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=61 Name=Light List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=62 Name=Light Grid Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=63 Name=Medium Shading 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=64 Name=Medium Shading 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=65 Name=Medium List 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=66 Name=Medium List 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=67 Name=Medium Grid 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=68 Name=Medium Grid 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=69 Name=Medium Grid 3 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=70 Name=Dark List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=71 Name=Colorful Shading Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=72 Name=Colorful List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=73 Name=Colorful Grid Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=60 Name=Light Shading Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=61 Name=Light List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=62 Name=Light Grid Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=63 Name=Medium Shading 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=64 Name=Medium Shading 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=65 Name=Medium List 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=66 Name=Medium List 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=67 Name=Medium Grid 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=68 Name=Medium Grid 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=69 Name=Medium Grid 3 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=70 Name=Dark List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=71 Name=Colorful Shading Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=72 Name=Colorful List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=73 Name=Colorful Grid Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=60 Name=Light Shading Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=61 Name=Light List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=62 Name=Light Grid Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=63 Name=Medium Shading 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=64 Name=Medium Shading 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=65 Name=Medium List 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=66 Name=Medium List 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=67 Name=Medium Grid 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=68 Name=Medium Grid 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=69 Name=Medium Grid 3 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=70 Name=Dark List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=71 Name=Colorful Shading Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=72 Name=Colorful List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=73 Name=Colorful Grid Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=60 Name=Light Shading Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=61 Name=Light List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=62 Name=Light Grid Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=63 Name=Medium Shading 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=64 Name=Medium Shading 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=65 Name=Medium List 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=66 Name=Medium List 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=67 Name=Medium Grid 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=68 Name=Medium Grid 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=69 Name=Medium Grid 3 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=70 Name=Dark List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=71 Name=Colorful Shading Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=72 Name=Colorful List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=73 Name=Colorful Grid Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=60 Name=Light Shading Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=61 Name=Light List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=62 Name=Light Grid Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=63 Name=Medium Shading 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=64 Name=Medium Shading 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=65 Name=Medium List 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=66 Name=Medium List 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=67 Name=Medium Grid 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=68 Name=Medium Grid 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=69 Name=Medium Grid 3 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=70 Name=Dark List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=71 Name=Colorful Shading Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=72 Name=Colorful List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=73 Name=Colorful Grid Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=19 QFormat=true Name=Subtle Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=21 QFormat=true Name=Intense Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=31 QFormat=true Name=Subtle Reference/ w:LsdException Locked=false Priority=32 QFormat=true Name=Intense Reference/ w:LsdException Locked=false Priority=33 QFormat=true Name=Book Title/ w:LsdException Locked=false Priority=37 SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true Name=Bibliography/ w:LsdException Locked=false Priority=39 SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true QFormat=true Name=TOC Heading/  Abdominale aorta en iliacaal traject Algemeen       Stenoserend         Dilaterend Algemene Principes In het aorto-iliacale traject onderscheiden we stenoserend en dilaterend vaatlijden. Stenoserend vaatlijden geeft aanleiding tot klachten van perifere ischemie ingedeeld volgens Fontaine: Fontaine I asymptomatisch stenoserend vaatlijden Fontaine II claudicatio intermittens Fontaine III ischemische rustpijn Fontaine IV ischemisch weefselverlies Dilaterend vaatlijden resulteert in aneurysmavorming. Een aneurysma is gedefinieerd als een dilatatie van een bloedvat van meer dan 1,5 maal de normale diameter. Een aneurysma kan zich op 3 manieren presenteren. Asymptomatisch aneurysma: Dit is vaak een toevalsbevinding bij onderzoek ivm een andere aandoening. Symptomatisch aneurysma: De patiënt klaagt over een pijnlijk aneurysma of er is sprake van perifere embolieën uit het aneurysma. Het aneurysma is nog niet geruptureerd. Geruptureerd aneurysma: Het aneurysma is gescheurd en er is sprake van een levensbedreigende retro- of intraperitoneale bloeding. Naast het ware aneurysma, waarbij de aneurysmawand uit alle vaatwandlagen bestaat, onderscheidt men een vals aneurysma of pseudo-aneurysma. Een vals aneurysma kan ontstaan na een eerdere vaatoperatie of punctie of na ander vaatletsel zoals kan optreden bij een trauma of fractuur. Top of the Document Stenoserend vaatlijden Indicatiestelling De keuze om bij een patiënt met stenoserend vaatlijden te gaan behandelen wordt bepaald door de aard en de ernst van de klachten. Bij claudicatio intermittens wordt veelal gestart met conservatieve therapie in de vorm van looptraining en de behandeling van risicofactoren. Indien de klachten ernstiger zijn kan invasieve behandeling in de vorm van een operatie of een percutane angioplastiek (PTA) worden overwogen. Bendermacher BLW, Willigendael EM, Teijink JAW, Prins MH. Supervised exercise therapy versus non-supervised exercise therapy for intermittent claudication. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD005263.pub2. DOI:10.1002/14651858.CD005263.pub2. http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD005263/pdf_fs.html Pre-interventie analyse Nadat op basis van de klachten is vastgesteld dat er een indicatie bestaat om tot een invasieve behandeling over te gaan wordt aanvullende diagnostiek in het vaatcentrum afgesproken (de enkel-arm index kan in de spreekkamer gemeten worden). Aanvullende diagnostiek zal veelal uit duplex onderzoek bestaan (zie hoofdstuk vaatdiagnostiek). Op basis van de duplex uitslag kan dan worden besloten om ofwel een PTA ofwel een operatieve ingreep te verrichten. Patiënten die voor een operatie in aanmerking komen worden preoperatief op de preassessmentpolikliniek door de anesthesist beoordeeld. Indien een PTA gepland wordt: geen preassessment noodzakelijk en Ascal hoeft niet gestopt te worden. Als een patiënt Metformine gebruikt moet de Metformine voor de PTA gestopt worden en moet het kreatinine voor en na de ingreep gecontroleerd worden. Op geleide van de uitslagen wordt Metformine na de PTA weer hervat. PTA voor stenoserend vaatlijden Bij een korte stenose in de aorta, een stenose of occlusie in de arteria iliaca communis of een stenose in de arteria iliaca externa kan primair voor een PTA gekozen worden. Afhankelijk van het resultaat na ballondilatatie en eventuele intra-arteriële bloeddrukmetingen kan de radioloog besluiten aanvullend een stent te plaatsen. Bosch JL, Tetteroo E, Mali WP, Hunink MG Iliac arterial occlusive disease: cost-effectiveness analysis of stent placement versus percutaneous transluminal angioplasty. Dutch Iliac Stent Trial Study Group. Radiology. 1998;208:641-8. Operaties voor aorto-iliacaal stenoserend vaatlijden Bij patiënten die gezien de aard en omvang van de afwijking niet geschikt zijn voor een percutane behandeling wordt gekozen voor een operatie: een endarteriectomie of een bypass procedure. Endarteriectomie Bij een endarteriectomie wordt het gestenoseerde of geoccludeerde vaatsegment vrijgelegd en wordt de plaque uit het vat verwijderd waarbij een groot deel van de media en de intima van de vaatwand worden meegenomen. Bij een open endarteriectomie wordt een lengte arteriotomie over de afwijking gemaakt en wordt de plaque met een klein spateltje losgemaakt en verwijderd waarna het vat met een patch (stukje vene of kunststof (polyester)) wordt gesloten. Bij een half-gesloten endarteriectomie wordt het vat proximaal en distaal van de afwijking vrijgelegd en wordt de plaque met de “ringstripper” los gemaakt en verwijderd. Proximaal en distaal kan met een kleine arteriotomie worden volstaan. Deze laatste techniek is meer geschikt voor endarteriectomie van langere trajecten. Bypasschirurgie Bij occlusief vaatlijden wordt in eerste instantie gekozen voor een intra-abdominale bypass procedure, een anastomose in de lies gaat namelijk gepaard met een hoger infectierisico. Als prothesemateriaal wordt polyester (Dacron) gebruikt dat met gelatine geïmpregneerd is. De gelatine dient om de prothese “waterdicht” te maken. Er kan gekozen worden voor een buis- of een bifurcatie prothese. Indien een aorta-bifurcatie-bypass wordt aangelegd zullen er meestal end-to-side anastomosen met de aorta en iliacale vaten gemaakt worden. Operatietechniek aortabifurcatie-bypass - Cell saver - 2 gram mandol iv bij de inleiding - Mediane laparotomie - Openen retroperitoneum met mobiliseren van distale duodenum naar rechts, bij hoge afwijking tot aan de vena renalis - Proximaal van de afwijking een afklemplaats vrijleggen - Distaal afklemplaatsen op de aic de aie of de afc vrijleggen, afhankelijk van localisatie van de afwijking. - Retroperitoneale tunnel li en re voorbereiden - Hepariniseren 1 mg/kg lichaamsgewicht - Proximaal klemmen plaatsen, eventueel zijdelings aorta afklemmen en anastomose end-to-side met doorlopende Proleen 3.0 - Vrijgeven proximale anastomose - Distale anastomosen op de zelfde manier aanleggen. Kort voor voltooien van de anastomose goed flushen van de prothese en naspoelen met Heparineoplossing om alle debris te verwijderen. Distaal afhankelijk van de vaatwand Proleen 4.0 of 5.0 gebruiken. - Sluiten van het retroperitoneum en eventueel de prothese bedekken met omentumplastiek In bijzondere gevallen kan voor een extra-anatomische reconstructie worden gekozen. Twee bekende voorbeelden zijn de axillo-bifemorale bypass en de femoro-femorale crossover bypass. Bij de axillo-bifemorale bypass legt men de arteria subclavia/axillaris vrij via een incisie parallel aan en onder de clavicula. De arterie kan dan met 2 klemmen worden afgeklemd waarna een end-to-side anatomose met de axillo-bifemorale bypass (polyester bypass met zogenaamde flow splitter, ligt in de kast) wordt gemaakt. De prothese wordt subcutaan getunneld naar de beide liezen waar een end-to side anastomose met de afc gemaakt wordt. Als hechtmateriaal voldoet Proleen 5.0. Bij de femoro-femorale bypass legt men in beide liezen de afc vrij waarna een geringde polyester- of een geringde teflonprothese (PTFE=GORE) met een diameter van 8 mm subcutaan wordt getunneld en in beide liezen wordt aangesloten met Proleen 5.0. Ook kan men er voor kiezen de prothese achter de musculatuur en voor de blaas langs te tunnelen (cave perforatie van de blaas). Top of the Document Dilaterend vaatlijden Indicatiestelling Bij een asymptomatisch aneurysma (AAA) wordt de keuze om tot operatie over te gaan bepaald door de grootte van het aneurysma en de conditie van de patiënt. Het probleem bij de behandeling van deze asymptomatische patiënten is het niet onaanzienlijke risico van een electieve operatie (4-6% mortaliteit). Bij een patiënt in een redelijke conditie (het zijn natuurlijk altijd oudere patiënten met uitgebreid vaatlijden) is de aneurysmadiameter waarboven de patiënt mogelijk voordeel kan behalen als een aneurysmaoperatie wordt verricht gesteld op 55 mm (het zou echter nog zo kunnen zijn dat het echte voordeel pas bij grotere diameters gaat optreden). Mortality results for randomised controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. The UK Small Aneurysm Trial Participants. Lancet. 1998 Nov 21;352(9141):1649-55 st1:place w:st=onst1:country-region w:st=onUnited Kingdom Small Aneurysm Trial Participants. Long-term outcomes of immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2002;346:1445-52. Bij een symptomatisch aneurysma bestaat de vrees dat de klachten, met name het pijnlijk zijn van het aneurysma een voorbode is van een aneurysmaruptuur. Patiënten met een symptomatisch aneurysma worden beschouwd als spoed patiënten en moeten binnen korte tijd geopereerd worden (<12 uur). Bij een geruptureerd aneurysma (AAAA) is er sprake van een bloeding in het retroperitoneum en/of in de vrije buikholte. Dit is een acuut levensbedreigende situatie en de patiënt moet nadat de noodzakelijke diagnostiek is verricht direct worden geopereerd. Bij de aankondiging van een patiënt met een geruptureerd aneurysma worden de volgende personen gewaarschuwd. Waarschuwen bij de verdenking op een geruptureerd aneurysma - SEH - Vaatchirurg - Interventieradioloog - Anesthesist Preoperatieve analyse Asymptomatisch aneurysma Bij een asymptomatisch aneurysma moet eerst worden vastgesteld of er een operatie-indicatie bestaat, is het aneurysma groter dan 55 mm? Is de patiënt in een redelijke conditie? Met echografie kan de diameter van het aneurysma worden gemeten, de echografie schiet echter te kort bij het exact beoordelen van de positie van het aneurysma ten opzichte van de nierarteriën en voor de selectie van patiënten die endovasculair behandeld kunnen worden. Aanvullende diagnostiek bestaat uit CT-Angiografie (CTA) Bij de aanvraag vermelden: “CTA volgens protocol preoperatief endoprothese abdominaal” dit protocol levert de beste vaatbeelden op. Op basis van de plaats van het aneurysma ten opzichte van de nierarteriën kan worden bepaald of de patiënt een eenvoudige infrarenale procedure of een meer complexe juxta-suprarenale procedure moet ondergaan. Tevens kan met de CTA de anatomische geschiktheid voor endovasculaire behandeling bepaald worden. Anatomische criteria voor endovasculaire behandeling - Het aneurysma moet voor operatieve behandeling in aanmerking komen (ø >55 mm) - De endoprothese moet infrarenaal verankerd kunnen worden o Infrarenale aorta diameter < 32 mm o Lengte van de infrarenale hals 10-15 mm o In de infrarenale hals geen wandstandige thrombus dikker dan 5 mm - De endoprothese moet ingebracht kunnen worden o Diameter iliaca externa aan een zijde >7-8 mm o De contralaterale diameter mag dan kleiner zijn ~ 6 mm - De endoprothese moet iliacaal verankerd kunnen worden o Landingszone in iliaca externa met lengte van 15 mm en ø < 22 mm o Contralaterale iliaca externa mag geoccludeerd zijn of heeft ø < 22 mm Twee grote gerandomiseerde studies (DREAM en EVAR) hebben duidelijke gemaakt wat de plaats van de electieve endovasculaire behandeling is. Indicaties voor endovasculaire behandeling - Jonge patiënt (< 65 jr) in goede conditie heeft waarschijnlijk meeste baat bij een conventionele operatie gezien de kans op langetermijn-complicaties bij een endovasculaire behandeling - Een patiënt in een slechte conditie, die eigenlijk niet voor een gewone operatie in aanmerking kan komen heeft geen baat bij een endovasculaire procedure. De endovasculaire procedure resulteert in deze groep namelijk een aanzienlijke operatiemortaliteit. Deze patiënten zijn het beste gediend met een optimaal medicamenteuze therapie. - De oudere patiënt (>65 jr) in een redelijke conditie heeft baat bij een endovasculaire procedure (mortaliteit 1% vs 4% bij open procedure). Dit voordeel gaat na verloop van tijd wel weer verloren. - D.A. Legemate. Nieuwe argumenten voor endovasculaire versus open behandeling van patiënten met een aneurysma van de abdominale aorta. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:653-6 - Jan D. Blankensteijn, M.D., Sjors E.C.A. de Jong, M.D., Monique Prinssen, M.D.et al. Two-Year Outcomes after Conventional or Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysms for the Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) Trial Group. N Engl J Med 2005;352:2398-405. - EVAR trial participants, Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. Lancet. 2005;365:2179-86. - EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair and outcome in patients unfit for open repair of abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 2): randomised controlled trial. Lancet. 2005;365:2187-92. Zowel de patiënt die endovasculair behandeld wordt als de patiënt die een endoprothese krijgt moet langs de preassessment polikliniek. De operatie moet binnen 4 weken gepland worden. Bij de open procedure moet bloed besteld worden in overeenstemming met de chirurgische bloedbestellijst (2E). Symptomatisch en geruptureerd aneurysma Het onderscheid tussen een symptomatisch en een geruptureerd aneurysma kan vaak pas worden gemaakt op basis van aanvullend onderzoek zoals CTA. Bij een patiënt met een pijnlijk aneurysma of een patiënt met heftige pijn in de rug en of de buik die in shock is dient zo snel mogelijk de diagnose geruptureerd aneurysma te worden gesteld dan wel worden uitgesloten. Om de kans op toename van het bloedverlies te beperken wordt de patiënt gestabiliseerd volgens het “hypotensive resuscitation principle”. Dat betekent dat de bloeddruk bewust laag gehouden wordt en overmatig vullen van de patiënt wordt vermeden. Streef naar een systolische bloeddruk van ongeveer 80 mmHg. Roberts K, Revell M, Youssef H, Bradbury AW, Adam DJ. Hypotensive resuscitation in patients with ruptured abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31: 339–344. Er moet met spoed een CTA worden gemaakt met als aanvraag: “Geruptureerd aneurysma? CTA volgens AJAX protocol.” Met dit protocol wordt snel een goede afbeelding van de gehele aorta gemaakt (ook thoracaal). Als dan blijkt dat er wel een aneurysma aanwezig is dat echter niet is geruptureerd dan is er sprake van een symptomatisch aneurysma en wordt met spoed (<12 uur) de procedure als beschreven onder asymptomatisch aneurysma gevolgd. Bij een geruptureerd aneurysma wordt de patiënt zo snel mogelijk geopereerd (direct naar ok). De standaardoperatie bij een aneurysmaruptuur is een open procedure. In het kader van de AJAX trial kan de patiënt ook gerandomiseerd worden voor een endovasculaire procedure. Inclusie criteria AJAX trial - Aangetoonde aneurysmaruptuur bij ct-angiografie - De patiënt moet geschikt zijn voor zowel de open als de endovasculaire behandeling - Anatomische criteria endoprothese: − infrarenale aortadiameter 20-32 mm − infrarenale aortahalslengte 10-15 mm − diameter ipsilateraal iliaca segment 8-18 mm − diameter contralateraal iliaca communis segment 10-20 mm − aan één zijde een iliacaal systeem dat voor een endoprothese toegankelijk is Zodra duidelijk is of het een endovasculaire of open procedure gaat worden of indien de diagnose geruptureerd aneurysma verworpen is moet de planner van de OK gebeld worden. Bij een geruptureerd aneurysma bloed bestellen: 4 E ongekruist bloed naar de OK, daarnaast 8E erythrocyten+ 5E thrombocyten en 3E quarantaine plasma. Aneurysmachirurgie De twee basistechnieken open chirurgie en endovasculaire chirurgie worden besproken. Indien een endovasculaire procedure wordt verricht moet de patiënt op de Carbon tafel worden gepositioneerd en moet de vaat-C-boog op de Ok beschikbaar zijn. In noodgevallen kan de endovasculaire procedure ook op de angiokamer gedaan worden. Open aneurysmachirurgie - Cell saver gebruiken - 2 gram mandol iv bij de inleiding - Patiënt in rugligging, mediane laparotomie - Vrijleggen van de infrarenale aorta o Bij een ruptuur: Openen van retroperitoneum en met de vingers de aorta lokaliseren en links en rechts vrijmaken zodat met spoed de grote aortaklem geplaatst kan worden (pas op de vena cava en de vena renalis). Bij een hoog doorlopend aneurysma eventueel bij diafragma afklemmen door omentum minus te openen en de aorta tussen de crura van het diafragma zo vrij te leggen dat een klem te plaatsen is (vaak moet dit zonder duidelijk zicht op het operatiegebied gebeuren). o Bij een electieve ingreep: door openen van retroperitoneum links van het duodenum en het mobiliseren van duodenum naar rechts. Vrijleggen van de aorta tot aan, of bij een hoge klemplaats achter en boven de vena renalis. - Eventueel vena mesenterica inferior doornemen. - Pas bij het mobiliseren van de vena renalis op de suprarenale vene links en de vena testicularis/ovarica links met daar achter vaak een lumbaal vene. - Iliacale klemplaats vrijleggen o Bij een ruptuur van de aorta kan meestal worden volstaan met het implanteren van een buisprothese. Het is in dat geval veiliger om de beide a. iliaca communis te verzorgen met 12Fr Foley blaaskatheters die kunnen worden opgevoerd in de aic als het aneurysma geopend is. Pas op voor iliacale beschadigingen door opblazen van de ballon. o Bij een electieve buisprothese kan meestal ook worden volstaan met de bovengenoemde procedure met blaaskatheters. Anders moeten de iliaca communis of iliaca bifurcaties worden vrijgelegd. Pas dan op de achter de arteriën gelegen iliacale venen - Hepariniseren (niet bij een ruptuur) 1 mg/kg lichaamsgewicht - Afklemmen infrarenaal (en eventueel iliacaal) - Openen van het aneurysma en eventueel plaatsen van de blaaskatheters iliacaal. - Thrombusmassa uit het aneurysma verwijderen (scherpe lepel) en terugbloedende lumbaalarteriën doorsteken en ligeren (Proleen of vicryl). - Prothese uitkiezen (buis of bifurcatie en maatje kleiner dan je aanvankelijk denkt) Het AMC gebruikt polyester prothesen met gelatine coating (Gelsoft-plus). - Proximaal inhechten van de prothese end-to-end volgens inlay techniek met Proleen 3x0 met MH naald (of kleinere naald bij smalle aorta). De anastomose eventueel versterken door meehechten van een stripje teflon-vilt (5-7-mm breed) - Testen proximale anastomose en eventueel extra steekjes plaatsen - Distale anastomosen volgens zelfde principe (end-to-end) - Flushen voordat distale anastomosen voltooid zijn (uitspoelen van debris en testen terugbloeden vanuit distaal) - Sluiten van de aneurysmamantel over de prothese (revend) en indien noodzakelijk bij het niet geheel kunnen bedekken van de prothese een omentumplastiek. - Eventueel heparine antagoneren. zie voor een technische beschrijving ook Hoofdstuk 31: Abdominal aneurysm –open repair. in: Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery. JW Hallet, JL Mills, JJ Earnshaw, A Reekers Eds. Mosby Edinburgh 2004. Aorta-endoprothese - Het AMC heeft een groot aantal endoprothesen op voorraad, er is een speciale set endoprothesen voor het geruptureerde aneurysma (Talent unilateraal en Zenith unilateraal). Voor electieve patiënten wordt altijd een endoprothese besteld, controleer of die prothese aanwezig is. Voor acute patiënten (bijvb symptomatisch aneurysma) kan een prothese worden samengesteld uit de componenten die op voorraad zijn. - Patiënt gepositioneerd op de röntgendoorlaatbare Carbon tafel - Anesthesietechniek varieert van lokaal anesthesie, spinaal, epiduraal tot algehele anesthesie De voorkeur gaat bij electieve patiënten uit naar een regionale techniek. Bij geruptureerd aneurysma bij voorkeur starten met lokaal anesthesie. - Tijdens de inleiding 2 gram mandol iv. - Vrijleggen van de afc in beide liezen (eventueel nadat locaal anesthesie is gegeven). De afc omteugelen en aan iedere zijde tabakszaknaadjes leggen met Proleen 5.0 met daarop een doorzichtig slangetje (snugger) (dubbel uitvoeren) - Patiënt hepariniseren 1 mg/kg - Punctie van de afc aan een zijde met punctienaald waardoorheen een korte slappe voerdraad wordt opgevoerd en waar overheen een 8Fr sheath wordt geplaatst. Controleer of de sheath goed zit door bloed te aspireren. - Opvoeren van een double ended (slappe) voerdraad tot in de thoracale aorta met daar over heen een marker pigtail katheter. - Wisselen van de slappe voerdraad voor een zeer stijve Back-up Meier voerdraad. - Zelfde procedure aan de andere kant waarbij de marker pigtail katheter in de aorta blijft liggen. - Over de back-up meier voerdraad de eerder gekozen endoprothese body inbrengen (geen incisie in de arterie nodig, de tip dilateert het vat vanzelf) - Als de prothese ongeveer op de juiste plaats ligt wordt met de C-boog een subtractie angiogram gemaakt waarop de positie van de nierarteriën wordt aangetekend. - De prothese wordt gedeeltelijk ontplooid, er wordt een tweede angio (met vergroting) gemaakt en de prothese wordt definitief ontplooid. - Via de contralaterale sheath wordt nu getracht het contralaterale prothese pootje in de body aan te haken. - Plaatsen van de iliacale extensies links en rechts - Na dilateren met een Reliant ballon (vullen met 1/3 verdund contrastmiddel) en opblazen tot de ballon “langer wordt” ter plaatse van de proximale stents, de connecties en de distale verankeringsplaatsen. - Maken van een controle angiogram met contrastinjectie net boven de prothese terwijl met 50 cc spuiten aan de sheaths in beide liezen gezogen wordt (om de iliacale outflow in beeld te brengen) - Verwijderen sheaths en sluiten van de tabakszaknaadjes li en re. - Eventueel heparine antagoneren. zie voor een technische beschrijving ook Hoofdstuk 30: Abdominal aneurysm – EVAR. in: Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery. JW Hallet, JL Mills, JJ Earnshaw, JA Reekers Eds. Mosby Edinburgh 2004. Bij een endoprothese voor een geruptureerd aneurysma zal meestal gekozen worden voor een aorto-unilateraal systeem. De endoprothese loopt dan van de aorta naar een van de iliacale vaten. In de contralaterale iliaca wordt een stop (occluder) geplaatst en de operatie wordt afgemaakt met het aanleggen van een femoro-femorale cross-over bypass waarvoor een Enduring prothese (geringde teflon prothese van Gore) met een diameter van 8 mm gebruikt wordt. Postoperatief beleid - Bij alle patiënten met een centrale vaatreconstructie worden een thrombocyten-aggregatieremmer (Ascal) en een statine postoperatief hervat (tenzij er contra-indicaties bestaan). - Eerste policontrole na ongeveer 6 weken De patiënten die een conventionele aneurysma operatie hebben ondergaan worden gedurende een beperkte tijd poliklinisch vervolgd. Na drie maanden tot een jaar kan een controle echografie worden gemaakt waarna de patiënt uit de poliklinische controles ontslagen kan worden. Patiënten die endovasculair behandeld zijn worden volgens een apart protocol vervolgd. Follow-up protocol aorta endoprothesen - De dag na de operatie worden X-BOZ in 4 richtingen gemaakt om de positie van de endoprothese tov de LWK vast te leggen. - De dag na de operatie wordt een controle CTA gemaakt. Op de aanvraag vermelden: “CTA postoperatief aorta endoprothese abdominaal”. Op deze CTA wordt wel of niet een endoleak gezien. - Wel een endoleak op de eerste CTA gezien o Type I endoleak (tpv proximale of distale verankering) is gevaarlijk en zal waarschijnlijk de aanleiding zijn om een interventie te plannen o Type II endoleak: patiënt komt in een intensief follow-up protocol terecht 􀂃 Na 6 weken: polikliniek zonder onderzoek 􀂃 Na 3 maanden: CTA met i.v. contrast volgens protocol: • CTA postoperatief aorta endoprothese abdominaal 􀂃 Na 6 maanden: X-BOZ in 4 richtingen en CTA met i.v. contrast volgens protocol: • CTA postoperatief aorta endoprothese abdominaal 􀂃 Na 12 maanden: X-BOZ in 4 richtingen en CTA met i.v. contrast volgens protocol: • CTA postoperatief aorta endoprothese abdominaal - Geen endoleak op de eerste CTA gezien o Er wordt een minimale follow-up verricht 􀂃 Na 6 weken: polikliniek zonder onderzoek 􀂃 Na 6 maanden: X-BOZ in 4 richtingen en CTA volgens protocol: • CT endoprothese zonder contrast abdominaal 􀂃 Dit wordt herhaald na 12 maanden en vervolgens jaarlijks o Bij de minimale follow-up worden de volgende metingen verricht en vastgelegd in de status 􀂃 Maximale aneurysmadiameter in mm 􀂃 Maximaal aneurysma oppervlak in mm2 o Bij aangetoonde groei tijdens de follow-up (>10% toename) moet alsnog een CTA met contrast gemaakt worden. Top of the Document ");
array_files[70]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Aangeboren%20vaatafwijkingen.htm","2007-07-06","67K","Aangeboren vaat afwijkingen (ava)","",""," Aangeboren vaat afwijkingen (ava) 1929 Bob Heijnen 3 5 2006-11-19T23:50:00Z 2006-11-20T23:45:00Z 2 1054 5799 Onze Lieve Vrouwe Gasthuis 48 13 6840 12.00 661905659 De hoofdstukken voor het werkboek R.Balm@amc.uva.nl R. Balm w:WordDocument w:TrackMovesfalse w:TrackFormatting/ w:HyphenationZone21 w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:DoNotPromoteQF/ w:LidThemeOtherNL w:LidThemeAsianX-NONE w:LidThemeComplexScriptX-NONE w:Compatibility w:BreakWrappedTables/ w:SnapToGridInCell/ w:WrapTextWithPunct/ w:UseAsianBreakRules/ w:DontGrowAutofit/ w:SplitPgBreakAndParaMark/ w:DontVertAlignCellWithSp/ w:DontBreakConstrainedForcedTables/ w:DontVertAlignInTxbx/ w:Word11KerningPairs/ w:CachedColBalance/  w:BrowserLevelMicrosoftInternetExplorer4 m:mathPr m:mathFont m:val=Cambria Math/ m:brkBin m:val=before/ m:brkBinSub m:val=--/ m:smallFrac m:val=off/ m:dispDef/ m:lMargin m:val=0/ m:rMargin m:val=0/ m:defJc m:val=centerGroup/ m:wrapIndent m:val=1440/ m:intLim m:val=subSup/ m:naryLim m:val=undOvr/  w:LatentStyles DefLockedState=false DefUnhideWhenUsed=false DefSemiHidden=false DefQFormat=false LatentStyleCount=267 w:LsdException Locked=false QFormat=true Name=Normal/ w:LsdException Locked=false QFormat=true Name=heading 1/ w:LsdException Locked=false QFormat=true Name=heading 2/ w:LsdException Locked=false QFormat=true Name=heading 3/ w:LsdException Locked=false SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true QFormat=true Name=heading 4/ w:LsdException Locked=false SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true QFormat=true Name=heading 5/ w:LsdException Locked=false SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true QFormat=true Name=heading 6/ w:LsdException Locked=false SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true QFormat=true Name=heading 7/ w:LsdException Locked=false SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true QFormat=true Name=heading 8/ w:LsdException Locked=false SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true QFormat=true Name=heading 9/ w:LsdException Locked=false SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true QFormat=true Name=caption/ w:LsdException Locked=false QFormat=true Name=Title/ w:LsdException Locked=false Priority=1 Name=Default Paragraph Font/ w:LsdException Locked=false QFormat=true Name=Subtitle/ w:LsdException Locked=false QFormat=true Name=Strong/ w:LsdException Locked=false QFormat=true Name=Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=99 Name=No List/ w:LsdException Locked=false Priority=99 SemiHidden=true Name=Placeholder Text/ w:LsdException Locked=false Priority=1 QFormat=true Name=No Spacing/ w:LsdException Locked=false Priority=60 Name=Light Shading/ w:LsdException Locked=false Priority=61 Name=Light List/ w:LsdException Locked=false Priority=62 Name=Light Grid/ w:LsdException Locked=false Priority=63 Name=Medium Shading 1/ w:LsdException Locked=false Priority=64 Name=Medium Shading 2/ w:LsdException Locked=false Priority=65 Name=Medium List 1/ w:LsdException Locked=false Priority=66 Name=Medium List 2/ w:LsdException Locked=false Priority=67 Name=Medium Grid 1/ w:LsdException Locked=false Priority=68 Name=Medium Grid 2/ w:LsdException Locked=false Priority=69 Name=Medium Grid 3/ w:LsdException Locked=false Priority=70 Name=Dark List/ w:LsdException Locked=false Priority=71 Name=Colorful Shading/ w:LsdException Locked=false Priority=72 Name=Colorful List/ w:LsdException Locked=false Priority=73 Name=Colorful Grid/ w:LsdException Locked=false Priority=60 Name=Light Shading Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=61 Name=Light List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=62 Name=Light Grid Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=63 Name=Medium Shading 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=64 Name=Medium Shading 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=65 Name=Medium List 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=99 SemiHidden=true Name=Revision/ w:LsdException Locked=false Priority=34 QFormat=true Name=List Paragraph/ w:LsdException Locked=false Priority=29 QFormat=true Name=Quote/ w:LsdException Locked=false Priority=30 QFormat=true Name=Intense Quote/ w:LsdException Locked=false Priority=66 Name=Medium List 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=67 Name=Medium Grid 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=68 Name=Medium Grid 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=69 Name=Medium Grid 3 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=70 Name=Dark List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=71 Name=Colorful Shading Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=72 Name=Colorful List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=73 Name=Colorful Grid Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=60 Name=Light Shading Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=61 Name=Light List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=62 Name=Light Grid Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=63 Name=Medium Shading 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=64 Name=Medium Shading 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=65 Name=Medium List 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=66 Name=Medium List 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=67 Name=Medium Grid 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=68 Name=Medium Grid 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=69 Name=Medium Grid 3 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=70 Name=Dark List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=71 Name=Colorful Shading Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=72 Name=Colorful List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=73 Name=Colorful Grid Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=60 Name=Light Shading Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=61 Name=Light List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=62 Name=Light Grid Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=63 Name=Medium Shading 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=64 Name=Medium Shading 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=65 Name=Medium List 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=66 Name=Medium List 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=67 Name=Medium Grid 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=68 Name=Medium Grid 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=69 Name=Medium Grid 3 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=70 Name=Dark List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=71 Name=Colorful Shading Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=72 Name=Colorful List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=73 Name=Colorful Grid Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=60 Name=Light Shading Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=61 Name=Light List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=62 Name=Light Grid Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=63 Name=Medium Shading 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=64 Name=Medium Shading 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=65 Name=Medium List 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=66 Name=Medium List 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=67 Name=Medium Grid 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=68 Name=Medium Grid 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=69 Name=Medium Grid 3 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=70 Name=Dark List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=71 Name=Colorful Shading Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=72 Name=Colorful List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=73 Name=Colorful Grid Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=60 Name=Light Shading Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=61 Name=Light List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=62 Name=Light Grid Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=63 Name=Medium Shading 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=64 Name=Medium Shading 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=65 Name=Medium List 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=66 Name=Medium List 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=67 Name=Medium Grid 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=68 Name=Medium Grid 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=69 Name=Medium Grid 3 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=70 Name=Dark List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=71 Name=Colorful Shading Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=72 Name=Colorful List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=73 Name=Colorful Grid Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=60 Name=Light Shading Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=61 Name=Light List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=62 Name=Light Grid Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=63 Name=Medium Shading 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=64 Name=Medium Shading 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=65 Name=Medium List 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=66 Name=Medium List 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=67 Name=Medium Grid 1 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=68 Name=Medium Grid 2 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=69 Name=Medium Grid 3 Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=70 Name=Dark List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=71 Name=Colorful Shading Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=72 Name=Colorful List Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=73 Name=Colorful Grid Accent 6/ w:LsdException Locked=false Priority=19 QFormat=true Name=Subtle Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=21 QFormat=true Name=Intense Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=31 QFormat=true Name=Subtle Reference/ w:LsdException Locked=false Priority=32 QFormat=true Name=Intense Reference/ w:LsdException Locked=false Priority=33 QFormat=true Name=Book Title/ w:LsdException Locked=false Priority=37 SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true Name=Bibliography/ w:LsdException Locked=false Priority=39 SemiHidden=true UnhideWhenUsed=true QFormat=true Name=TOC Heading/  Aangeboren vaatafwijkingen (AVA) In het AMC wordt één keer per maand op de polikliniek chirurgie een multidisciplinair spreekuur gehouden waar patiënten worden gezien met aangeboren vaatafwijkingen. Op dit spreekuur zijn een vaatchirurg, plastisch chirurg, radioloog en dermatoloog aanwezig. Meestal gaat het hier om tertiaire verwijzingen. Tot de aangeboren vaatafwijkingen (AVAs) worden die afwijkingen gerekend die gekenmerkt worden door: · de aanwezigheid van abnormale vaten · een scala aan signs and symptoms, die beschouwd worden als een gevolg van de vasculaire disfunctie · een onbekende aetiologie · nu eens direct bij de geboorte aan het licht komen, dan weer op middelbare leeftijd, zij het dat het merendeel zich tijdens de eerste twee decennia manifesteert · door een onvoorspelbaar beloop. De afwijking kan bestaan uit een klein vlekje dat soms kan uitgroeien tot een ontsierende en soms invaliderende laesie. Alle afwijkingen hebben gemeen dat er afwijkende vaatstructuren aangetoond worden d.m.v. fysische diagnostiek of aanvullende beeldvorming, soms vergezeld van persisterende embryonale vaatstructuren. De andere afwijkingen, die de vaatmisvorming begeleiden en die tot nu toe als secundair aan de vasculaire disfunctie beschouwd werden zijn: · vermeerderde groei van bot en weke delen · atrofie van musculatuur · botmisvorming door de aanwezigheid van intra-ossale vaatstructuren · pseudo-hypertrofie door intramusculaire en subcutane caverneuze vaatafwijkingen. Lange tijd zijn allerlei eigen namen gegeven aan AVA. De classificatie is nu echter meer uniform en eenvoudiger. Het is belangrijk onderscheid te maken tussen hemangiomen en de andere congenitale vaatafwijkingen. Hemangiomen zijn capillaire malformaties die vrijwel altijd direct bij de geboorte aanwezig zijn en meestal spontaan verdwijnen voor het tiende levensjaar. Dit in tegenstelling tot de andere vaatafwijkingen, die soms ook wel bij de geboorte aanwezig zijn, maar zich vaak later manifesteren en vooral uit andere vaatstructuren dan capillairen bestaan.  Classificatie van hemangiomen en en congenitale vasculaire malforaties. (ref. NTVG 2002) ");
array_files[71]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/new_page_1.htm","2007-07-06","3K","New Page 1","",""," New Page 1 Webdesign B.H.M. Heijnen Gastro-intestinale Chirurgie ");
array_files[72]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/webdesign_b.htm","2007-07-06","4K","Webdesign B","",""," Webdesign B Webdesign B.H.M. Heijnen VAATCHIRURGIE Home ");
array_files[73]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/new_page_2.htm","2007-07-06","0K","GI Chirurgie","",""," GI Chirurgie Gebruik de buttons links voor navigeren op systeem en de buttons in deze balk voor subnavigatie ");
array_files[74]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/new_page_3.htm","2007-07-06","11K","New Page 3","",""," New Page 3 Disclaimer Home ");
array_files[75]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/new_page_19.htm","2007-07-06","9K","New Page 19","",""," New Page 19 ");
array_files[76]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/vaatchirurgie.htm","2007-07-06","0K","Vaatchirurgie, professionele medische informatie","",""," Vaatchirurgie, professionele medische informatie frameset framespacing=0 border=0 frameborder=0 rows=68,9%,* frame name=vaattop scrolling=no noresize target=middle src=webdesign_b.htm frame name=vaatmiddle target=vaatbottom src=new_page_19.htm scrolling=no noresize frame name=vaatbottom src=new_page_20.htm scrolling=auto target=_self noframes  This page uses frames, but your browser doesnt support them.    ");
array_files[77]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Tracheotomie.htm","2007-07-06","27K","tracheotomie","",""," tracheotomie  HOME HALSCHIRURGIE Palpabele lymfeklier Tracheotomie Schildklier Laterale halscyste Mediane halscyste Parotis TRACHEOTOMIE Operatie-indicatie <     Langdurige kunstmatige beademing ( >4 weken). <     Ten behoeve van het bronchustoilet. <     Bij uitgebreide hoofd-halschirurgie. Principe Bij volwassenen in de regel operatief een hoge tracheotomie (incisie van de 2e of 3e kraakbeenring). Ook is het mogelijk via de Seldinger techniek een percutane minitracheotomie aan te leggen. Operatietechniek <     Narcose of locale-anesthesie en intubatie, met hoofd achterover gebogen over een nekrol. < Horizontale incisie door huid en platysma in jugulo, 2 vingers boven het manubrium sterni. Bij korte nek en bij spoedgevallen: verticale incisie in jugulo. <     Ringkraakbeen presenteren. Indien de bovenste trachearingen niet à vue komen, wordt de isthmus van de schildklier doorgenomen. <     Omgekeerde u-vormige incisie over 2de   of 3de  kraakbeenring. Evt. een hechting in de 2de   of 3de   kraakbeen- ring als teugel (cave: cuff) <     Na inbrengen van de tracheacanule (vooraf altijd cuff en maat controleren), onmiddellijk opblazen van de cuff tot er juist geen luchtlekkage meer is, fixeren d.m.v. een veterband, zo strak dat er gemakkelijk een vinger onder gelegd kan worden. De wond met een enkele situatiehechting aan weerszijden adapteren. N.B.:          Kies een zo precies mogelijk in het stoma passende low-pressure canule; bij  volwassenen vrijwel altijd Shiley nr. 10. Bij  een  acute tracheotomie  wegens  dreigende  verstikking  waarbij  intubatie  niet  mogelijk  is  kiest men voor de veel eenvoudigere en snellere crico-thyreotomie (niet bij kinderen!). Deze hoeft niet in het verloop van dagen omgezet te worden in een conventionele tracheotomie. Nabehandeling <     Frequent uitzuigen. Voorkómen van obstructie t.g.v. secreet. <     Zoveel mogelijk handhaven van de asepsis. <     Canule wekelijks verwisselen. <     Bij het opheffen van de tracheostomie alleen de canule verwijderen. De tomie sluit vanzelf. Referenties: ·      Griffiths J, Barber VS, Morgan L, Young JD. Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. BMJ. 2005 May 28;330:1243. ·      Freeman BD, Isabella K, Lin N, Buchman TG. A meta-analysis of prospective trials comparing percutaneous and surgical tracheostomy in critically ill patients. Chest. 2000 Nov;118:1412-8. ");
array_files[78]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/search.html","2007-07-06","2K","http://www.info-med.nl/search.html","",""," All words Any words Exact phrase ");
array_files[79]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/GI%20Chirurgie.htm","2007-07-06","1K","GI chirurgie, professionele medische informatie","",""," GI chirurgie, professionele medische informatie frameset rows=65,* framespacing=0 border=0 frameborder=0 frameset cols=*,12 frame name=banner scrolling=no noresize target=contents src=new_page_1.htm frame name=banner1 src=search_site.htm scrolling=no target=main1  frameset cols=150,* frame name=contents target=main src=new_page_3.htm frameset rows=*,93 frame name=main scrolling=no src=new_page_2.htm target=main1 frame name=main1 src=new_page_5.htm scrolling=auto target=_self   noframes  Professionele medische informatie over gastro intestinale en HPB chirurgie met chirurgische richtlijnen van het amc over oesofagus, maag, lever, darm, rectum, anus, appendix, pancreas menu menu menu menu menu     ");
array_files[80]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/Schildklier.htm","2007-07-06","61K","schildklier","",""," schildklier  HOME HALSCHIRURGIE Palpabele lymfeklier Tracheotomie Schildklier Laterale halscyste Mediane halscyste Parotis SCHILDKLIER Indeling schildkliercarcinomen           papillair carcinoom      50-60%            halskliermetastasen    40-90% folliculair carcinoom    20-30%                        ,,                      30-40% medullair carcinoom   5-15%                          ,,                    50-60%             anaplastisch                10-20%                                    Principe <    Totale hemithyreoidectomie + isthmus resectie aan de aangedane zijde na identificatie van de n. recurrens en de glandulae parathyreoideae en meenemen van vergrote juxtaglandulaire klieren. Aan de uitslag van het vriescoupe-onderzoek worden vooralsnog geen consequenties verbonden. <     Indien bij paraffine-coupe bewezen folliculair of papillair carcinoom: in 2de tempo totale hemithyreoidectomie contralateraal. <     Alleen bij papillair carcinoom + palpabele halslymfomen: totale strumectomie + node picking. <     Bij dubbelzijdige thyreoidectomie wegens een benigne aandoening bij voorkeur unilaterale totale hemistrumectomie + isthmus resectie en contralateraal subtotale thyreoidectomie, zodat  bij  re-operatie wegens recidief slechts één kant geëxploreerd hoeft te worden. N.B.:          Bij een totale thyreoidectomie dienen de glandulae parathreoideae liefst allemaal geïdentificeerd te worden en ook allemaal te worden gespaard. Indien de vascularisatie niet voldoende wordt geacht dient  een  kliertje  te  worden  opgesneden  in  kleine  fragmentjes  van  2  x  2  mm  en  te  worden geïmplanteerd in de m. brachioradialis van de (niet-dominante) onderarm. Pre-operatief <     bij solitaire nodus: cytologische punctie volgens stroomdiagram <     KNO controle stembanden <     naast routine bloed: Ca, fosfaat <     bij verdenking carcinoom: calcitonine spiegel in serum <     geen jodium gebruiken voor huiddesinfectie (ook niet voor venapuncties!) bij verdenking op carcinoom <     patiënt dient euthyreoot te zijn <     Bij hyperthyreoïdie voorbehandelen met Natriumhypodaat gedurende 5 dagen (in overleg met endocrinoloog). Locaal recidief Deze worden in de hals in principe chirurgisch verwijderd, ook bij metastasen op afstand, omdat na verwijdering van de tumor in de hals radio-actieve bestraling met jodium-131 tot de mogelijkheden behoort. Operatietechnieken A.   SUBTOTALE THYREOIDECTOMIE Indicatie: <         Toxisch struma. <         Multinodulair struma met mechanische bezwaren. Techniek: <         Incisie: zgn. kraagsnede volgens Kocher, 2 cm boven het manubrium sterni. Doornemen platysma. <         Dan naar craniaal tot aan het thyreoid, naar caudaal tot in het jugulum de lap bestaande uit huid, subcutis en platysma vrijprepareren en fixeren huidlappen. <         In de mediaanlijn de fascie openen. Korte halsspieren van de schildklier losmaken en dwars klieven m.b.v. diathermie (niet altijdnoodzakelijk bij een klein struma). <         Vrijprepareren van de schildklierkwab. De bovenpoolsvaten worden vrijgelegd en gekliefd (Cave: niet te hoog afklemmen i.v.m. beschadiging van de n. laryngeus superior). Aan de mediale zijde van de bovenkwab duikt de n. recurrens onder het cartilago cricoïdea. <         De vena thyreoidea media wordt geligeerd en doorgesneden. <         In dit stadium dienen de n. recurrens en de glandulae parathyreoideae te worden gelocaliseerd. De n. recurrens wordt herkend achter de a. thyreoidea inferior aan zijn witte structuur, met een klein bloedvaatje er overheen lopend. <         Onderbinden veneuze onderpoolsvaten. Vrijmaken van de schildklier aan de voorzijde van de trachea. Doorsnijden van de isthmus. <         Dan plaatsen van Kocherse klemmen (markeringsklemmen) op de kwab ter bepaling van de hoogte van het doorsnijdingsvlak (er moet een schildklierrest ter grootte van ongeveer een duimtop achterblijven) en reseceren. <         Hemostase. Cave: diathermie in de omgeving van de n. recurrens. <         De resterende kwab wordt met doorlopend vicryl 3 x 0 op de pre-tracheale fascie gehecht. Dit ter bevordering van de hemostase. <         Contralateraal totale hemithyreoidectomie volgens dezelfde principes.          <         Aan beide zijden dient bij sluiten een Redonse drain te worden achtergelaten. Reconstructie van de korte halsspieren en sluiten van de fascie in de mediaanlijn met doorlopend vicryl 3 x 0. <         Platysma sluiten met geknoopte vicryl 3 x 0. Huid sluiten intracutaan of met steristrips. B.   TOTALE HEMITHYREOIDECTOMIE Techniek: <         Dezelfde procedure als bij de subtotale thyreoidectomie tot aan de opsporing van de n. recurrens. Deze moet nu geheel in zijn verloop vervolgd worden, zodat deze vrij komt te liggen van de schildklier. <         De  a. thyreoidea inferior wordt onderbonden. Het moeilijkste punt om de n. recurrens van de schildklier te scheiden is op de inmondingsplaats van de n. recurrens in de trachea. Ook is van belang om de glandulae parathyreoideae te herkennen en te sparen. <         Bij totale hemithyreoidectomie wordt de isthmus van de schildklier meegenomen. C.   TOTALE DUBBELZIJDIGE THYREOIDECTOMIE Techniek: Als hierboven, dubbelzijdig. N.B.:   Bij deze ingreep is het herkennen en sparen van de bijschildklieren absolute noodzaak. Post-operatief <     Ca++   controle  tot  normaalwaarden  zijn  ontstaan.  Ca-suppletie  (10  ml  Ca-gluconaat  20%  i.v.)  bij  Ca++- waarden lager dan 1,80 mmol/l of bij klachten (tetanie, paresthesieën). Let op het serum-albumine! <     KNO controle stembanden. <     Bij een gedifferentieerd schildkliercarcinoom wordt de eerste 4 weken postoperatief geen thyrax gegeven om een hypothyreoïdie te laten ontstaan. Als de TSH-spiegel > 20 mU/l is, wordt vervolgens na circa 4 weken een total body Jodium131 -scan aangevraagd (tracer onderzoek): -          Indien  de  halsopname  meer dan 0,5% is dient een therapeutische ablatiedosis van radio-actief Jodium te worden toegediend (de zgn. radio-actieve slok). -          Indien de lichaamsscan metastasen toont dient eveneens radio-actief Jodium als therapie gegeven te worden. -          Uitwendige  radiotherapie  wordt  alleen  overwogen  indien  duidelijk  tumorweefsel  in  de  hals achtergebleven is dat geen Jodium131  opneemt. Referenties: ·      Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Sherman SI, Tuttle RM; The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2006 Feb;16(2):109-42. ·     www.oncoline.nl : Richtlijn schildkliercarcinoom 2002. Stroomdiagram evaluatie solitaire schildkliernodus ");
array_files[81]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/parotis.htm","2007-07-06","33K","Untitled 0","",""," Untitled 0  HOME HALSCHIRURGIE Palpabele lymfeklier Tracheotomie Schildklier Laterale halscyste Mediane halscyste Parotis PAROTIS Indicatie parotidectomie Elke parotistumor waarvoor excisiebiopsie is aangewezen. Principe Parotischirurgie is in feite chirurgie van het extratemporale deel van de n. facialis. Aldus worden de zenuwtakken van de tumor weggeprepareerd en niet andersom. Na identificatie van de hoofdstam centrifugale dissectie van de plexus intraparotideus ter plekke en gedeeltelijke verwijdering van de klier. Operatietechniek <     Geen medicamenten toedienen waarmee neuromusculaire prikkeloverdracht gedurende langere tijd wordt geremd. Hoofd in extensie (kussentje onder de schouders en rolletje achter de nek) en afgewend naar de contralaterale zijde. Tafel in anti-Trendelenburg. <     Zo afdekken dat de homolaterale zijde van gelaat en hals zichtbaar en bereikbaar blijft. Droog gazen propje in de gehoorgang. <     Huidincisie, beginnend onmiddellijk pre-auriculair vlak boven de tragus en verlopend in een flauwe bocht iets onder en achter de oorlel in een meer horizontale uitloper in de huidlijnen van de hals caudaal van de rand van de mandibula. <     Mobiliseren van huid-subcutislappen. Blijf hierbij vlak op het kapsel van de parotis zodat de perifere zenuwtakken aan de ventrale zijde niet het gevaar lopen te worden doorgesneden. <     De dorsale zijde van de parotis wordt scherp van de voorrand van de m. sternocleidomastoïdeus en de kraakbenige  gehoorgang  losgemaakt.  Hierbij  worden  de  faciale  takken  van  de  n.  auricularis  magnus gekliefd en wordt de vena retromandibularis geligeerd en gekliefd. <     Door  het  craniale  deel  van  de  m.  sternocleidomastoïdeus  naar  dorsaal  weg  te  houden  komt  het subdigastrische  gebied  in  zicht.  Het  overliggende  fascieblad  wordt  geopend  (op  indicatie  lymfeklieren verwijderen voor vriescoupe-onderzoek). De n. accessorius, vena jugularis interna en de achterste buik van de m. digastricus zijn nu goed zichtbaar. <     De hoofdstam van de n. facialis ligt over een afstand van 1 cm 2-3 mm craniaal van de bovenrand van de spier en in hetzelfde sagittale vlak als de spier (altijd dieper dan verwacht). <     Op een diepte van 6-8 mm mediaal van het caudale einde van de sulcus ligt de 2-3 mm dikke hoofdstam van de n. facialis, die in dat gebied van dorsaal naar ventro-caudaal, verloopt.   1 - 1,5 cm verder naar ventraal vormt de hoofdstam de bifurcatie. <     Het tunnelen: met het mosquito-klemmetje pal op de zenuwtakken blijvend, wordt steeds eerst een tunneltje gemaakt en daarna geopend. <     Eerst craniaal de temporofaciale takken vrijleggen, daarna van craniaal naar caudaal werkend kan de bovenpool worden omgeklapt en de ductus parotideus wordt aan de ventrale zijde van de klier gekliefd (niet ligeren!). <     Vervolgens de cervicofaciale takken vrijleggen. Direct caudaal van de r. marginalis wordt opnieuw de vena retromandibularis gekliefd. <    a)        De onderpool is nu nog in volle dikte intact en door in dorsocaudale richting tractie op het preparaat uit te oefenen komt een deel van het pars profunda caudaal van de r. marginalis vrij te liggen. Door de klier langs deze zenuwtak te klieven, kan het gehele preparaat worden verwijderd (=subtotale - parotidectomie). b)        Wanneer de tumor in het pars profunda ligt, worden de zenuwtakken van de onderlaag afgeprepareerd  en voorzichtig opgeheven. Onder continue lichte  tractie aan  het  preparaat  wordt het diepe gedeelte uit de omgeving losgemaakt en samen met de onderpool en pars superficialis uitgenomen (=totale parotidectomie) <     Controle op het functioneren van de verschillende zenuwtakken m.b.v. elektrische zenuwstimulator. <     Hemostase. Spoelen van het operatieterrein met fysiologisch zout. <     Redon uitleiden via een aparte steekopening zodanig dat bij een reïnterventie voor een evt. locaal recidief dit gebied makkelijk samen met het litteken kan worden geëxcideerd. <     Intracutaan sluiten of alleen steristrips. ");
array_files[82]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/new_page_22.htm","2007-07-06","0K","New Page 22","",""," New Page 22 ");
array_files[83]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/palpabelelymfeklier.htm","2007-07-06","34K","palpabelelymfeklier","",""," palpabelelymfeklier  HOME HALSCHIRURGIE Palpabele lymfeklier Tracheotomie Schildklier Laterale halscyste Mediane halscyste Parotis palpabelelymfeklier PALPABELE LYMFKLIER HALS Algemeen Zwellingen in de hals zijn globaal gesproken het gevolg van: <     ontstekingsprocessen bij algemene infectieziekten of meer specifieke processen van bijv. de tandwortel <     branchiogene cysten (congenitaal) <     tumoren Een maligniteit dient zeker overwogen te worden indien de zwelling vast is en de patiënt ouder dan 40 jaar is. Een maligniteit kan zowel een primaire tumor zijn als een maligne afwijking in een lymfklier. In 1/3 der gevallen gaat het om een maligne lymfoom. Die kunnen niet alleen vast, maar ook week zijn en bij alle leeftijdsgroepen voorkomen. In de overige 2/3 der gevallen betreft het dan een lymfkliermetastase van een (nog) onbekend proces. Als het primaire proces in de hoofd-hals regio is gelokaliseerd betreft het altijd een plaveiselcel carcinoom, de metastasen daarvan bevinden zich in de hals zelf. Lymfkliermetastasen in de supraclaviculaire regio van de hals zijn meestal afkomstig van tumoren elders in het lichaam, zoals de long, mamma, maag, colon, ovarium of prostaat. Het gaat dan vaak om adenocarcinomen. In principe altijd cytologische punctie (echter niet bij verdenking op speekselkliertumoren). Hematologisch c.q. serologisch onderzoek alleen uitvoeren bij gerichte verdenking na afnemen van  anamnese  en  lichamelijk onderzoek (ook intra-oraal). Bij negatieve cytologie: herhalen of controle op de polikliniek na 4 weken (bij geen verdenking op maligniteit). Cytologie positief: handelen naar bevinden. <          maligne lymfoom:                               excisie voor subtyperingsstadiëring; behandeling afhan-kelijk van stadium <          schildkliercarcinoom:                          nadere diagnostiek en behandeling door chirurg / endocrinoloog <          plaveiselcelcarcinoom:                        idem door KNO-arts <          adenocarcinoom:                                 onderzoek  naar  primaire  tumor  in  mamma,  prostaat,  ovarium,  colon, maag, long <          kleincellig of anaplastisch ca.:            beperkt onderzoek naar primaire tumor; zo mogelijk palliatieve behandeling <          geclassificeerde tumoren:                   nadere diagnostiek en behandeling door specialist, afhankelijk van tumor <          ongedifferentieerd carcinoom:            herhalen cytologie en zo nodig excisie lymfoom. Excisie lymfklier hals <     altijd consult KNO-arts alvorens een lymfoom in bovenste b deel van de hals te excideren <     bij voorkeur algehele anesthesie <     incisie zodanig leggen dat later een lymfklierdissectie kan plaatsvinden met meenemen van het litteken <     zo mogelijk een gehele klier verwijderen <     preparaat vers naar P.A. sturen. Vriescoupe ter beoordeling representativiteit. Referenties: ·      Rapid access multidisciplinary lymph node diagnostic clinic: analysis of 550 patients.  AU Chau I; Kelleher MT; Cunningham D; Norman AR; Wotherspoon A; Trott P; Rhys-Evans P; Querci Della Rovere G; Brown G; Allen M; Waters JS; Haque S; Murray T; Bishop L. Br J Cancer 2003 Feb 10;88(3):354-61. ·      Fine  needle  aspiration  biopsy  in  the  diagnosis  of  lymphadenopathy  in  1,103  patients.  Role,  limitations  and  analysis  of diagnostic pitfalls. AU Steel BL; Schwartz MR; Ramzy I. Acta Cytol 1995 Jan-Feb;39(1):76-81. ");
array_files[84]=new Array(0,1,"http://www.info-med.nl/mctnm.htm","2007-07-06","111K","TNM CLASSIFICATIE VAN MAMMA TUMOREN (UICC 2002)","",""," TNM CLASSIFICATIE VAN MAMMA TUMOREN (UICC 2002) D. Th. Ubbink Document is gemaakt door Solid Converter PDF Professional. Bob Heijnen 14 18 2007-01-28T18:13:00Z 2007-01-28T18:26:00Z 2 1077 5924 49 13 6988 12.00 1024x768 w:WordDocument w:TrackMovesfalse w:TrackFormatting/ w:HyphenationZone21 w:PunctuationKerning/ w:DrawingGridHorizontalSpacing6 pt w:DrawingGridVerticalSpacing6 pt w:DisplayHorizontalDrawingGridEvery0 w:DisplayVerticalDrawingGridEvery3 w:UseMarginsForDrawingGridOrigin/ w:ValidateAgainstSchemas/ w:SaveIfXMLInvalidfalse w:IgnoreMixedContentfalse w:AlwaysShowPlaceholderTextfalse w:DoNotPromoteQF/ w:LidThemeOtherNL w:LidThemeAsianX-NONE w:LidThemeComplexScriptX-NONE w:DoNotShadeFormData/ w:Compatibility w:FootnoteLayoutLikeWW8/ w:ShapeLayoutLikeWW8/ w:AlignTablesRowByRow/ w:ForgetLastTabAlignment/ w:LayoutRawTableWidth/ w:LayoutTableRowsApart/ w:UseWord97LineBreakingRules/ w:SelectEntireFieldWithStartOrEnd/ w:UseWord2002TableStyleRules/ w:DontUseIndentAsNumberingTabStop/ w:FELineBreak11/ w:WW11IndentRules/ w:DontAutofitConstrainedTables/ w:AutofitLikeWW11/ w:HangulWidthLikeWW11/ w:UseNormalStyleForList/  m:mathPr m:mathFont m:val=Cambria Math/ m:brkBin m:val=before/ m:brkBinSub m:val=--/ m:smallFrac m:val=off/ m:dispDef/ m:lMargin m:val=0/ m:rMargin m:val=0/ m:defJc m:val=centerGroup/ m:wrapIndent m:val=1440/ m:intLim m:val=subSup/ m:naryLim m:val=undOvr/  w:LatentStyles DefLockedState=false DefUnhideWhenUsed=true DefSemiHidden=true DefQFormat=false DefPriority=99 LatentStyleCount=267 w:LsdException Locked=false Priority=0 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Normal/ w:LsdException Locked=false Priority=9 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=heading 1/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 2/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 3/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 4/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 5/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 6/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 7/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 8/ w:LsdException Locked=false Priority=9 QFormat=true Name=heading 9/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 1/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 2/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 3/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 4/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 5/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 6/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 7/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 8/ w:LsdException Locked=false Priority=39 Name=toc 9/ w:LsdException Locked=false Priority=35 QFormat=true Name=caption/ w:LsdException Locked=false Priority=10 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Title/ w:LsdException Locked=false Priority=0 Name=Default Paragraph Font/ w:LsdException Locked=false Priority=11 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Subtitle/ w:LsdException Locked=false Priority=22 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Strong/ w:LsdException Locked=false Priority=20 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Emphasis/ w:LsdException Locked=false Priority=0 Name=No List/ w:LsdException Locked=false Priority=59 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Table Grid/ w:LsdException Locked=false UnhideWhenUsed=false Name=Placeholder Text/ w:LsdException Locked=false Priority=1 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=No Spacing/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false UnhideWhenUsed=false Name=Revision/ w:LsdException Locked=false Priority=34 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=List Paragraph/ w:LsdException Locked=false Priority=29 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Quote/ w:LsdException Locked=false Priority=30 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false QFormat=true Name=Intense Quote/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 1/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 2/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 3/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Dark List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=71 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Shading Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=72 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful List Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=73 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Colorful Grid Accent 4/ w:LsdException Locked=false Priority=60 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Shading Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=61 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light List Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=62 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Light Grid Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=63 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=64 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Shading 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=65 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=66 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium List 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=67 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 1 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=68 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 2 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=69 SemiHidden=false UnhideWhenUsed=false Name=Medium Grid 3 Accent 5/ w:LsdException Locked=false Priority=70 SemiHidden=false UnhideWh